中国公共政策-农村医疗改革

我国农村医疗改革的政策选择 袁露瑶 公管 091 2009012340 摘 要：自改革开放以来，我国的国民经济有了飞速的发展，医药卫生事业 也有了长足的进步，但是经济导向型卫生政策在显现了它的短期效应的同时也 暴露出了一些弊端。而医学的发展、社会的进步、价值的多元化、人们健康需 求的日益增长，特别是对生命健康的关注就使得我国卫生政策的制定面临着相 当复杂的局面，面临着许多问题。我国是典型的农业大国，农村的医疗政策体 制的完善就显得更为重要。进入 21 世纪以来，中国老龄化趋势进一步地蔓延， 养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。为了使我国的经济 发展能够更顺畅，农村的医疗改革势在必行，而且是我国奔小康道路上的重要 一步。 关键词：医疗体制、政策选择、农村 我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村医疗卫生体 制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国民经济和 社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。我国从 1994 年就开始进行 医疗改革试点，1998 年医疗改革进入组织实施阶段。2000 年 7 月，全国城镇职 工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改 革得以全面展开。但从总体上看，改革成效甚微，农村卫生工作仍比较薄弱， 存在诸多问题，面临着很多新的挑战。 一、 我国医疗卫生体制改革的成果 第一，人民健康水平不断提高；第二，基本建立起遍及城乡的医疗卫生服 务体系；第三，初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗 制度；第四，重大传染病防治取得了明显进展；第五，妇女儿童卫生保健水平 进一步提高。 二、 困扰我国农村医疗卫生体制改革的问题 1、卫生资源配置失衡、医疗保障制度落后、农村医疗保健条件急剧下降 有资料表明，在我国仅占总人口 20%的城市人口消费了 95%的医疗商品，拥 有全国 80%的卫生资源；而我国人口总数近 80%的农村人口却只拥有 20%的卫生 资源，卫生资源配置的失衡非常明显。 随着我国最广泛的公费医疗和劳保制度的打破，新的医疗保障制度开始重 新构建，但这一制度成功地取得却是建立在将广大农民排除在外的基础上，而 且医保起付线规定也不合理，一般按当地职工年均工资的 10%设置，而不是根 据不同收入段设置不同起付线，对于低保人群而言起付线就相当于他们年收入 的 50%，负担沉重。 在广大的农村，由于集体经济向家庭联产承包责任制经济的过渡，导致了 原有医疗卫生保健体系的解体，而基本医保又将他们排除在外，广大农民只能 完全自费去“购买”医疗卫生保健服务，农村的医疗卫生保健条件急剧下降。 2、农村公共卫生投入严重不足。 农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎 没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公 务费和业务费从年的亿元下降到年的亿元, 剔除价格影响因素,年均增长速度为-.%；致使公共卫生机构通过“有偿 服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务 经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、 寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流 行。 3、农村卫生人员素质低，人才匮乏。 卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生 服务水平的重要标志。中国农村卫生技术人员的现状是：高学历人才奇缺，卫 生人员素质低。 4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。 建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、 农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试 点工作发现很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重 重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政 策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不 下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但 看病难的情形越来越严重。 5、药品价格虚高，个人支付能力有限。 目前，我国的农村销售的药品大多数是一些很普通的常规药品，这类药品 对一些疑难杂症的治疗显得有些力不存心，但是，稍好一点的药品一盒相当于 3 有些贫困地区农民一年的收入，国家对农民每年 30 元的补贴还买不来一盒药， 这样的药品农民只能望而却步。 “城里人都死在医院，农村人都死在家里。 ” 是当前反映农村医疗卫生状况最流行的一句话。 6、农村三级医疗救助体系存在不合理之处。 目前农村三级卫生服务网中，县级卫生机构凭借其人才、设备和中心地位 的优势；而直接承担 9 亿农民的乡村两级卫生组织却各自为阵，发展苦乐不均。 作为农村三级卫生服务网络枢纽的乡镇卫生院，因农民小病留村大病进城而经 营很不景气，大多面临着生存的难题。可以说，乡镇卫生院的发展问题是目前 我国农村卫生事业存在的最突出问题。目前存在的问题主要集中在以下几个方 面:投入不足，设备落后，人才缺乏，管理无方，服务错位。 三、 农村医疗改革的政策选择 第一，以公共投入为主，积极推动新型农村合作医疗的发展。 加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设。目前，我国卫 生支出占财政支出的比例是 1.61.7。在这部分财政支出中，医疗费用的 70用在城市，30用在农村；而我国 70的人口在农村，也就是说 30的人 口占用了 70的卫生资源，包括政府的支出。