2015年内科主治医师职称考试考点点评

2015 年内科主治医师职称考试考点点评 2015 年内科主治医师职称考试的相关知识和考试资讯，小张老师通过本文 详细梳理这一内容如下，供广大考生参考复习。 一、型高脂蛋白血症 型高脂蛋白血症的症状，体征和诊断，预后和治疗。 为一种相对较罕见的遗传性疾患，由脂蛋白脂酶或脂酶作用蛋白 apo-功 能障碍所致，引起乳糜微粒和 VLDL 甘油三酯从血中清除功能下降。 症状，体征和诊断 儿童和青年人疾病表现为胰腺炎的腹痛，带粉红色的黄色的脂肪沉积皮疹 （黄色瘤） ，特别多见于受压部位及伸肌表面；还可表现为视网膜质斑及肝脾肿 大。多脂肪饮食可使血循环的乳糜微粒积聚从而使症状，体征加重。 甘油三酯的显着升高可使血浆呈乳状样，乳糜微粒折射光产生乳状样，放 置 424 小时则在血浆中有一层乳油状物积聚，这层乳油状物覆盖在澄清的血 浆上具有诊断价值。脂蛋白脂酶的活力在注射型肝素后不能恢复（肝素后的 脂溶作用） 。如乳油状物下的血浆是混浊的，则 VLDL 甘油三酯亦升高。 2 预后和治疗 降低循环中乳糜微粒的目标是避免发生急性胰腺炎，进食脂肪食物后发生 再发性腹痛常标志发生严重的，有时是致命的出血性胰腺炎，因为高甘油三酯 血症是由摄入脂肪所致，饮食中必须限制所有途径的脂肪摄入（不管是饱和脂 肪酸还是不饱和脂肪酸） ，每天的热卡补充用 2040g 的中等链（C12 或更小） 的甘油三酯，这些脂肪酸不能转变成乳糜微粒，但和白蛋白结合直接通过门静 脉系统到肝脏。 二、型高脂蛋白血症 原发性或继发性低密度脂蛋白（LDL）增高。 原发性 LDL 增高 （原发性型高脂蛋白血症） 原发性型高脂蛋白血症由几种基因缺陷所致，从而引起 LDL 增高，包括 家族性高胆固醇血症，家族性结合性高脂血症，家族性载脂蛋白 B 缺陷，多基 因高胆固醇血症。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 家族性高胆固醇血症 一种常见的脂代谢遗传性疾患，特征为 TC 增高引起黄色瘤，腱和结节的黄 瘤，进行性的动脉粥样硬化，早年死于心肌梗死。 这类疾患常见为家族性显性遗传，纯合子比杂合子严重得多，它由 LDL 受 体细胞缺乏或缺陷所致，从而引起 LDL 清除障碍。血浆 LDL 水平增高，LDL 胆 固醇在巨噬细胞，关节，受压部位及血管中积聚。 症状，体征和诊断 病人可能无症状，也可能有前面提到的任何临床症状，黄色瘤通常出现在 跟腱，髌骨，指（趾）腱的伸侧，家族中可能有早发性冠心病病史（年龄55 岁） 。 杂合子病人的血浆 TC 值比正常者高 23 倍，血浆通常是半透明的。因为不 论 LDL 水平有多高，它都不能折射光，甘油三酯正常或轻微升高。罕见的杂合 子病人 TC 值可达 5001200mg/dl（12.9531.1mmol/L） ，在 10 岁前常出现黄色 瘤。正常的游离胆固醇/胆固醇酯比和正常的磷脂水平可以鉴别此疾患与高胆固 醇血症（血浆较清） ，此高胆固醇血症存在于阻塞性的肝脏疾患中。 预后 4 杂合子病人黄色瘤和其他外部特征的发生率随年龄增长而上升，有时，特 别是女性病人跟腱炎常反复发作。特别是女性病人的动脉粥样硬化（尤为冠状 动脉）进行性加剧。型病人中 1/6 在 40 岁时，2/3 的病人在 60 岁时有心脏 疾患，纯合子病人可在 20 岁前甚至婴儿期死于 CAD. 家族性结合高脂血症 一种脂代谢遗传性疾患，特征是血浆 TC 和多种脂蛋白形式（LDL 和/或 VLDL 增高） 。 