专科的护理评估

专科的护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信 息，对护理对象和相关事物做出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估的 内容可总结为四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史；五方面:饮食、休息与睡 眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施；六心理、社会:精神状态、对疾病的认识、 心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况；七体检：生命体征、身高、体 重、一般状况、头颈胸腹、脊柱四肢、神经系统。 一、 糖尿病的护理评估 1.病史、身体评估 病人多有多食、多饮、多尿、体重减轻、伤口愈合不良、经常 感染等主诉。应详询其生活方式、饮食习惯、食量，有无糖尿病家族史，体重，妊 娠次数。有糖尿病慢性并发症者心血管、神经系统等体检可见异常。酮症酸中毒者 呼吸深大伴脱水体征和意识改变。 2.实验室及其他检查 空腹尿糖阳性，空腹和餐后血糖增高超过正常范围，血 甘油三酯、胆固醇、脂蛋白增高；并发酸中毒者可有尿酮阳性，电解质、血 PH 值、 二氧化碳结合力异常改变。 3.心理、社会资料 糖尿病为终身性疾病，漫长的病程及多器官、多组织结构 和功能障碍对病人身心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信 心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视，以至不能有效地应对慢性疾病。社会环 境如病人的亲属、同事等对病人的反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重 要影响因素，应予评估。 二、痛风的健康评估 1、疼痛发作时间、性质、关节形态。 2、病程长短、对疾病的认知程度及生活自理能力。 3、心理社会状况。 4、辨证：行痹、痛痹、着痹、热痹、虚痹。 三、甲亢的护理评估 1、了解患者的基础体重、饮食习惯及大小便规律等，判断有无电解质紊乱。 2.评估有无高代谢综合征的症状，如消瘦、乏力、多汗等；评估有无甲亢危象的表 现，如体温过高、心率增快、意识改变等。 3.评估患者的心理状态，了解对突眼、甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度。 4.评估药物疗效及副作用。 5.颈部检查：1）视诊：观察甲状腺的大小和对称性，检查时嘱咐被检查者做吞咽 动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放 于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。2）触诊：站于受检者前面用拇指或站 于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，请受检者吞咽，判断甲状腺有无增大、 结节或肿块。3）听诊：用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，听取有无血管杂 音，甲亢时可听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，或收缩期动脉杂音。 6、其他：实验室检查、放射性核素检查、超声波检查、CT、磁共振成像（MRI）检 查结果。 四、消化系统的评估 消化系统指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。 因此，评估的主要内容包括： 消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音； 胃纳、营养情况； 排便情况； 腹部的各种引流管，胃肠减压管、鼻胆管等。 恶心、呕吐需评估： 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气 味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。 观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现， 有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情 绪变化。 腹痛的评估 患者的主观感受，必须了解： 疼痛的部位（按九分法描述） 性质（针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等） 程度、发作时间、持续时间 与体位、进食、活动的关系，有无诱发因素 有无放射性疼痛、转移痛 伴随的症状，如有无恶心、呕吐等 慢性腹痛患者有无规律性发作。 腹痛的评估注意观察患者的体位，腹部查体应注意腹痛的部位、有无压痛、反跳痛、 肌紧张，有无肿大的脏器和包块，有无胃型、肠型，叩诊有无移动性浊音，听诊肠 鸣音有无异常。剧烈的腹痛可使患者紧张甚至感到恐惧，长期反复发作可产生焦虑、 失望等情绪，应关注。 腹泻的评估 了解腹泻起病的急缓与病程，腹泻的次数和粪便的性质，腹泻与腹痛的关系及有无 其他伴随症状，如发热、里急后重、营养不良等，有无诱发因素如：不洁食物、旅 行、聚餐等病因及精神因素，评估腹泻加重、缓解的因素等。 腹部的分区（九分法） 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。上水平线为两侧肋弓下缘连 线，下水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条 垂直线，四线相交将腹部分为左右季肋区，左右腹部，左右髂窝部及上腹部，脐部 和下腹部九个区域。 腹部的查体要遵循：视听叩触 患者排尿后平卧，两手自然置于身体 两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌松 弛 检查者站在患者的右侧。 腹部外形：腹部外形是否对称，呼吸运动，腹壁静脉，有腹水或腹部肿块时，还应 测量腹围大小。正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一水平，或 略为低凹，称腹平坦。平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平，外观呈起伏状， 称腹部膨隆。平卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合水平，称腹部凹陷，严重者腹 部外观如舟状，称舟状腹 胃肠型和蠕动波：正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄 或松弛的老年人，经产妇或极度消瘦者可能看到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的 胃或肠段饱满而隆起，可显示出各自的轮廓，称胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕 动加强，可见到蠕动波。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方 观察）方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。 腹部体征： （一）腹肌：正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，容易压陷，称为腹壁柔软，即 腹软。由于某些原因导致触诊时腹部张力增加，称为肌张力增强。即腹肌紧张。因 胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹肌明显紧张，甚至强直硬如木板， 称板状腹 （二）压痛：用指腹重按腹部，患者有一种压迫感，这属于正常现象。按压时出现 疼痛，称之为压痛。 （三）反跳痛：当用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋 于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情和 呻吟，称为反跳痛。 （四）肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕 噜声，称为肠鸣音。正常：每分钟 45 次。 肠鸣音活跃：每分钟 10 次以上，但音调不特别高亢。见于急性胃肠炎、服泻药后 或胃肠道大出血时。 肠鸣音亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠 梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或数分钟后才听到一次。见于老年性便秘，腹 膜炎。 肠鸣音消失：如持续听诊 35 分钟未听到肠鸣音（应重点在右下腹听诊），称为 肠鸣音消失。见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 移动性浊音 腹腔内有较多液体存留时，因重力作用，液体多蓄积在腹腔低处，故 在此处叩诊呈浊音。检查时让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊 呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平开始向患者左侧 叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊 音移动。同样的方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，以核实浊音是否移 动，这种因体位不同而出现的浊音区变动的现象就叫移动性浊音。 其它 排便、体重、饮食方面。 五、消化道出血的护理评估 1、出血的判断 上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围循环 衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克 或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉 瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。上消化道出血引起的呕血和黑粪首先 应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别也需与肺结核、支气 管扩张、支气管肺癌、尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、 铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。 2、出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量大于 5-10ml；出现黑便表明 出血量在 50-70ml 以上。一次出蹙额后黑便持续时间取决于排便次数，如每日排便 一次，粪便颜色约在 3 天后恢复正常；胃内积血量超过 250-300ml 时，可引起呕血； 一次出血量在 400ml 以下时，一般不引起全身症状；如出血量超过 400-500ml，病 人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血；如出血量在 500-1000ml，病人 可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血；如出血量超 过 1000ml，临床出现急行性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大 量出血。 3、一般状况 严重性出血指 3 小时内需输血 1 500ml 才能纠正其休克，严重性出血 性质又可分为大量出血即指每小时需输血 300ml 才能稳定其血压者，最大量出血即 指经输血 1 000ml 后血红蛋白仍下降到 10g/dl 以下者。持续性出血指在 24 小时之 内的 2 次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在 60 小时以上，需输血 3 000ml 才 能稳定循环者。再发性出血指 2 次出血的时间距离至少在 17 天如果出血量不超过