在市场经济条件下,各级政府对 农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用,是其它卫生费用来源(包括社区筹资、 社会筹资、服务收费等)所不能替代的,因此财政对卫生事业的投入应适当向农 村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构 基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援 赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管 理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投 入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和 建立医疗保障体系等方面上来。 第二，规范农村用药价格体系，加强对农村药品价格的监督和管理。 药检、物价部门应该联合起来确保农村用药价格的规范性、合理性，防止 某些药品、某些制药企业在农村用药方面的垄断地位，两部门应该在农民就医 看病相对集中的医院、药店、卫生所等场所公示药品的价格，不间断的查处一 些虚高价格的制药企业、药店、医院及卫生所，同时，药检、物价等部门应不 定期的印发一些农村用药的价格目录，正规的购药渠道等常识，从根本上杜绝 要价虚高对农村医疗改革所带来的负面影响。 第三，适当调整政策，尝试地方低价制药企业介入农村合作医疗。 建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，从维护广大农民 的根本利益出发，因地制宜适当调整政策，尝试让地方制药企业的闲散资源介 入农村合作医疗，从农民用药的普及性、安全性出发，让一些有实力的制药企 业降低药价，提供安全用药知识，同时，联合一些大的制药企业在自愿、互助、 公开和服务的原则下，在农村建立一些有规模、有档次、价位低的医药超市， 避免新农合再次出现小范围的垄断，在国家有关政策的正确指导下，百家争鸣， 百花齐放，真正体现新农合便民、利民、为民、惠民的宗旨，减轻国家财政的 压力，更减轻了农民用药的压力。 第四，推行免费的预防性服务。 目前各级医院竟相从事能增加收入的治疗性服务，忽视了没有收入的预防 性服务，基层医疗机构的预防服务功能日益萎缩。这种“重利轻义”的服务倾 向，加上缺乏规范化的公众监督和管理，导致群众的满意度极低。防疫是“纯 福利事业” ， “全国医疗改革会议”已明确规定这一块的经费由政府全包。防疫 分为“计划内免疫”和“计划外免疫”两种， “计划外免疫”是根据当地流行病 特点所进行的免疫，包括注射乙脑、流脑疫苗等；而“计划内”的卡介苗、麻 疹疫苗、白百破疫苗、乙脑疫苗及糖丸的注射或分发都是免费的，相应的装备 （针头、针管、消毒锅等）也是免费配备的。必须完成政府规定的 7 岁以下儿 童的基础免疫，而且费用全免。因此，在增加国家免疫资金的同时，要取消一 些卫生防疫部门的各种变相收费项目，禁止各级卫生部门提取折扣或把医务人 员的工资摊到接种对象身上。应当要求防疫人员经常深入农村调查疫情和宣传 卫生知识。卫生行政部门要定期进行检查，强化社会监督。此外，要加强对诸 如结核病、乙肝、性病等传染病的预防和治疗，必要时政府应该向传染病专门 治疗机构（如结核病医院、性病诊所）发放专项补贴。据统计，目前中国的肺 结核患者达 6 百万，每年死于肺结核病的人数为 25 万，是世界上第二大肺结核 患者国，这不能不引起我们对肺结核等传染病预防和治疗的重视。 第五，实行大病或重病保险。 在美国曾就如何实施国民健康保险计划有过很大的争论，涉及到如何筹集 资金、如何实施、如何利用融资体制推行医疗机构和服务体系的改革等。相当 多的健康经济学家，包括哈佛大学教授马丁费尔德斯坦在内，都认为对大灾和 重病进行医疗保险是合适的选择。其“根本原因在于保险降低了医疗服务的实 际价格，从而促使消费者购买比由他们自己承担全部费时更多的服务” ，但承担 范围只限于“大灾”或“重病” 。费尔德斯坦指出，承保范围越大，全社会“过 度消耗”的医疗服务所造成的“福利损失”也就越大，因为医疗服务的过度消 耗会减少其他商品和服务的消费，而后者的边际效用远胜于前者。目前，中国 5 一些农村地区已经开始大病医疗保险试点。我认为，推行农民大病医疗保险要 考虑几个问题：一是设置最低起投线，但要求实行普遍性的、强制性的推行， 阻止任何个人的“搭便车”行为；二是根据地区和个体经济发展水平与收入的 差异以及不同人的服务需求设置若干险种和赔付上限；三是在设定起保线与限 定额的同时确定大病的类型与范围。 第六，筹建慈善基金并启动非盈利部门。 非盈利部门发端于美国，是美国社会中那些既非政府也非商业性的机构与 组织的总称，它也是被称为第三套系统、独立系统、慈善事业、志愿者系统或 社会系统等。其他国家把这种机构称为非政府组织。不少美国人认为，假如没 有政府，他们照样活得好，但如果没有非盈利机构，美国就完了。他们把非盈 利体系和宪法看成是支撑美国的两个车轮。非盈利体系的角色是多重的，如推 动和平、绿色环保、自然灾害救助、公益事业等，但它们的主要功能首先是保 护弱势群体，非盈利机构每年花在穷人身上的资金高达十几亿。 中国应该借鉴美国非盈利体系的经验和做法，应该由社会而不是政府筹集 公共基金，为农村医疗卫生事业建设增开融资渠道。避免象“希望工程”那样 出现管理失责和监督虚设的问题，能真正做到善款善用，保证让善款“装在玻 璃做的口袋里” ，实现善款运行全过程公开，以便全社会共同监督。 第七，建立农村急救反应系统。 广大农村地区由于经济落后，公共设施建设一直停滞不前，公路、交通用 车、通讯等设施较为缺乏。因此，国家应该适当考虑拨付专款给一些欠发达地 区的乡镇医疗机构，用于购买救护用车，并建立农村的“流动 120 体系” 。救护 用车农忙时奔赴田间地头，以防止农民劳动时发生急病，解决农民就地看病的 问题。从湖南省来看，不少农村欠发达地区的一些村基本上有几台程控电话， 通讯线路已架设到相当多的地方，但邮电部门应安装公用 IC 电话，这也是通讯 服务的社会公平性的要求。只有村旁路边有了公用电话， “急救 120 系统”才有 用武之地。 作为社会公益事业的组成部份，急救工作，尤其是院外急救，应该体现政 府行为。各级政府要从满足民众和社会需要出发，将急救医疗纳入卫生事业发 展的整体规划，重点支持。急救医疗机构作为事业单位，其经费应由政府财政 保证，满足其正常运行的基本要求，以解除急救人员的后顾之忧。 四、 结论 我觉得，以上的观点似乎还都停留在理论层面上，要改善农村医疗卫生体