家族性结合高脂血症有时易与家族性高胆固醇血症混淆，它以显性方式传 递，但常至青少年后才有表现。大量的基因可能影响脂蛋白运输从而引起这种 表型，基因的结合缺陷可能为这种疾病的原因，缺陷的原因似乎是肝脏产生 apoB 过多，因 apoB 为 VLDL 和 LDL 的主要蛋白，依据清除率的不同，这种缺陷 会引起过多的 LDL 和/或 VLDL，同一家族中不同的病人可能会出现不同的脂蛋 白形式。黄色瘤在家族性结合性高胆固醇血症中很少见，但早发性冠心病发病 率显着上升。 家族性缺陷性载脂蛋白 B 家族性缺陷性载脂蛋白 B（apoB）是一种较少见的疾病，由 apoB（LDL 蛋 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 白部分）基因突变所致，引起 LDL 受体识别蛋白能力差或不能识别蛋白，LDL 水平比家族性高胆固醇血症低，黄色瘤不常见，但病人患 CAD 的危险性较高。 多基因家族性高胆固醇血症 多基因家族性高胆固醇血症可能是一组杂合子缺陷，在病人中占很大的比 例，有中等度 LDL 升高，多数的多基因高胆固醇血症病人表现为 LDL 清除障碍。 继发性 LDL 增高 在北美和欧洲饮食中高胆固醇和饱和脂肪酸是 LDL 轻至中度升高的最常见 原因。 在胆汁性肝硬化中高胆固醇血症较常见，血清磷脂显着升高，胆固醇与胆 固醇酯的比例升高（0.2） ，血浆不呈乳白色，因巨脂蛋白（脂蛋白 X）很少， 不折射光。黄色瘤很常见，有持续严重的脂血症。 有 LDL 水平升高所致的高胆固醇血症，可能与内分泌疾病有关（甲状腺功 能减退，垂体功能低下，糖尿病） ，用激素治疗有效。低蛋白血症（如肾病综合 征） ，代谢混乱（如急性卟啉症）及饮食中含过高的胆固醇亦可引起胆固醇升高。 LDL 水平在绝经期升高，给予雌激素替代治疗后下降。绝经后的妇女，用口服 6 避孕药的年轻妇女及激素替代治疗皆可引起 HDL 升高，TC 升高为 HDL 升高所致。 高 LDL 的治疗 治疗的目的是预防早发性动脉粥样硬化，减少冠心病和心肌梗死的发生率。 另外，降低胆固醇，使黄色瘤停止生长，减少或消失。 一般来说，轻或中度 LDL 胆固醇增高，改变饮食即可达到目的，亦为治疗 的第一步，在决定是否用药物治疗前至少需要改变饮食 6 个月。对严重的高胆 固醇血症病人LDL220mg/dl（5.7mmol/L）或有冠心病的临床表现，周围 血管疾病，脑血管疾病不久即要添加药物治疗，对家族性高胆固醇血症药物 治疗是必要的，且需从儿童期开始治疗。 减轻体重及限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入治疗家族性高胆固醇血症即可 取得较好的疗效，如有必要再用烟酸 3g/d，或消胆胺加烟酸，消胆胺加吉非贝 尔。有些患多基因高胆固醇血症的病人控制饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇疗效 很好，如此举失败，可用 3-羟基 3-甲基戊辅酶 A（HMG-CPA）还原酶抑制，消 胆胺或烟酸常可使升高的 LDL 降至正常水平。 饮食 饱和脂肪和胆固醇的摄入抑制肝脏 LDL 受体活力，从而阻碍了血浆 LDL 的清除，使其水平升高。