肝功不全ppt演示课件

肝功能不全 hepatic insufficiency 1. 2. 3月 18日 “全国爱肝日 ” “人人参与，保肝护肝 ” “人体化学工厂 ” 3. 肝功能不全 q肝功能不全 （概念、病因和发 病 机制） 肝性脑病 肝肾综合征 4. 肝脏功能严重障碍 肝脏细胞被严重损害 一系列临床综合征 各种病因 黄疸、出血、 感染、肾功能 障碍及肝性脑 病等 q肝功能不全 概念 5. 常见病因与分类 致病因素 病因及疾病 生物性因素 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型肝炎 病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄 生虫 化学性因素 含砷杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿 、硝基苯、硝基甲苯等工业毒物、抗生素、中枢神 经类药、麻醉剂等药物慢性酒精中毒 遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I- 型高脂血症、酪氨酸血症 (肝肾型 )等 营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈等 免疫性因素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬 化性胆管炎等 6. 肝功能不全 肝脏细胞 严重损害 各种病因 肝细胞的损害 肝非实质细胞功能异常 q肝功能不全 7. 物质代谢 屏障与免疫 凝血和抗凝血功能 肝脏正常功能 胆汁的生成与排泄 生物转化（解毒与灭活） 水电解质代谢 8. v物质代谢障碍 糖代谢障碍 低血糖 -肝糖元储备明显减少 -肝糖元分解减少 （ 葡萄糖 -6-磷酸酶活性降低 ） -胰岛素灭活减少 9. 蛋白质代谢障碍 v物质代谢障碍 低蛋白血症低蛋白血症 10. 表 肝脏合成与分泌的主要蛋白质 11. 蛋白质代谢障碍 v物质代谢障碍 低蛋白血症低蛋白血症 水肿、运输功能障碍 12. 脂类代谢障碍 v物质代谢障碍 脂类的消化、吸收、运输、 分解、合成障碍 脂肪肝、高胆固醇血症 13. v胆汁分泌和排泄障碍 胆红素 摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍 胆汁酸 的摄入、运载和排泄 功能障碍 14. 15. v胆汁分泌和排泄障碍 胆红素 摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍 胆汁酸 的摄入、运载和排泄 功能障碍 高胆红素血症（黄疸） 肝内胆汁淤滞 16. 图 黄疸发生机制 17. v凝血功能障碍 出血倾向 凝血因子减少 抗凝物质减少 血小板异常 原发纤溶增强 18. v 生物转化障碍 药物代谢障碍 o白蛋白减少，游离型药物增多 o 侧支循环建立 19. v 生物转化障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素灭活功能障碍 肝性脑病 o 胰岛素和胰高血糖素灭活减少 o 醛固酮和抗利尿激素灭活减少等 o 雌激素灭活减少 20. 表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、 手指基部呈现的粉红色 (融合或未融合 )胭脂样斑点 ，压之退色，久者可形成紫褐色。仔细观察可见许 多星星点点扩张连成片的小动脉。 21. v免疫功能障碍 v肝 Kupffer细胞 功能异常 v肝星形细胞 功能异常 v肝窦内皮细胞 功能异常 v肝脏相关淋巴细胞 功能异常 22. 肠源性内毒素血症的发生机制 严重 肝病 及肝 硬化 侧支循环形成 肠壁水肿 肠粘膜屏障 功能障碍 内毒素 入血增加 内毒素 清除减少 Kupffer细胞 功能障碍 肠 源 性 内 毒 素 血 症 23. v水电解质代谢紊乱 肝性腹水 24. v水电解质代谢紊乱 肝性腹水（水肿 ） o 门脉高压使流体静压增高 o 血浆胶体渗透压降低 o 血管通透性增加 o 淋巴循环障碍 o 钠、水潴留 25. v水电解质代谢紊乱 电解质代谢紊乱 低 K+血症 低 Na+血症 碱中毒 26. 肝功能不全 机制小结 病因 肝细胞 损害 肝非实质细胞 功能异常 肝脏细胞严重损害 肝功能不全 细胞因子 网络激活 免疫反应、缺血缺氧、氧化应激 27. 物质代谢 屏障与免疫 凝血和抗凝血功能 肝功能不全 胆汁的生成与排泄 生物转化 水电解质代谢 肝性脑病 肝肾综合征 低血糖 低蛋白血症 肝性水肿、低钠 、低钾、碱中毒 黄疸 出血倾向 内毒素血症 低血糖 低蛋白血症 黄疸 低血糖 低蛋白血症 黄疸 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 肝性脑病 肝肾综合征 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 内毒素血症 肝性脑病 肝肾综合征 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 内毒素血症 肝性脑病 肝肾综合征 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 内毒素血症 肝性脑病 肝肾综合征 出血倾向 低血糖 低蛋白血症 黄疸 28. 肝功能不全 q肝功能不全 （概念、病因和发 病 机制） 肝性脑病 肝肾综合征 29. hepatic encephalopathy 30. 概念 、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝 性 脑 病 31. -继发于 严重肝脏疾病 的 神经精神 综合征 肝性脑病 H临床表现 -神经症状 -精神症状 神经症状 腱反射亢进 肌张力增高 扑翼样震颤 精神症状 性格行为改变 精 神 错 乱 昏 睡 昏 迷 32. 