颈部疾病最新课件

甲状腺疾病 甲状腺解剖生理概要 n 位置 ：甲状软骨下方、气管的两旁 n 形态 ：蝴蝶状，两叶 一峡部 n 大小 ： 30g n 包膜 ：固有膜、外科膜 n 血液及淋巴循环 ：动脉：上动脉（颈外） 下动脉（锁骨下） 静脉：上、中（颈内）、下 （无名静脉） 淋巴回流入颈深淋巴结 甲状腺解剖生理概要 周围重要的组织、器官： 喉返神经 喉上神经 甲状旁腺 生理功能：下丘脑 -垂体 -甲状腺的反馈及负反 馈调节 一、单纯性甲状腺肿 (simple goiter) 病因 ： 甲状腺素原料（碘）缺乏 甲状腺素需要量增高 甲状腺素合成及分泌障碍 病理 ：缺碘或甲状腺素 TSH 弥漫性甲 状腺肿 结节性甲状腺肿 囊性变、钙化 、（甲亢、癌变） 临床表现 女性多见 甲状腺肿大 ：早期： 弥漫性、对称性肿大 ， 表面光滑，质地柔软 病情发展：一或两侧扪及 结节 ， 囊性变 囊内出血 时可 迅速增大 压迫症状 ：气管、食管、喉返神经、颈静脉 极少可 ：甲亢、癌变 预防 集体预防：补充加碘盐 10 20kg盐加碘化钾（钠） 1g 注射碘油 治疗原则 生理性甲状腺肿：补碘 20岁以下弥漫性甲状腺肿：甲状腺素 手术指征 ：压迫气管、食管、喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响工作者 结节性甲状腺肿继发甲亢 结节性甲状腺肿疑有癌变者 二、甲状腺机能亢进的外科治疗 原因： 原发性甲亢 ：最常见， 20-40岁，腺体对 称性弥漫性肿大，常伴有突眼 继 发性甲亢 ：常继发于结节性甲状腺肿，先有 结节性甲状腺肿多年后出现甲亢， 40岁以上， 两侧不对称，结节状，无突眼， 易发生心肌损 害 高功能腺瘤 ：少见，单发，结节周围的甲状腺 组织萎缩，无突眼 诊断 n 临床表现 ：甲状腺肿大、性情急噪、易激 动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿 、食欲亢进但消瘦、心悸、脉快（ 100次 /分 以上）、脉压增大、内分泌紊乱、无力、 易疲劳。其中 脉率增快及脉压增大 尤为重 要，常可作为判断病情程度和治疗效果的 重要标志 特殊检查方法 n 基础代谢率测定 ：安静、空腹 两种方法 基础代谢率 =（脉率 +脉压） -111 正常值为 10% +20% 30%为轻度甲亢 +30% 60%为中度甲亢 +60%以上为重度甲亢 特殊检查方法 n 甲状腺摄 131碘率测定 ： 正 常甲状腺 24小时摄 131碘为入体总量的 30% 40% 如在 2小 时内摄 131碘为入体总量的 25%，或 24小时摄 131碘超过入体总量的 50% 且高峰前移 n 血清 T3、 T4测定 ： T3可 高出正常 4倍， T3 更 敏感 外科治疗 对于中度以上的甲亢手术是常用而有效的治 疗方法 ，治愈率 90% 95%、死亡率低于 1% 缺点 ：有一定的并发症 4% 5% 的病人甲亢复发 甲状腺功能减退 手术 治疗指征 n 继发性甲亢或高功能腺瘤 n 中度以上的原发性甲亢 n 腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 n 抗甲状腺药物或 131碘治疗后复发者或长期坚 持用药有困难者 n 孕早、中期有以上指征者 手术禁忌证 n 青少年患者 n 症状较轻者 n 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手 术者 术前准备 n 一般准备：镇静，控制心率及心力衰竭 n 术前检查：颈部 X线检查 心脏检查 喉镜检查 基础代谢率测定 术前准备 n 药物准备 ： 术前降低基础代谢率 两种方法 n 1、先用抗甲状腺药物，甲亢症状控制后，应用 碘 1 2周 2 、开始即应用碘 2 3周甲亢症状控制后手术，少 病人用碘 2周后症状减轻不明显，在服用碘的同时 ，加用硫氧嘧啶类药物，直到症状基本控制，停 用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘 1 2周 n 注意 ：硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大、充血， 不利于手术 术前准备 n 碘的 作用及服用方法 ：碘剂可抑制蛋白水 解酶，抑制甲状腺素的释放；使腺体充血 减少，缩小、变硬 复方 碘化钾溶液，每日 3次，每次 3滴起，逐日每 次增加一滴，至每次 16滴，维持 n 注意 ：不准备手术者不服用碘 n 近年来有应用地塞米松或心得安准备者 手术和手术后注意事项 n 术前用药不能应用阿托品 n 保护喉上神经及喉返神经 n 保护甲状旁腺 n 腺体切除量为 80% 90% 拇指节 (3 4g) n 严格止血 n 术后生命指征的观察 n 碘剂的继续应用 术后主要并发症 n 呼吸困难和窒息 48小时内 最危急 切口内出血 候头水肿 气管 塌陷 常规备气管切开包 n 喉返神经损伤 n 喉上神经损伤 n 手足抽搐 术后 1 3天 2 3周好转 应用钙 剂 D 双氢速变固醇 甲状旁腺移植 术后主要并发症 n 甲状腺危象 与术前准备不足及应急有关 n 临床表现 :高热 ( 39C), 脉快 ( 120次 /分 ) 神经、循环、消化系统功能严重紊乱： 烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻 治疗 ：肾上腺素能阻滞剂 碘剂 3 5ml 或 10%碘化钠 5 10ml 氢化可的松 200 400mg 镇静 降温 吸氧 补充能量、控制心力衰竭 三、甲状腺腺瘤 n 病理 上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。 n 单发结节 。大部分病人无任何症状。 诊 断 ： 主要根据病史、体检、同位素扫描及 “B”型超声等检查 确定。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有 时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考： 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的 单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状 腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。 四、甲状腺癌 (thyroid cancer) 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的 0.2% 1% 。 2 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的 3.06%。 3 女性多于男性，一般为 2 4： 1， 发病年龄一般为 21 40岁，以 40岁左右中年人居多。 流行病学 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （ 1）放射线照射的致癌作用： （ 2）良性甲状腺病变癌变： 如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （ 3）内分泌紊乱： 甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （ 4）遗传因素： 甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 病因 一、病理类型 1. 乳头状腺癌 (Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。 2. 滤泡性腺癌 (Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。 3. 髓样癌 (Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称 C细胞）发生的癌 , 恶性度较高。 4. 未分化癌 （ Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。 病理 二、扩散与转移 甲状腺内扩散 ： 甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展 ： 突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 淋巴结转移 ： 常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移 ： 甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。 病理 1、 甲状腺肿大或结节： 为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状： 大的肿瘤常可压迫气管，使 气管移位 ，并有 不同程度的 呼吸障碍症状 。