中国医改 该向谁借鉴

中国医改 该向谁借鉴 随着由国家 11 个部委联合组成的医疗体制改革协调小组的成立，涉及千家万户的医疗体制改革，走 到了一个新的关口。该工作小组正在就医改重大问题组织联合调查，加紧拟订改革方案。一项调查显示， 79.7%的受访者对即将出台的医改新方案充满期待，他们希望这个方案能够从体制上把当前医疗界的沉疴 痼疾一扫而光。近日，国家发改委在其网站上开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，面向全社会 征求医改意见和建议。 建国初期的全民性医疗保障制度 1949 年以来，中国政府逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照 顾服务体系，医药卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁，初步形成社会主义国家医疗卫生 体制。 一、虽然经济发展水平不高，但是基本上将所有国民都纳入了不同形式的健康保障体制之中，用世界 卫生总费用的 2%解决了世界总人口 22%的基本医疗问题，极大改善了国民的健康状态。 二、创造性提出面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合四大方针。 三、创造了被世界卫生组织誉为“三大法宝”的（县、乡、村）三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。 四、深入广泛、积极主动地开展爱国卫生运动，消灭疾病、移风易俗，显著改善城乡环境卫生。最重 要和最具说服力的是，全国人民的人均期望寿命由建国时的 35 岁提高到 2000 年的 71 岁，城乡居民健康 状况显著改善，建立了完整的医药卫生体系，大大降低了地方病和传染病的危害等。 总体来看，计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。但是也不能不看到这一时期医疗 卫生事业发展中存在的问题。正如国务院发展研究中心报告中指出的，当时中国医疗卫生服务的总体技术 水平较低；医疗卫生服务机构及医务人员的积极性和创造性没有得到充分的调动和发挥；公费医疗和劳保 制度对患者约束不足，资源浪费现象比较严重。对普通老百姓来说，在上世纪 80 年代前，最大的感受就 是“看病难、住院难、手术难”，拍张 X 光要自己去“跑”片子，想住院没“后门”不行而享受公 费医疗的人都或多或少地钻制度的漏洞，开回大量的药存在家里，直至发霉变坏。所有这些，是当时人们 对医疗卫生体制改革持支持态度的背景。 没有受益者的卫生改革 改革开放以来，卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题。党的十一届三中全会为新历史时期的 重要标志，医药卫生体制改革与医保制度创新同步进行。 改革开放 20 多年来，医药卫生体制改革与经济体制改革、社会福利制度改革创新相互交织。医药卫 生体制改革首先始于医院内部的经济核算、经济管理与承包经营责任制。经过改革，初步改变了我国医疗 机构不计成本和核算的状况。八十年代中期，现有医疗机构服务能力与急剧增长的健康需求之间差距越来 越大，“看病难、住院难、手术难”问题突出。因此如何扩大、发展医疗机构的服务能力，动员社会力量 兴办医疗机构和提供医疗服务成为卫生改革的中心议题。随着经济市场化程度的提高和企业劳动、工资、 社会保险三项制度改革的深化，医疗服务市场化趋向越来越明显。 九十年代早期，如何解决滥办医和办医滥的问题，纠正行业不正之风，提高医疗服务质量，特别是推 进医药卫生体制改革与经济体制改革同步协调发展，成为医药卫生改革实践的重点。1998 年，国务院颁 布实施城镇职工基本医疗保险制度，卫生改革超越“卫生系统内部”范围。2000 年，国务院实施城镇职 工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革，标志着医药卫生体制改革进入前所未有的 综合性、系统性、结构性和制度化改革发展建设时期。2002 年，国务院推行城乡医疗救助和农村新型合 作医疗制度，极大丰富了卫生体制改革的内涵。这样，经过 20 多年的改革实践，中国初步建立了现代健 康照顾服务体系与医疗保障制度框架。 综观 20 多年来的改革，中国医疗卫生体制发生了很大变化，变革的基本走向是商业化、市场化。这 些变化表现为，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，城镇企业职工医疗保险体 系初步建立，药品生产与流通走向全面市场化。