欣快或焦虑，感情淡 漠，睡眠节律倒置， 行为异常，言语不清 ，嗜睡，简单计数错 误，扑翼样震颤 昏睡（可唤醒），反 射机能亢进 昏迷（对各种刺 激无反应） 33. 心理智能检测 -数字连接试验 34. 35. 分期 临床症状 （前驱期） （昏迷前期） （昏睡期） （昏迷期） 感情淡漠，反应迟钝，睡眠 节律倒置 行为异常，嗜睡，定向障碍， 扑击样震颤 昏睡（可唤醒），反射机能亢进 昏迷（仅对疼痛刺激有反应） 分期 肝昏迷 =肝性脑病 ？ 36. 分类 v按病情经过 37. 分类 v按毒性物质来源 38. q发病机制 肝物质代谢障碍 肝解毒功能障碍 严重肝病 脑病 脑组织的功能 和代谢障碍 39. q发病机制 严重肝病 脑病 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说 其他神经毒质 40. 慢性肝衰者多食含氨物 脑病 80%肝性脑病患者血氨增高 多数患者降血氨处理可逆转病情 给动物注射大量铵盐 脑病 狗门体分流术后喂肉 脑病 氨中毒学说 依据： 41. 氨中毒学说 血氨 严重肝病 脑病 42. 氨的主要来源 肠道产氨 氨中毒学说 43. NH3 NH3蛋白质 尿 素 正常情况氨的生成 肠 道 组织器官 及肾产 NH3 门 静 脉 44. 氨的主要来源 肠道产氨 肾产氨 氨中毒学说 45. 肾小管上皮细胞泌氨 46. 氨的主要来源 肠道产氨 肾产氨 其它组织器官产氨 氨中毒学说 47. 在肝内合成尿素： 主要去路 体内氨的清除 氨中毒学说 48. NH3 NH3蛋白质 尿 素 正常情况氨的清除 肾排出 尿 素 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 精 氨 酸 酶 2ATP ATP 肠 道 组织器官 产 NH3及 肾泌 NH3门 静 脉 49. 在肝内合成尿素： 主要去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺 谷氨酸 + NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶 ATP ADP+Pi 体内氨的清除 -酮戊二酸 NADH NAD NH3 50. 体内氨的清除 以铵盐形式随尿排出 在肝内合成尿素： 主要去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺 离子铵 NH3 + H+ NH4+ 游离氨 51. 正常 : 氨生成氨清除 血氨增高的原因 肝衰 : 氨中毒学说 关键 52. 氨 产生过多的原因 -肠道产氨 -肌肉产氨 -肾脏产氨 见于： 消化吸收功能 肾功能障碍 上消化道出血见于： 腺苷酸分解 见于： 呼吸性碱中毒 肾小管泌氢 53. 氨 清除减少的原因 是血氨水平升高的基本原因 。 54. 氨 清除减少的原因 -肝鸟氨酸循环 氨合成尿素 酶尿素 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 2ATP ATP NH3 ATP不足 底物缺失 酶系统受损 55. 氨 清除减少的原因 -肝鸟氨酸循环 氨合成尿素 -侧支循环形成 氨绕过肝脏 进入体循环 56. 尿素 AANH3 NH3 NH3 鸟 AA 瓜 AA精 AA 尿素 NH3 肾 脑 体循环 肝 肠 侧 支 循 环 其它组织 产 NH3 总结 思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？ 57. 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 发病机制 NH3 + H+ NH4+ 58. 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 59. 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 脑能量来源： G的有氧代谢 60. 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸 NH3ATP NADH NAD NH3 丙酮酸 乙酰辅酶 ANH3 葡萄糖 KGDH 丙酮酸脱氢酶 谷氨酰胺 61. 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 乙酰辅酶 A -酮戊二酸 NADH、 ATP被消耗 脑 功 能 抑 制 脑内 ATP产生 脑内 ATP消耗 62. 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 63. 乙酰胆碱草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酰胺 NH3ATP NADH NAD NH3 丙酮酸 乙酰辅酶 A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 NH3 谷氨酸 - 氨基丁酸- 氨基丁酸 葡萄糖 早期 晚期 KGDH 丙酮酸脱氢酶 64. 脑功能 抑 制氨 兴奋性递质 抑制性递质 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 65. 对神经细胞膜的抑制作用 氨 抑制钠泵与 K+竞争 钠钾分布异常 神经传导障碍 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 66. 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 67. 