肝门胆管癌病人的围手术期护理ppt演示课件

1. 概念 肝门部胆管癌 (hilar cholangiocarcinoma， HCCA） , 是指累及胆囊管开口及以上的上 1 3的肝外 胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧 肝管的癌 ， 是肝外胆管癌的主要类型， 以迅 速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主 要临床表现 。 2. 3. 4. 5. 病因 ： 尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬 化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空 肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。 病理分型 ： 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 临床特征 ： HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床 上常以 无痛性黄疸 作为 HCCA的首选症状，以患者出现黄疸 的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前， 患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为 “慢 性胃炎 ”、 “慢性胆囊炎 ”及 “黄疸型 肝炎 ”等 . 6. 临床表现 1黄疸： 大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿 色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。 2腹痛 :表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛 ，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食 、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管 炎的临床表现。 3胆囊改变： 肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触 及肿大的胆囊， Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生 在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而 不能触及。 7. 4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩 痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水 和下肢水肿。 5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后，也可伴 随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、 乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆 红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。 8. 辅助检查 1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如 胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 .CT 扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清 楚。 4. 磁共振成像 (MRI) 及磁共振胆胰管成像 (MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合 CT能明显 提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累 情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流 (PTCD)、内镜鼻胆管造影 或引流 (ENBD) 9. 病例 患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄 3天 ，门诊拟 “胆管结石、胆囊结石 ”收住入院。入院时 T:36.3/度 ， P： 62次 /分 R： 18次分 BP： 136/80mmh。查体：神志清， 皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。 2011年 10 月 5日我院 MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织 影灶，考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于 2011 年 10 月 17日在全麻下行 “肝门部胆管癌切除术 ”，术后诊断 为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于 10月 18日转回我 科，带回腹腔引流管 2根吸出血性液体共约 30ml,T管引流出褐 色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约 15ml,颈穿留置一条， PCA止 痛泵 2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理， 禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖 Q8h,抗炎、 补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。 10. 10月 18日 17:00 BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测 中心静脉压 Q4h,羟乙基淀粉酶 500ml ivgtt st!CVP波动在 5.5- 14cmH2O,血压波动在收缩压 92-131mmgh,舒张压 51-63mmgh。 10月 19日，予停留置导尿，停止痛泵 10月 20日，予停心电监护，停测 CVP，改测血压脉搏 Bid 10月 21日，改二级护理，停胃管 10月 22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸 部 B超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约 580ml，于 23日拔除胸管。 24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体 约 300ml，胸闷缓解 现患者精神好转，情绪稳定， ADL评定 3级，生命体征平稳，呼 吸 19次 /分， T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体 ，留置导尿通畅，尿色略深。 11. 术前主要护理诊断 疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。 焦虑： 与环境不适应、 诊断未明、 预后不清、 经济困难有关 。 营养失调：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有 关 有皮肤完整性受损的危险：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关 。 知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（ PTC）等检查知识及对手术疾病 的相关知识。 自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关 12. 术前护理 心理护理 ：观察了解病人及家属对手术的心理反应， 根据 具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以 消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗 改善营养 ：应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素的饮食 ，可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等，保持正 氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法 黄疸的护理 ：黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致， 患者均有不同程度的黄疽。严重黄疽会引起全身瘙痒，病 人常用力搔抓，易造成皮肤损伤，特别是腹部皮肤损伤， 会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲，做好解释工作 。根据季节不同每日用温清水擦浴，减轻皮肤瘙痒。 13. 纠正凝血障碍 ： 肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能 受损较常见，常伴有凝血机能障碍。术前要反复 检查凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生 紊 k1，每日 l次以改善凝血机制。 肠道准备 ： 术前常规灌肠，应用抗生紊做肠道准 备。术前 1日改流质饮食，术前晚灌肠， 手术日晨 置胃管、 导尿管 14. 