但是总体来说，20 多年的改革基本是失败的，效果越来 越差，健康平等和健康公平议题格外尖锐突出，健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时， 基本医疗保险覆盖范围越来越小，医疗资源浪费闲置问题突出，城乡居民两周患病率不降反升，应就诊、 应住院而未就诊、未住院比例不断提高，医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力，城乡居民健康状况的差 别扩大，健康不平等与不公平的问题突出，因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多，出现 “上不满意、下不满意，卫生部门自己也不满意”的改革结果，卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。 2005 年 7 月底，国务院发展研究中心发布了中国医疗体制改革的评价与建议报告。报告称，医 疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果主要表现为医疗服务的公平性 下降和卫生投入的宏观效率低下，而问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基 本规律。报告的结论性评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。”这一结论证实了老百姓日常生活中 “看病贵、看病难”的体验。 当然我们在否定 20 多年来卫生改革的同时，也不能不看到，医药卫生体制改革失败的原因错综复杂， 涉及环境、政治、经济、社会和文化因素，其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确，卫生改革目标和 国家福利责任含糊不清，卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失 败的重要结构性、制度化成因。 国外医疗的四种模式 国外医疗模式主要集中于四类：免费医疗模式、社会医疗模式、市场主导的商业医疗模式和医疗储蓄 模式。 英国模式，就是免费医疗模式。是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金， 采取预算拨款形式给有关部门或直接给国立医疗机构；医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇； 国民看病不需交费。 英国模式已经实施了 56 年，核心是其医疗费用主要来源于中央财政支出。此模式中，有两种费用病 人需要自己埋单：其一是门诊处方、牙科门诊费等，约占医疗费的 3%。其二，对于那些有钱病人而言， 可以交费享受较高档次的服务，比如单间病房、套间病房等等，这部分约占医疗费的 10%。 德国的医疗模式则是借助社会保险。国家通过立法形式强制实施、由雇主与个人按一定比例缴纳保险 费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病的一种医疗模式。德国的医疗保险由三部分组成：法定的社 会医疗保险、私人医疗保险和其他的保险中的医疗保险部分。德国模式的根本特点是：互助共济、费用共 担，个人投保的经费在投保人之间横向转移。 美国推行市场主导的商业医疗模式。它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。 美国这种市场化模式，相对自由、灵活、多样化，能够适应社会多层次需要。 新加坡的医疗储蓄也成为一种成熟的医疗模式。强制性地以家庭为单位，储蓄医疗基金，通过纵向逐 步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。国际上也有其他国家采用这种模式，但取得成功的却屈 指可数。 医改模式之争 最近，媒体上关于医改模式的争论此起彼伏。有的媒体称，卫生部比较青睐“英国模式”；有的媒体 称，劳动和社会保障部倾向“德国模式”；还有的媒体称，“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的 四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合”。关于医改新方案“起争执”、“陷于难产”的猜测也时有耳闻。 据透露，医改新方案中，对“英国模式”借鉴只限于基本医疗层面，简单地说就是免费治小病，大病 的治疗靠社会医疗保障来完成，高层次的医疗保障和医疗服务需求靠商业医疗保险来满足。这个新型的、 混合了西方经验的医改模式是分层次设施的三重保障制度，即患小病按英式全民免费机制，大病重症按德 式社保体制或美式商业保险体制。 赞同此方案的人士认为：从表面看来，“英国模式”照顾了公平，却牺牲了效率，从而受到许多人的 指责。但英国的医疗体制提高了实际的效率，因为它真正做到了预防为主。 