尿素 AANH3 NH3 NH3 鸟 AA 瓜 AA精 AA 尿素 NH3 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 刺激大脑边缘系统 肾 脑 体循环 肝 肠 侧 支 循 环 其它组织 产 NH3 总结 思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？ 68. 氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有 20%血氨正常 有些患者恢复血氨至正常后， 昏迷等症状未相应好转 暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效 69. 假性神经递质学说 false neurotransmitter hypothesis 依据 暴发性肝衰 昏迷 左旋多巴 神志恢复 70. 假性神经递质学说 肝 脑 严重肝病 脑病 假性神经递质 在网状结构 神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 71. 脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒 72. 化学结构与正常递质 相似 ， 可 取代 正常递质，被肾上素能神经 所摄取、贮存、释放，但 无或只有 很弱 的生物学作用的物质 假性神经递质 (FNT) 73. HO HO CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CH2CH2NH2 去甲肾上腺素 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 正常 神经 递质 (NNT) 假性神经递质 (FNT) 74. 化学突触 75. 肝 功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为 假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生 障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无 法正常兴奋 假性神经递质竞 争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure 76. 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 77. 正常神经递质的形成 -儿茶酚胺类物质 多巴脱羧酶 羟化酶 78. 蛋白质 肠道 肝脏 脑内 细菌分解 Aa 苯丙氨酸 苯乙胺 酪胺 酪氨酸 脱羧酶 脱羧酶 79. 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯乙胺 酪 胺 单胺 氧化酶 分 解 正常 单胺氧化酶 80. 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯乙胺 酪 胺 单胺 氧化酶 分 解 肝衰苯乙胺酪 胺 81. 血 NH3 侧枝循 环形成 NH3肝 衰 苯乙胺 酪 胺单胺氧化酶分解 苯乙胺 酪 胺 苯乙胺 酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯 乙 醇 胺 羟苯乙醇胺 82. 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 肠道淤血，蛋白腐败分解增强 肝功能衰竭，解毒能力下降 侧支循环形成 肝 脑 83. 蛋白质 肠道 肝脏 脑内 细菌分解 Aa 苯丙氨酸 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 网状结构 锥体外系 昏迷 扑翼样震颤 酪氨酸 交感神经末梢 功能性肾衰 脱羧酶 脱羧酶 羟化酶 羟化酶 84. 假性神经递质学说 发病机制 FNT引起脑病的机制 脑内 FNT 取代 NNT 神经冲动传导障碍 脑病 85. 肝病患者死后脑组织中 NE含量和 非肝病患者并无明显差异 人为使动物脑室内 FNT 及 NE ， 动物活动状态并无明显变化 假性神经递质 学说的局限性 86. 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 肝 脑 87. 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 依据 正常：支链 aa / 芳香族 aa 3.0 3.5 （ BCAA) (AAA) 肝脑： / = 0.6 1.2 肝 脑 矫正后 CNS功能改善 88. 芳香族氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 蛋白质分解产生，代谢主要在肝脏进行。（有毒 ） 89. 支链氨基酸 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 食物提供，代谢主要在骨骼肌进行。（无毒 ） 90. 血浆氨基酸失衡机制 肝 功 能 衰 竭 胰高血糖素 胰岛素 血 AAA 组织蛋白分解 组织利用 BCAA 血 BCAA AAA转化 血氨 91. 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 氨基酸失衡引起脑病的机制 肝 脑 92. 苯乙胺 苯乙醇胺 脱 羧 羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱 羧 羟 化 AAA BCAA 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺 羟 化 脱 羧 多巴 苯丙 aa 酪 aa色 aa 载 体 多巴胺 NE 多巴胺 NE羟色胺 脱羧 93. 