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生 呼吸困难或咯血 ；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑 。 3、 颈淋巴结肿大： 最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。 临床表现 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （ 1） 乳头状腺癌 最常见 ，约占甲状腺癌的 60% 70%， 女性 和 40岁以下患者较多。 恶性度低 ，病程 发展缓慢 ，从发现肿块至就诊时间， 5年以上者 占 31.8%，病程最长者可达 20年以上。肿瘤多为 单发 ，原发灶可 以很小。 颈淋巴结转移灶发生率高 、出现早、范围广、发展慢、 可有 囊性变 。甲状腺乳头状腺癌 预后好 。 临床表现 （ 2） 滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的 15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于 中年女性 。 恶性程度较高 ， 易发生远处 转移，以血行转移为主 ，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。 淋巴结转移一般较迟 发生，多为较晚期的表现。 临床表现 （ 3） 髓样癌 本病约占甲状腺癌的 5%-10%， 较少见 ，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程 10天至 20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于 滤泡旁细胞 （ C细胞），能产生 降钙素 （ CT）、 前 列腺素（ PG）、 5-羟色胺（ 5-HT）、 肠血管活性肽（ VIP） 等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等 类癌综合症 或其它 内分泌失调 的表现。 临床表现 （ 4） 未分化癌 是一种 高度恶性 的肿瘤，约占甲状腺癌的 8% 。 其发病平均年龄一般在 60岁以上。病情 进展迅速 为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时 可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块 ，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高 ，常发生血道转移。 临床表现 1、 临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （ 1） 男性与儿童患者 ，癌的可能性大。 （ 2） 短期内突然增大 。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （ 3） 产生压迫症状 ，如声嘶或呼吸困难。 （ 4） 肿瘤硬实，表面粗糙不平 。 （ 5） 肿瘤活动受限或固定 ，不随吞咽上下移动。 （ 6） 颈淋巴结肿大 。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。 诊断 诊断 2、 穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检 (Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶 或颈淋巴结常可得到确诊。由于 FNAB仅从细胞学角度作出诊 断， 对肿瘤的组织分型有一定的困难 。 颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。 诊断 3、 X线检查 颈部正侧位片 X线检查可显示甲状腺肿瘤内 钙化（砂粒体）灶 、 气管受压和移位 情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。 诊断 4、甲状腺扫描： 99mTc或 131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节 ：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节 ：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节 ：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节 ：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。 诊断 5、 B型超声检查 ： 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。 6、 CT和 MRI扫描 ： CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的 临床意义。 7、 甲状腺球蛋白测定 ： 对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。 鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（ Thyroid Adenoma）。 2、结节性甲状腺肿（ Nodular Goiter）。 3、亚急性甲状腺炎 (Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （ Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 鉴别诊断 1、 甲状腺腺瘤（ Thyroid Adenoma） 本病多见于 20-30岁 年青人 ， 女性 较多，多数为 生长缓慢 的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为 单结节 ， 边界清 ，表面 光滑 ，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。 鉴别诊断 2、 结节性甲状腺肿（ Nodular Goiter） 。 多见于 中年以上妇女 ，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为 多结节 ，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。 鉴别诊断 3、 亚急性甲状腺炎 (Subacute Thyroiditis)。 本病较常见于 中壮年妇女 ，常认为是由于病毒感染所引起， 病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量 X线（ 800-1000cGy） 治疗，效 果良好。 鉴别诊断 4、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （ Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多发生在 40岁以上的妇女 ， 35岁以下少见， 为慢性进行性 双侧甲状腺肿大 ， 橡皮样硬实 ，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松 5mg， 每日三次，一周左 右可见明显缩小。用小剂量 X线（ 800-1000cGy） 照射，效果好。 治疗 一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗 治疗 一、 手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术 治疗 二、 非手术治疗 1、放射治疗 （ 1） 外放射治疗 ：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （ 2） 内放射治疗 ： 131I的射线（主要为 射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄 131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。 治疗 2、 内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现象 早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受 TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制 TSH的分泌，