肝功能检查临床意义ppt演示课件

1. 第一节第一节 肝脏的基本功能肝脏的基本功能 肝脏是人体内的最大腺体，基本 功能有物质代谢功能，分泌、排泄 、生物转化及胆红素代谢等。 2. (一 ) 代谢功能 蛋白代谢：蛋白代谢： 90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝 血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合 成。 糖代谢：糖代谢： 肝脏能使血糖浓度保持恒定。 脂类代谢：脂类代谢： 参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运 输等代谢过程。 维生素及激素代谢：维生素及激素代谢： 脂溶性维生素的吸收，激素的灭 活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。 3. (二 )生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合 等过程对体内代谢产物及有毒物质进 行生物转化，增加其水溶性以利排出 体外。 4. (三 )分泌与排泄功能 肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产 物 (如胆固醇、胆色素 )以及药物、 解毒产物。 5. 第二节第二节 肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查 一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查 除 球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋 白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因 子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成 ，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。 球蛋白系免疫球蛋白，由 B淋巴细胞及浆细 胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时， 刺激单核 吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。 6. 尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性 脑病。 因此 。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的 分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了 解肝细胞有无损伤及其损伤程度。 严重肝病血浆凝血因子合成减少， 临床上出现皮肤粘膜出血倾向。 7. (一一 )血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 原理：原理： 90以上的血清蛋白 (serum total protein， STP)和全部清蛋白 (albumin)由肝脏合成，因此血清总 蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋 白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大 约合成 120nm kg， 半衰期 1519天。 8. 参考值范围参考值范围 正常成人血清 总蛋白 60-80g L 清蛋白 40-55g L 球蛋白 20-30g L A G为 1.5-2.5 : 1 9. 临床意义临床意义 1. 血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，总蛋白浓 度增加，而全身总蛋白量并未增加， 如急性失水、肾上腺皮质功能减退等 。 10. 肝细胞损害： 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以 上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 清蛋白减少常伴有 球蛋白增加，清蛋白含量 与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示 肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋 白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白 80g L或球蛋白 35g L， 称为高蛋白 血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白 增高，其中又以 球蛋白增高为主，常见原因 慢性肝脏疾病： 慢性肝炎、肝硬化、酒精性 肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M蛋白血症： 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性 巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病： 系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染： 如结核病、疟疾、黑热 病、麻风病及慢性血吸虫病等。 3总蛋白及球蛋白增高 13. 4球蛋白降低 主要是合成减少， 生理性减少： 小于 3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制： 长期应用肾上腺皮 质激素或免 疫抑制剂； 先天性低 球蛋白血症。 5 A G倒置 可以是清蛋白降低或球蛋白增 高，见于严重肝功能损伤及 M蛋白血症，如慢性肝 炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性 巨球蛋白血症等。 14. (二二 )血清蛋白电泳血清蛋白电泳 清蛋白 0.62 0.71(62 71 ) 1球蛋白 0.03 0.04(3 4 ) 2球蛋白 0.06 0.10(6 10 ) 球蛋白 0.07 0.11(7 11 ) 球蛋白 0.09 0.18(9 18 ) 参考值范围 醋酸纤维素膜法 15. 临床意义 1 肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常 。 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 ，清蛋白减少、 1 、 2、 球蛋白也减少； 球蛋白增加，在慢性活 动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显 著。 16. 2 M蛋白血症 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症 等，清蛋白轻度降低， 球蛋白明显升高 。 3肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可 致 球蛋白 (是脂蛋白的主要成分 )增高， 清蛋白 及 球蛋白降低 。 4 其他 结缔组织病伴有 球蛋白增高，先天性 低丙种球蛋白血症球蛋白降低 ， 蛋白丢失性肠 病表现为清蛋白及 球蛋白降低， 2球蛋白则增 高。 17. （三）血清前清蛋白测定（三）血清前清蛋白测定 原理 前清蛋白 (prealbumin)在肝细胞合成，在 电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅 的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状 腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白 (thyroxine binding prealbumin)， 并能运输 维生素 A。 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短 (约 2天 ) ，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。 它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的 影响，常用放射免疫扩散法测定。 18. 参考值范围 1岁 100mg L 1 3岁 168 281mg L 成人 280360mg L 19. 临床意义 1.降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤； 肝胆系统 疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽。对早 期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。 