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 氨基酸失衡引起脑病的机制 FNT学说的补充和发展 肝 脑 FNT生成 NNT合成 两者综合作用 94. 血浆氨基酸失衡学说局限性 肝病患者补充支链氨基酸，只能缓 解部分患者症状，且不能改善存活 率 肝病患者无论有无脑病，其脑脊液 中 5-HT的终产物含量无明显差异 有人提出： BCAA/AAA比值 不是 肝脑的原因仅是肝损害的结果 95. -氨基丁酸学说 (GABA学说 ) 发病机制 肝 脑 L-谷氨酸 GABA CO2 L- 谷氨酸脱羧酶 GABA是抑制性神经递质， 其作用是抑制突 触传导 。 CNS源性 : 肠源性： 96. -氨基丁酸学说 (GABA学说 ) 发病机制 以往观点： 血和脑中 GABA增加 肝不能清除肠源性 GABA 血脑屏障通透性 GABA入脑 97. GABA GABA对脑的抑制作用 突触后膜 超极化 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡GABA 98. -氨基丁酸学说 (GABA学说 ) 发病机制 oGABA-A受体复合物与配体结合 能力增强 o氨增强 GABA的摄入及释放 o内源性 GABA-A受体变构调节物 质浓度增加 GABA-A能神经元抑制性活动增强 目前观点： 99. -氨基丁酸学说 (GABA学说 ) 发病机制 脑内 GABA活动增强 突触后抑制 突触前抑制 中枢神经系 统功能抑制 oGABA对脑的抑制作用 100. 腐败作用产生 神经毒质（自学 ） 发病机制 酪氨酸 苯酚 半胱氨酸 硫化氢 色氨酸 吲哚、甲基吲哚 除了胺类和氨以外，通过腐败作用还可产生一些其 它有害物质，例如苯酚、吲哚、甲基吲哚及硫化氢等。 大部分排泄，少量重吸收 由肝转化解毒。 101. 其他神经毒质（自学 ） 发病机制 硫醇 短链脂肪酸 酚、吲哚、甲基吲哚等 抑制尿素合成 抑制线粒体的呼吸过程 抑制脑能量代谢 抑制氨的分解代谢 102. 目前研究 发病机制 氨中毒学说与各学说的联系 o学说间的联系 o肝性脑病并非单一因素所致 103. 促进 AAA 进入脑内 谷氨酰胺 脑内 GABA氨基酸失衡 胰高血糖素 GABA 转 氨酶活性 综合学说 胰岛素 血氨增高 FNT、 5-HT NNT 104. 概念、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝 性 脑 病 105. 影响因素 氮的负荷增加 血脑屏障通透性增强 脑敏感性增高 v上消化道出血 v摄入蛋白过多 v氮质血症 v便秘 v碱中毒vTNF-vIL-6 v高碳酸血症 v饮酒 v精神过度紧张 镇静剂 感染 缺氧 v电解质紊乱 106. 防治的病理生理基础（自学） v防止诱因 v降低血氨 v其他治疗措施 v肝移植 v干细胞移植治疗 107. 肝功能不全 q肝功能不全 （概念、病因和发 病 机制） 肝性脑病 肝肾综合征 108. 概念 病因和类型 发病机制 肝肾综合征 109. 概念 肝肾综合征 (hepatorenal syndrome) 肝硬化失代偿期或急性重 症肝炎时，继发于肝功能衰竭 基础上的肾功能衰竭，故又称 肝性肾功能衰竭 。 肝肾综合征 110. 病因和类型 肝性功能性肾衰竭 肝性器质性肾衰竭 肝硬化、重症病毒性肝炎 、暴发性肝衰竭、肝癌、 妊娠性急性脂肪肝等 急性重症肝炎 肝肾综合征 111. 假性肝肾综合征： 注意 同一病因使肝和肾同时受损 而出现肝肾功能均发生障碍 肝肾综合征 112. 发病机制 肾血流量 G F R 急性功能性肾功能衰竭 肝衰 肾血管收缩肾血管收缩 ？ 肝肾综合征 113. o肾交感神经张力增高 儿茶酚胺 肝 硬 化 晚 期 大量腹水或消 化道大出血等 门脉高压致 大量血液淤滞 大量扩血管 物质的作用 有 效 循 环 血 量 减 少 交感 -肾上腺 髓质系统兴奋 发病机制 肝肾综合征 114. 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血 利尿 腹腔防液 低血容量 肾血流量 GFR 肾血管收缩 交感 -肾上腺 髓质兴奋 门脉高压 内脏血流 激肽释放酶 缓 激肽 PGE2 TXA2 内毒素 内皮素 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 115. q发病机制 肝肾综合征 肝衰 急性功能性肾功能衰竭 肾血流量 肾小球滤过率 肾血管收缩 缩血管物质 舒血管物质 116. 应用血管扩张药 应用抑制肾素分泌药 抗内毒素治疗 对症治疗 q防治原则 山莨菪碱 卡托普利 乳果糖纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 高热量、高维生素、低盐、高糖 控制蛋白摄入量 人工透析治疗 117. 典型病例典型病例 患者，男，患者，男， 52岁。岁。 3天前进食牛肉天前进食牛肉 0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐尔后出现恶心、呕吐 、神志恍惚、烦躁而急诊入院。、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年， 4年前症状加重，年前症状加重， 4个月来，进行性消个月来，进行性消 瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染 ，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹横指，质硬，有腹 水征。吞钡水征。吞钡 X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素 34.2mol/L， SGPT120u， 血氨血氨 88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情入院后经静脉输注葡萄糖、