2017国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集

1、发热 简要病史：男性，30 岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛 5 天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别询问 1.发病诱因；有无受凉、劳累(1 分) 发热：程度和热型，有无寒战（1 分） 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素 （1 分)。 唤痰：痰的性状和量（1 分) 。 5 咽痛:性质、程度，加重或缓解因素( 与吞咽的关系） （1 分） 。 6、伴随症状:有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无 头疼和肌肉酸痛 诊疗经过; 1、是否曾到医院就诊， ，做过哪些检查 2.治疗情况及效果 一般情况： 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1 分） 相关病史 有无药物过敏史(0.5 分） 与该病有关的其他病史：有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。有 无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好 2、皮肤黏膜出血 简要病史：男性，25 岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。 根据主诉及相关别问诊 发病诱因：有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物， 有无感染 有无虫咬、受凉、外伤（1 分） 皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高 出皮面 有无瘙痒。其他部位皮肤有无类似情况（3 分） 伴随症状： 有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血 诊疗经过:是否到院收诊，做过哪些检查， ，血常规、尿粪常规及隐 血、凝血（1 分) 治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何（1 分） 。 一般情况 发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1 分） 相关病史 ）有无药物过敏史(0.5 分） ， （与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性族病、 过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（2.5 分） ， 3、头痛 简要病史：男性，17 岁。突发眼前闪光 15 分钟后左侧头痛 1 小时 急诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒 头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。 伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障 碍，有无视障 2.诊疗经过 是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、大小使和体率变化情况。 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病 （如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史，有无精神疾病家族史。 4.胸痛 简要病史：男性，68 岁，间断胸痛 4 年门诊就诊， 根据主诉及相关签别问诊 发病诱因：有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。 胸痛：起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有 无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系） 。 伴随症状：有无心悸、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼 吸困难。有无反酸、嗳气。 是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史(0.5 分） 。 与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾 病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家 族史。 5、腹痛 简要病史，男性，45 岁，腹痛 3 天，停止排气排便 2 天， 根据主诉及相关鉴别问诊 （1）发病诱因：有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。 腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素， 腹痛与停止排大便情况：何时开始停止排气排便 3，是完全性还是不全性。 4）作随症状：有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。 （1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：腹部透视或腹部立位 x 线图 片。 治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。 发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。 相关病史 1)有无药物过敏史。 与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外 伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病 家族史。 6、关节病 病史：男性，12 岁，高热伴右膝关节痛 3 天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染 发热：热型，有无寒战。关节痛，进展情况，皮温，有无红肿， 有无功能的碍，加重或缓解因素。 伴随症状：有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑， 有无晨僵 3. 是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况 相关病史 有无药物过敏史。 和该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，有无结核病史、 与结核病患者接触史。 7、腰背痛 简要病史：男性，52 岁。腰痛半年，加重 1 天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2 分） 。 （腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续 性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系） （3 分）. 伴随症状：有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛， 有无胸痛 是否到院收诊，做过哪些检查，尿常规、腹部及泌尿系 B 超、腰 椎 x 片。 