2.增高 见于 Hodgkin病。 20. （四）血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰 期比清蛋白短得多，尤其是维生素 K依赖因子 ( 、 、 、 X)， 如因子 的半衰期只有 1.5 - 6小 时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全 正常，而维生素 K依赖的凝血因子却有显著降低 ，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛 试验。 21. 在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有 ： 1. 凝血酶原时间 (PT)测定 它反映血浆因子 、 V 、 、 X含量， PT延长是肝硬化失代偿期的特 征 ，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素 K依赖 因子 、 、 X是否减少的重要实验室检查。在 暴发性肝炎时，如 PT延长、纤维蛋白原及血小板 都降低，可诊断为 DIC。 2 活化部分凝血活酶时间测定 (APTT) 严重肝病 时，因子 、 X、 、 合成减少，致使 APTT延 长；维生素 K缺乏时，因子 、 X不能激活， APTT 亦可延长。 22. 3凝血酶凝固时间 (TT)测定 TT 延长 主要反应 血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和 FDP的 存在 ，因子 、 、 X也有影响。肝硬化或急 性暴发性肝功能衰竭合并 DIC时， TT是一个常 用的检测手段。 4肝促凝血酶原激酶试验 (HPT) HPT能反映因 子 II、 、 X 的综合活性，试验灵敏度高，但 由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。 5 抗凝血酶 (AT- )测定 AT- 主要在肝脏 合成， 70一 80凝血酶由其灭活，它与凝血 酶形成 1： 1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝 病时 AT- 活性明显降低，合并 DIC时减低更显 著。 23. （五）血氨测定（五）血氨测定 原理 来源： 1、肠道中未被吸收的氨基酸及 未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生 成氨。 2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌 分解作用生成氨。 氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯 一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素， 是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果 80 以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中 枢神经系统积聚，引起肝性脑病。 24. 参考值范围 谷氨酸脱氢酶法 1135 mol L 临床意义 1升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运 动后； 病理性增高见于严重肝损害 (如肝硬化、 肝癌、重症肝炎等 )、上消化道出血、尿毒症及肝 外门脉系统分流形成等。 2降低 低蛋白饮食、贫血。 25. 二、脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘 油三酯及游离脂肪酸。 肝脏除合成胆固醇、 脂肪酸等脂类外，还能利 用食物中脂类及脂肪组织的游离脂肪酸，合成甘油 三酯及磷脂，血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝 脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测 定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇 脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段 。 26. (一 )血清胆固醇和胆固醇酯 原理 内源性胆固醇 80由肝脏合成。当肝细 胞损伤时，胆固醇合成减少，由于 LCAT的减少或 缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。 27. 参考值范围 总胆固醇 2.9 6.0 mmol L 胆固醇酯 2.34 3. 38 mmol L 胆固醇酯：游离胆固醇 = 3： 1 28. 临床意义 1肝细胞受损时，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯减 少。肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭 时，血中总胆固醇也 降低 。 2胆汁淤积 由于胆汁排出受阻而反流入血，血 中出现阻塞性脂蛋白 X， 同时肝合成胆固醇能力增 加，血中总胆固醇 增加 ，其中以游离胆固醇增加为 主。 3营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血 中总胆固醇 减少 。 29. (二二 )阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白 X测定测定 原理 当胆道阻塞胆汁淤积时，由于胆汁排泄受 阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋 白，称为阻塞性脂蛋白 X(LP-X)， 它是一种异常的低 密度脂蛋白 。 参考值范围 正常血清中 LP-X为阴性 30. 临床意义 1 胆汁淤积性黄疸的诊断 血清 LPX阳性有助于胆 汁淤积性黄疸的诊断。 2 肝内、外阻塞的鉴别诊断 LP-X的定量与胆汁 淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积 程度严重，一般认为其定量 2000mg L， 提示肝 外胆道阻塞。 31. 三、胆红素代谢检查三、胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中 分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢 生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿 素，进一步被催化而还原为胆红素。 32. 正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的 80 一 85，其余 15一 20来自肌红蛋白、过氧化氢酶 及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白， 以上形 成的胆红素称为游离胆红素 (free bilirubin)， 在血流中 与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素 (unconjugated bilirubin)， 非结合胆红素不能自由透 过各种生物膜，故不能从肾滤过。 33. 非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结 合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生 成尿胆原 (urobilinogen) ， 大部分随粪便排出，约 20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转 变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红 素的肠肝循环。 34. 当红细胞破坏过多 (溶贫 )、肝细胞膜对胆红素转 运缺陷 (Gilbert综合征 )、结合缺陷 (Criglerr-Najjar 综合征 )、排泄障碍 (Dubin-johnson综合征 )及胆道 阻塞 (各型肝炎、胆管炎症等 )均可引起胆红素代谢 障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红 素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以 诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中 的功能状态。 35. (一 )血清总胆红素测定 参考值范围 新生儿 0 1天 34 103 mol L 1 2天 103 171 mol L 3 5天 68 137 mol L 成人 3.4 17.1 mol L 36. 临床意义 1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 mol L 为高度黄疸。 