减少饮食中的饱和脂肪酸有 4 种方法： 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 （1）用单链不饱和脂肪取代饱和脂肪，这能降低 LDL 水平而不显着改变 HDL 水平。 （2）用多链不饱和脂肪取代饱和脂肪，尽管其对降低 LDL 有特异性作用， 但多链不饱和脂肪过量亦能显着降低 HDL 水平。 （3）用碳水化合物取代饱和脂肪，碳水化合物有时能使甘油三酯升高至异 常，并常降低 HDL 水平。 （4）对体重过重的病人建立一种使体重减轻的生活制度，肥胖和摄入过多 的热卡能降低 HDL 水平，亦能通过分泌过多的 VLDL（LDL 的前体）使 LDL 水平 增高。不同的文化有不同的选择形式。 饮食的第一步 严格避免含胆固醇和饱和脂肪酸的食物是降低血浆 LDL 和 TC 最有效的方法。饮食的第一步，推荐美国心脏协会和 NCEP 方案，成年人 24 小时脂肪总量的摄入应限制热卡量30%，胆固醇的摄入应降至 300mg/d。 饱和脂肪应不超过热卡的 10%，肉（特别是内脏器官和肥肉） ，蛋黄，全脂 牛奶，冰淇淋，奶油，干酪，猪油和其他含饱和脂肪饮食应禁用而代之以低饱 和脂肪和胆固醇的饮食，如鱼，蔬菜，家禽，应限制油炸食品，当食物需要油 炸时，应该用蔬菜油或橄榄油，五谷油及红花油，这些油含饱和脂肪较少而含 8 较多的单链，多链不饱和脂肪，不应用动物脂肪和含较多饱和脂肪的蔬菜油， 如椰子油和棕榈油。 饮食的第二步 饮食的第二步是降低胆固醇的摄入至 200mg/d，饱和脂肪占 热卡的 5%，这更为严格的饮食是针对那些经第一步饮食控制后 LDL 水平仍高的 病人。为帮助病人理解和遵守这些饮食制度，向注册营养师咨询是有帮助的。 药物治疗 药物降低升高的 LDL 胆固醇水平是通过几个已知的机制： （1）胆酸多价螯合剂（消胆胺和考来替泊） 。 （2）HMG-CoA 还原酶抑制剂，最初通过受体介质机制刺激 LDL 的清除。 （3）尼可丁酸（烟酸）降低 VLDL（LDL 的前体）的合成率。 （4）纤维酸的衍生物（在美国为吉贝非尔和氯贝特，在欧洲为非诺贝尔和 贝沙贝尔）可加速 VLDL 的清除。 在已发表的临床试验中，胆酸多价螯合剂，Statins，尼可丁酸和吉贝非尔 显示能预防 CAD，尼可丁酸和 Statins 显示能降低 CAD 的死亡率。 消胆胺和氯贝特可有效降低血浆 LDL 水平，特别是结合食疗可降低 CAD 的 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 9 发生率（如运动阳性试验发展为心绞痛，心脏病猝死） 。消胆胺的剂量为 832g/d，分 24 次口服，这样的剂量可降低 LDL 水平 15%30%.副作用（如便 秘）可能会限制一些病人接受这些药物。 HMG-CoA 还原酶抑制剂（Statins）能显着降低 LDL 水平，Statins 能显着 降低胆固醇水平，这能预防不稳定的心绞痛和心肌梗死，也降低了冠状动脉重 新血管化的手术需要。Statins 的副作用相同，仅仅为最大的药物效能有所不 同。西伐他丁（80mg）能降低 LDL45%50%，结合消胆胺和/或烟酸能使治疗效 应增加。Statins 明显的副作用不常见，但可包括肝炎和肌炎。 注意：当 Statins 结合环孢霉素，吉非贝尔，氯贝特或烟酸治疗时有肌炎 和成纤维细胞裂解的危险，还可使肾功能衰竭的概率上升，所以这样的联合治 疗只用于有危险的特殊病例，同时给予谨慎的监控和管理。 烟酸（尼可丁酸）对高 LDL 水平有效，但需