临床执业医师技能考试三站得分技巧

各位同学，我昨天晚上做了一个梦，在梦里我正襟危坐着正在答考题，考题是一个呼 吸系统疾病，我忘了那长长的病史摘要写的有多纷繁复杂，唯独记得主诉中有咳嗽、咳痰 这四个字，于是我决定今天连发三个呼吸方面的病例。 女性，70 岁，慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周 该患缘于 20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有 复发，重时咯黄痰，近 10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简 单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1 周 前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家 人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便 如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。 查体：T 38.5，P 105 次/ 分，R 24 次/ 分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消 瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶 状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率 105 次/ 分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 18109/L，NE% 0.90， RBC 4.21012/L，Hb 120g/L， Plt 180109/L 胸片示：肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常。 其诊断依据是： （1）老年人、慢性病史。 （2）咳嗽、咯痰伴喘息。 （3）桶状胸，肋间隙增宽，双肺 呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音 2. 鉴别诊断 （1）其他类型肺炎 （2）急性肺脓肿 （3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病 的原因，不难鉴别。 3. 进一步检查 （1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （2）血培养+药敏。 （3）血气分析。 （4）电解质、肝肾功能检查。 （5）复查胸片。 4. 治疗原则 （1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （2）控制感染。 （3）应用糖皮质激素。 男性，40 岁，寒战，高热，咳嗽、气促 4 天 4 天前受凉后突然出现寒战、高热，体温 40，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰， 24 小时客服电话免费咨询热线：4006501888 -3- 右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近 1 天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既 往体健。 查体：T39.5，P110 次/分，R28 次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦 躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语 颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及 杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC 19109/L，N 90%. 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是： 右上肺炎：青年人、急性起病。寒战、高热、咳嗽、气促。右上肺实变体征。胸片肺 部阴影、WBC 升高。 （1）感染中毒性休克：（1）烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。 （2）血压下降、紫绀。 2. 鉴别诊断 （4）其他类型肺炎 （5）急性肺脓肿 （6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病 的原因，不难鉴别。 3. 进一步检查 （6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 （7）血培养+药敏。 （8）血气分析。 （9）电解质、肝肾功能检查。 （10）复查胸片。 4. 治疗原则 （4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （5）控制感染。 （6）应用糖皮质激素。 男性，28 岁，发热、咳嗽、右胸背痛 18 天 18 天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于 37.638.4，一周后咳黄痰数口， 痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略 有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体 重下降 2Kg.既往体健，吸烟 10 余年，20 支/日。 查体：T37.5，P84 次/ 分，R23 次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无 出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及 少量的湿性罗音。心界不大，心率 84 次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有 液平，空洞周围有渗出影。血 WBC10.2109/L，N78%，Hb132g/L. 分析步骤： 24 小时客服电话免费咨询热线：4006501888 -5- 1. 诊断及诊断依据 本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是： （1）肺结核：（1 ）青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。 （2）结核中毒症状。 （3）右下叶背段空洞，结合好发部位。4 抗感染治疗效果欠佳。 （2）继发细菌感染：（1）咳嗽、咳黄痰。 （2）静脉点滴青霉素后症状有所减轻。 （3）空洞内有液平。4WBC 升高，N 升高。 2. 鉴别诊断 （1）肺脓肿 （2）支气管肺癌 （3）支气管扩张 （4）肺脓肿合并感染 3. 进一步检