有关方面对此方案也提出了质疑：第一，根据卫生部医改课题组的初步测算，要达到免费提供全民基 本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入 2000 亿元。但财政部对这个数字表示怀疑。第二，如果政府 将对基本医疗免费，那么现在城镇基本医疗保险制度里用来管小病的这笔钱，又该如何处置？第三，由于 目前社区和乡镇卫生院门诊是由卫生部主管，如果将来国家用于提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的这 2000 亿元，无疑就要全部交由卫生部来操作。对于这种政府集免费医疗的出资方和操作方于一身的做法， 劳动和社会保障部也持保留意见。第四，如果对“英国模式”的借鉴只限于基本医疗的皮毛层面，那就不 能解决根本难题。简单说就是免费治小病，不免费治大病，而老百姓怕的就是大病而不是小病，只有大病 才会让病人倾家荡产。如果按照德国和美国模式，一般的大病由社会医疗保障出钱，重大疾病则交给商业 医疗保险埋单，这就等于回到了问题的起点，回到了医改失败的当下现实。 据透露，劳动和社会保障部与财政部更倾向于“德国模式”，即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗 服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以） 签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。 有关方面对此方案也提出了质疑：第一，社会医保（德国模式）现在在中国缺乏相应的制度环境。比 如中国还缺乏正式的劳动制度，存在大量的分散的劳动关系。第二，按照“德国模式”需要单独设立医保 机构，这将增加政府的行政成本。第三，全民社会医疗保险，又根据每个人的单位性质、公司规范程度、 雇主守法意识而差异很大。 医改是一道世界性难题。任何国家都没有一个完美无缺的方案。中国人口众多，国情特殊，解决中国 的医疗保障问题，绝不能依赖外国的“药方”。英国模式也好，美国模式也好，我们都要借鉴其经验和教 训，取其长，补其短，而不能照搬照抄，食“洋”不化。相信中国的医改不会效仿任何国家的模式，而会 尽心创造符合国情的“中国模式”。 我们需要医改的“中国模式” 世界上主要国家的医疗服务体制大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由 政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和 老人给予适当补助。 高强部长曾明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社 会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。 世界各国医药卫生体制改革的基本经验说明，衡量医药卫生体制改革成败与否的主要标准是：是否有 效地改善全体公民的身心健康状况，是否以国家、企业、家庭、个人可以负担的费用来提供优质、低价、 适宜的健康照顾服务，健康照顾服务与宏观经济发展的关系是否协调，国家、企业、个人是否从卫生改革 中获益，等等。 近日，卫生部新闻发言人提出了所谓“中国模式”，即农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推 广社区卫生服务，两种方式并举，对中国老百姓提供基本医疗保障。 这个城乡有差别的保障模式，说白了即城里人的保障好一点，农村人的保障低一点。赞同者认为，它 “符合国情”，符合“现阶段经济发展水平和财政承受能力”。反对者认为，不管城里人还是乡下人 有病了，可以得到应有的、平等无差别的医治，应该是起码的标准。将城乡分开考虑的模式，是沿袭计划 经济时代的政策思路，在人口流动日益频繁，城市化进程不断加快的今天，已经不能适应农村的现实。试 问，一个在城市打工的农民得了病，能花几百块钱的路费回到乡镇卫生所医治吗？如今，农村地区因病返 贫和因病致贫的现象依然普遍，再实行城乡差别保障，只能会进一步扩大城乡差别。 追根到底，是否建立全民医保，不是钱的问题，而是权利平等的问题。所谓城乡实行两种医疗模式， 不管是一种试探，还是即将得到确定的政策选择，它只能是一种短期的过渡性选择。 时至今日，医改已整整 20 年，并且又一次站在十字路口，站在这一节点上回顾历史，或许我们可以 看出：简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，只怕都过于轻率，它需要更大的耐心、 智慧和勇气，去反思问题，找到良方。 专家勾勒医改新方向 中国幅员辽阔，地域差异很大，因此中国的医疗卫生体制改革不是一蹴而就的事情。首先，要建立一 个高效率的、在上述 11 个部门之上的更高