治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何（1 分） 。 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大使及体重变化情况（1 分） 。 相关病史 有无药物过敏史(0.5 分） 。 与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路 结右、脊椎疾病、肿瘤病史。职业特点及生活习惯（2.5 分)。 8、咳嗽咳痰 病史：男性，26 岁。咳嗽、咳痰、发热 6 天，胸痛 2 天门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无受凉、劳累。 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因表 发热：程度和热型，有无寒战。 胸痛：具体部位、性质、程度。加重或缓解因素，有无咯血、呼吸 困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。 是否到医院就论，做过哪些检查。 治疗情况， 近期饮食、睡眠 、大小便及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无 传染性疾病接触史工作性质及环境，有无烟酒嗜好 9、咯血 病史：女性，39 岁，间断略血 12 年，再发 1 天急诊入院。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 略血：发作频率、性状和量，加重或缓解因素，是否与月经、季 节有关 本次咯血情况：起病急缓、咯血的性状和量。 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难， 有无大汗心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出点。 是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸部、x 线片、胸部（十 二指肠、支气管镜检查， 治疗情况：是否使用抗生素、止血治疗，疗效如何。 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无 肺结核、心脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史，工作性质及环 境，有无烟酒嗜好。 10、 呼吸困难 病史：男性，73 岁。活动后气短 2 个月门诊就诊。既往有“高血压” 病史 10 年 根据主诉及相关签别问诊 ）发病诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累。 呼吸困难(气短）：程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作， 加重或缓解因素(与体位及活动的关系） 。 伴随症状：有无胸痛，有无心悸、晕厥，有无双下肢水肿。有无 发热，咳嗽。咳痰、咯血 是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况。 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 相关病史 ）有无药物过敏史。“高血压”的诊治情况。与该病有关的 其他病史：有无慢性肿部疾病、心脏病、血脂异常、肾病、糖尿病 病史。有无烟酒嘴好，有无冠心病家族史。 11.心悸 简要病史：女性，45 岁。发作性心悸 1 年，双下肢水肿 1 周门诊就 诊， 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、 咖障以及服用药物（1 分) 。 心悸：是否突发突止，发作频率及持续时间，发作时的脉率 2 和 节律，加重或缓解因素（与活动及体位的关系） （2 分） 水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，是否为凹陷性及对称性， 其他部位有无水肿，加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系） （2 分) 。 伴随症状有无胸痛，呼吸困难，头晕，晕厥、黑蒙，有无发热、 咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿（2 分） 诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、甲状腺功能测定 （1 分)。 治疗情况：是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何（1 分) 一般情况 发病以来饮食、睡家及大使情况（1 分） 相关病史 有无药物过敏史(0.5 分） 。与该病有关的其他病史：有无高血压、 心脏病、贫血、甲亢病史，有无肾病、肝病、肺部疾病、营养不良 病史，月经与婚育史。有无心脏病家族史 12、 水肿 病史：男性，65 岁。双下肢水肿 3 个月，心悸 2 小时急诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染（1 分） 。 水肿：发生的缓急及程度，是否为凹陷性及对称性，其他部位有 无水肿，加重或缓解因素(与体位变化及活动的关系） （2 分). 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，发作时就率和节律，加重 或缓解因素 伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无胸痛，有无头 晕、黑蒙，有无腹痛，尿量及颜色改变，有无消瘦、多汗、易饥(2 分) 。 （ 1）是否曾到医院就诊，做过那些检查：心电图、动态心电图、 超声心动图。治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何（1 分)。 发病以来饮食、瞬眠及大便情况（1 分） 。 相关病史 有无药物过敏史（0.5 分)。与该病有关的其他病史：有无高血 压、心脏病、甲亢、糖尿病、慢性肾肝病有无慢性肺部疾病、营养 不良病史。有无烟酒嗜好。有无心胜病家族史 13、 恶心呕吐 简要病史：女性，25 岁、上腹痛、呕吐半天急诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。 腹痛：性质、程度、具体部位，有无规律性，有无放射及转移， 加重或缓解因素，腹痛与呕吐的关系。 呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量，加重或缓解 因素。 伴随症状：有无反酸烧心，有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻， 有无皮肤黄染 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部 B 题。治疗情况：是否用过止疼药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何 一般情况 近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胃炎、消化性波 疡、肝胆疾病|病史，有无手术史，月经与婚育史。 14、 呕血及便血 病史：男性，38 岁。间断上腹痛 2 年，呕血 2 天急诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无饮酒、饮食不当(进食刺激性食物)、服用药物、剧 烈呕吐 腹痛：部位、性质、程度、规律、频度及时间，有无放射，加重 或缓解因素 呕血：颜色、次数和量，是否混有食物（1.5 分) 伴随症状：有无便血、黑便、反酸，烧心、腹账，有无其他部位出 血无头晕、心悸、黑蒙、意识障碍。 