2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。 37. 3 总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄 疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。 38. (二二 )血清结合胆红素与非结血清结合胆红素与非结 合胆红素测定合胆红素测定 参考值范围 结合胆红素 0 6. 8 mol L 非结合胆红素 1.7 10. 2 mol L 39. 临床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别 黄疸类型： CB STB50为胆汁淤积性黄疸。 结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊 断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期 肝硬化、肝癌等， 30 50患者 CB增加，而 STB正常。 40. (三三 )尿内胆红素检查尿内胆红素检查 原理 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此 不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾 小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆 红素，大约为 3.4mol L ，通常的检验方法不能被发 现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈 (34 mol L ) 时，结合胆红素可自尿中排出 。 41. 参考值 正常为阴性反应 。 临床意义 尿胆红素试验阳性提示 血中结合胆红素增加，见于： n 1胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞 ，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝 内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤 维化，或因肝细胞肿胀等。 42. 2 肝细胞损害 如病毒性肝炎，药物或中毒性肝 炎，急性酒精性肝炎。 3黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆 红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。先天性黄疸 中 Dubin-Johnson和 Rotor综合征尿内胆红素阳性 ，而 Gilbert和 Crigler-Najjar综合征则为阴性。 4碱中毒 时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素 试验阳性。 43. (四四 )尿内尿胆原检查尿内尿胆原检查 原理 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入 血液循环，从肾脏排出。 参考值范围 定量 0.844.2 mol 24h 定性 阴性或弱阳性 44. 临床意义 尿内尿胆原在生理情况下仅有微量， 若晨尿稀 释 4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。 1尿胆原增多 肝细胞受损，如肝炎，肝硬化。 红细胞破坏增加，如溶贫及巨幼贫。 内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加； 心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及 再分泌，进入血中的尿胆原增加。 其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆 原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。 45. 2尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、 Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不 完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增 新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道 细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少 。 临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测 定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸 诊断与鉴别诊断有重要价值。 46. 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果 血清胆红素 (mol L ) 尿内胆色素 CB UCB CB STB 尿胆红素 尿胆原 (mol L ) 正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 阴性 0.84-4.2 梗阻性黄疸 明显增加 轻度增加 0. 5 强阳性 减少或缺如 溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 0.2 ， 1， 是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 感染后 1 2周，转氨酶达高峰， 3周到 5周逐渐下 降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升， 提示转为慢性。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以 AST明显，如在 症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低， 即出现 “胆酶分离 ”，提示肝细胞严重坏死，顶后不 佳。 53. (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升 (100 200u)或 正常， ALT AST1， 若 AST升高较 ALT显著，即 ALT AST150ng/L为异常 74. 临床意义 1肝炎 急性病毒性肝炎时血清 P P增高，但在 炎症消退后 P P恢复正常，若 P P持续升高提示 转为慢性活动性肝炎。因此 P P检测还可鉴别慢 性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎 时， P P也明显增高，并与 PH活性相关，此酶与 胶原合成所必须的羟脯氨酸合成有关。 75. 2肝硬化 血清 P P含量能可靠的反映肝纤维化 程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤 维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发 性肝癌，血清 P P明显增高。但与原发性血色病 患者的肝纤维化程度无相关性。 3 用药监护及预后判断 血清 P P 检测可用于免 疫抑制剂 (如氨甲蝶呤 )治疗慢性活动性肝炎的疗效 监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。 76. 第三节第三节 肝脏病检查项目的选择与应肝脏病检查项目的选择与应 用用 肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质 代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生 和代偿能力 很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法， 只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损 害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检 查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验 异常时，也要注意有无肝外影响因素。 77. 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的 和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床 医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能 检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况 ，必要时可选择肝脏影像学