术后主要护理诊断 1清理呼吸道无效 ：与术后易形成胸腔积液引起胸闷、气促 有关 2合作性问题 休克 :与胆道化脓性感染，补液量不足有关 3合作性问题 水、电解质失衡 ：与肝肾功能损害、手术创 伤有关 4疼痛 ：与手术创伤有关。 5体温过高 ：与手术吸收热有关 6自理缺陷 ：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置 有关 7营养失调，低于机体需要量 ：与术后禁食、发热、食欲不 振、疾病消耗、手术创伤等有关 15. 术后护理 呼吸道管理 ：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予 雾化吸入，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，进行有效排痰 ，出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流 生命体征监测 ：持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿 量，若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象，应根据医嘱 监测 CVP，加快输液速度，补足液体 重要脏器功能监测 :术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶 原时间、电解质、血气等。 16. 营养支持 ：患者术后短期内不能正常进食，术后给予 TPN，做 好深静脉输液管道的护理，严格无菌操作，防止感染。 血糖监测 ：因手术创伤较大，病人处于应激状态，肝功能损坏 又导致搪代谢紊乱，术后易发生高血糖。 用药管理 ：除高热常规护理外，遵医嘱合理及时应用抗生素， 注意无菌操作。 疼痛护理 ：观察患者疼痛部位、性质、程度，如有无压痛反跳 痛等腹膜刺激征，结合生命体征，及时发现术后并发症并报告 医生，及时处理，同时协助其做好生活护理，减轻患者不适。 17. 术后并发症 胸腔积液 腹腔出血 胆道出血 腹腔感染 胆漏 肝功能衰竭等 18. 胸腔积液 肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症，术后 血压稳定后给予半坐卧位；指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸 入等；密切注意有无气促、胸闷等状况，如胸腔积液量多应 行胸腔穿刺，观察引流液的量、色、性状 腹腔出血 术后 24 h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合 口出血；术后 3 10 d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机 制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致 血管糜烂出血。因此，术后应严密监测生命体征变化，观察 引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处 理。 19. 应激性溃疡出血 由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应 激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，胃黏膜屏障防御能力降低，发 生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的 颜色、性质和量以及血色素的变化，密切观察出血量，一般 24 h内 可引出 150 380 ml淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液体 量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。 胆道出血或胆肠吻合口出血 如胆道支架管引出血性胆汁，表 明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血 药、输血等治疗，如不能控制，则应该果断剖腹探查止血。 20. 腹腔感染 ：如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧 张，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全 身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可 能。应行 B超检查及时作出诊断。 胆漏 ： 常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 。 一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色 渗液，如出现 棕黄色或黄绿色的胆汁样液体 ，应考虑发生 胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引 导下穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝 大多数胆漏经引流后均能愈合。 21. 肝功能衰竭 肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度 的肝功能损害、低蛋白血症等，因此，注意观察患者意识 状态，慎用有损肝功能的药物 (如 巴比妥类 )，积极保肝治 疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。 如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能，急查血氨明确 诊断。如出现肝昏迷，除加强护肝 (加用精氨酸、门冬氨酸 鸟氨酸等 )、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水 100 ml加入杜密克 30 ml灌肠外，对于躁动的患者给予上床栏 、约束四肢，专人床边看护。 22. 1、妥善固定引流管。 2、保持引流管的通畅。 3、观察引流的情况：定期观察并记录引流的量、颜色及 性质。 4、定期更换引流袋，并严格执行无菌操作。 5、保持切口皮肤干燥，每日清洁、消毒切口周围皮肤。 6、取合适体位，以利于引流 7应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性 。 今天主要讲讲 T管 的护理 引流管的护理引流管的护理 23. T管的护理 T管，全长约 40cm，有双臂伸出，形似 T字。 凡施行总胆管切开取石或探查时，在胆总管切开处放一根 T管引 流，其目的是支撑胆道，引流胆汁及残余泥沙样结石，以减轻胆 道因手术创伤而造成的水肿、炎症，并防止胆汁外流。 1、 T管固定要牢固，万一脱出非要再次手术不可，更因胆汁渗入 腹腔，形成胆汁性腹膜炎，给病人带来痛苦和危害。 2、每天观察并胆汁的量、色、性状，正常人每天胆汁分泌量为 800-1200ml。一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多，再逐渐减少 ，胆汁的颜色由术后 1-2天时的淡黄色逐渐变深，由混浊渐变澄清 透明，呈金黄色。 3、术后 3-4天病人可坐起或逐渐下床活动，平卧时引流管位置 不可高于腋中线，站立时应低于腹部切口，以免胆汁逆流感染。 24. 4、从术后 7-8天起，可把引流管逐日抬高一些，以减少胆 汁出量。几天后，如无不适，可在饭前夹管 2-3小时，并逐 日延长夹管时间，直到术后第 10-12天完全夹管为止。 5、术后 10-12天，总胆管下端渐恢复通畅，可做拔管准备 。总胆管通畅的依据是： (1)胆汁量逐渐减少。 (2)夹管后 病人无腹胀、黄疸和发热现象 。 (3)总胆管 x线造影显示 通畅。 6、拔管后可能会从 T管窦道内流出一些胆汁，可用腹带 加压包扎 1-2天，也可用凡士林纱布填塞引流口，及时更换 敷料，保持伤口周围皮肤清洁、干燥，由于胆道远端通畅 ，胆汁不会再从伤口向外流，数天就可闭合。 25. 出院指导 患者在出院时带 T管或其他胆汁引流管出院，为减少胆管炎发生， 应向患者及家属讲明： (1)注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医 院更换。 (2)如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊，定期复查 。 (4)妥善固定，防止管道脱落。 (5)注意休息，合理饮食。术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高 碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规律的饮食习惯， 按少食多餐的原则进食。 26. 饮食指导1宜多吃具有 抗胆道、胆管癌 作用的食物：鸡肫、荞麦、薏米、豆腐 渣、猴头菇。 2宜多吃具有 抗感染、抗癌 作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、芋艿、 葱白、苦瓜、百合、马兰头、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、针鱼。 3宜食具有 利胆通便 作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝 麻、金针菜、海参。 4食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜等。 忌 动物脂肪及油腻食物 ,忌暴饮暴食、饮食过饱。 忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。 忌坚硬、粘滞不易消化食物 27. 28. 练练手 Q1 患者并发胸腔积液时如何护理？ Q2 何为 Murphy阳性？ Q3 带 T管出院的一般护理措施？ 29. 参 考文 献 1 He