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、上消化道钡餐或胃 镜、腹部 B： 治疗情况：是否用过抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂治疗，疗效 如何（1 分） 一般情况 发病以来饮食、睡眠、小使及体重变化情况（1 分)。 相关病史 有无药物过敏史(0.5 分） 。与该病有关的其他病史：有无胃炎、 消化性淡疡、慢性肝病病史。有无手术。输血史，有无饮酒嗜好。 有无肿瘤家族史(2.5 分 )。 15、 腹泻 简要病史：女性，60 岁。间断腹泻、黏液血便 3 年门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无饮酒、饮食不当、服用药物、季节及精律因素， 腹泻：腹泻及黏液血便次数、量、性状，有无里急后重。发作频度 及持续时间 伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛及其具体情况。有无发热、盗汗、 乏力、心悸、关节痛、皮疹及眼部症状。 是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况：是否用过抗菌药 物等治疗，疗效如何。 一般情况 发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无感染性肠炎、痔、炎症性肠病、结 核病、心脑血管疾病、肿瘤病史。有无地方病和流行病区居住史。 有无肿瘤家族史。 16、 便秘（助理不考） 简要病史：患者，女性，35 岁。产后便秘 10 年，体重无减轻门诊 就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 诱因：最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分娩后， 是否盆腔手术有无特殊药物服用史，如抗抑郁药等一， 排使情况：多久排 1 次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、 肛周情况。 伴随症状：有无恶心呕吐、腹账腹痛、腹部包块、肠型、便血、 贫血、伴发病 是否曾到医院就诊，做过哪些检查 用药情况，疗效如何。 一般情况 发病以来生活环境变化、小使、睡眠、饮食 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无甲低、糖尿 病、肠易激综合征等病史。有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传病家族 史。 17、 黄疸 病史：女婴，生后 7 天。皮肤黄染 4 天门诊就诊 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无感染、营养不良。部位、颜色、进展情况。 伴随症快：有无发热、纳差、呕吐、腹胀、苍白，有无尿黄、大便 颜色变浅 是否曾到医院就诊，做过哪些检查用药情况，疗效如何 一般情况 发病以来精神反应、睡眠及体重变化情况。 相关病史 出生史、喂养方式、父母血型。 与族病有关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血及肝病患者。 18、消瘦 简要病史：女性，48 岁，烦渴多饮、多尿、消瘦 1 年门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无精神因素、劳累、服用药物” 2 烦渴多饮：口渴情况，饮水量增加情况。 多尿：小使频次与尿量，夜尿次数 消瘦：体重减轻的程度和速度， 伴随症状，有无易饥、多食。有无易情绪激动、心悸、怕热多汗， 有无大便次数增加，有无发热、咳嗽、盗汗 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 治疗情况。发病以来睡眠情况 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无糖尿病、结核病、消化系统及肿瘤 病史，月经与婚育史，有无糖尿病家族史。 20.水肿 病史：男性，20 岁，颜面及双下肢水肺 1 周，尿量减少 2 天门诊就 诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无劳累、感染. 水肿：首发部位、发展顺序及速度，累及范围和程度，是否对称 性，是否凹陷性，加重或缓解因素。 排尿情况：尿量减少情况及具体尿量，有无血尿、泡沫尿。 伴随症状，有无心悸、呼吸困难，有无纳差、腹账、腹痛，有无关 节痛、发热、皮疹 诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。治疗情况。 一般情况 发病以来睡眠、大使及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无心脏病、肝肾疾病、甲状腺疾病、 结端组织病、营养不良史。 21.尿频、尿急、尿痛 病史：女性，38 岁。尿频、尿急、尿痛 1 周门诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检 查尿频：排尿频率，每次排尿量，夜尿次数 尿急：程度，有无尿失禁。 尿痛：部位、性质、程度、出现时间。 伴随症状： 有无尿色改变、排尿困难，有无寒战、发热、盗汗，有无腰痛 是否曾到医院效诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、 肾功能。治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。 一般情况 发病以来饮食、睡眠、变化情况 相关病史 有无药物过放史， 有无尿路感染反复发作史。命与该病有关的其他病史：有无姑核 病、糖尿病、尿路结右、盆腔疾病病。有无外伤、手术史，月经与 婚育史 21、 血尿 病史：男性，48 岁。左侧腰痛伴血尿 3 个月门诊入院。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因：有无胸剧烈活动、腰腹部外伤、泌尿道器械检查，有 无前驱感染。 腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，持续性或 阵发性，与体位的关系，有无规律性。 血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼直尿或伴有血丝、 凝血块。份随症状：有无尿痛、尿急、尿痛、排尿困难、水肿、泡 沫尿、发热，其他部位有无出血 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肾功能、尿显微镜 检查。腹部 B 超检查。 治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。一般情况发病以来饮 食、睡眠、大使及体重变化情况。 相关病史 有无药物过敏史。 与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无尿路结石、高尿 酸血症，甲旁充、肿癌病史。 22、 眩晕 (助理不考） 病史：女性，25 岁。阵发性头晕伴耳鸣、呕吐 5 年，加重 3 小时门 诊就诊。 根据主诉及相关鉴别问诊 发病诱因；有无劳累、精神因素、服用药物及外伤。 头晕：发作时间、频率、性质及特续时间，加重或缓解因素。 耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，与头晕的关系。 呕吐：次数、