不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 一.不明原因肺炎的概念 不明原因肺炎的定义 发热（腋下体温38）； 具有肺炎影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细 胞分类计数减 少； 经规范抗菌药物治疗 35 天后，病情无明显 改善或呈进行 性加重。 聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的 2 例或 2 例以 上的。 二.不明原因肺炎病例： 有流行病学相关性是指病例发病前曾 经共同居 住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密 切接 触，或疾病控制专业人员认为有流行病学 相关性的其它情况， 具体判断需由临床医务人 员在接诊过程中详细询问病例的流行 病学史， 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查 后予 以判断。 目的：加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处 理的规范 管理；及时发现 SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的 聚集性呼吸道传染病。 不明原因肺炎 ： Unexplained Pneumonia UP 、 不明原因肺炎不等于传染病 、 认识“UP”必须先认识普通肺炎 三.社区获得性肺炎（CAP）：社区获得性肺炎是指在医院外罹 患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP 的临床诊断依据 : 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现 脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热或者体温不升； 3. 肺实变体征和/或湿性罗音； 4. 外周血白细胞10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移； 5. 胸部 X 线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不 伴有 胸腔积液。 以上 14 项中任何一项加第 5 项，除肺结核、 肺部肿瘤、非感染性 肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。 包括 UP 在内的社区感染特点： （1）.半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺 炎 病原体检出率 48.5%。因此仍有部分病例靠临 床诊断性治疗推 断病原体可能； （2）.抗生素耐药率上升； （3）.非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强； （4）.免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发 病 增加； （5）.UP 的病因学复杂恶性传染病、常见病原体引起 的不典 型肺炎。 四.社区获得性肺炎病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌典型病原体； 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌非典型肺炎， 呼吸道 传染；家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力； SARS 流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益 重视； 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样 化，往往 导致了初次治疗的失败；阴性杆菌如肺炎克 雷白、绿脓杆菌等 在 CAP 中发病率增加；真菌、抗酸 杆菌感染也可引起临床肺炎； 非感染因素可致肺损伤. 五.不明原因肺炎的鉴别诊断 : 具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒. 经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎. 病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、 RSV 病毒肺炎. 其它病毒肺炎：其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫. 非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、 过敏性肺炎. 大叶性肺炎 ：肺段实变， 细菌性肺炎 ，发热，咳嗽，咳痰 1 周 ，7 天后，病变部分吸收 18 ，42 天后，病变完全吸收. 军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。 少数病例早期出现双侧病变。 阴影可位于肺野上部或下部. 急性军团杆菌肺炎 ：右上叶均匀实变影，2 天后病变恶化 军 团菌肺炎进展期进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺 叶,约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥 漫性分布。偶可出现空洞，约 50 患者出现少量胸腔积液。 治疗后:经适当的药物治疗发病 2 周内病变明显吸收. 病毒性肺炎病变初期: 病变初期 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 病变进展 斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或 两肺弥漫分布. 阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影 像. 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿. 支原体肺炎（非典型肺炎） ：局限或广泛的片状 模糊影像， 常为磨玻璃密度， 也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段 分布。2 天后，病变进展，为磨砂玻璃影 ，4 天后，病变吸收 ，血清检查证实为支原体肺炎 。 人禽流感肺炎 X 线表现：3 天后复查病变进展迅速，SARS X 线 表现 ，肺水肿、肺泡性肺水肿 、胸片上可表现为呈中心分布 的蝶翼状实变阴影. 六.不明原因肺炎的诊断标准: 1.肺炎诊断注意事项流行病学：特殊职业暴露（动物接触、病 原学研究）、传染或被传染、聚集性发病、特殊地域 . 2.既往史与个人史：用免疫抑制剂者，如进行化疗、抗移植排 斥治 疗等，应考虑少见病原体可能，如巨细胞病毒、卡氏肺囊 虫病等 症状： 3.卡他症状、痰量及性状. 4.体格检查：肺部罗音、皮疹、淋巴结等 . 5.WBC 计数和分类 6.影像学特征：晕症、脓胸、脓肿 7.痰涂片：WBC 种类、G 染色、特殊病原染色. 8.病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 . 9.抗生素疗效. 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查. 细菌学检查：痰涂片与培养. 非典型病原体检查：双份血清. 病毒学检查：血清学、培养. 病理学：真菌性肺炎. 不明原因肺炎病例同时具备以下 4 条不能做出明确诊断的肺炎 病例： 发热（腋下体温38）； 具有肺炎影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细 胞分类计数减 少； 经规范抗菌药物治疗 35 天后，病情无明显 改善或呈进行 性加重。 SARS 预警指标符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为 SARS 预警病例： （1）地市专家会诊不能排除 SARS （2）两例以上有可疑流行病学联系的 （3）重点人群发生：医务人员、研究人员、 接触动物人员 （4）死亡病例 人禽流感预警病例:符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定 为人禽流感预警病例 （1）接触禽类人员 （2）可能暴露于禽流感病毒或潜在性材料人员中发病 （3）已排除 SARS 的不明原因的肺炎病例死亡. 七.肺炎处理原则： 规范治疗建议： 单用：肺炎链球菌 广谱 B内酰胺类抗生素大环内酯类 对入 ICU 患者若无绿脓杆菌感染危险者，推荐 使用广谱 B内 酰胺类阿奇霉素或喹诺酮类 一旦诊断为 CAP，即给予以上规范抗生素治疗， 在 35 天内 观察疗效。 无效或病情进展的患