二级产科质量评审标准

附件 2-2 昆明市二级医疗保健机构产科质量评审标准(试行) 机构名称：昆明市 区县 医院 医院等级：二级 等 评审日期： 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 一、医院管理 150 1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。 10 查阅资料及有关记录无工作计划扣 5 分，无措施或措施未落实 扣 5 分。 2、接产单位持母婴保健技术服务执业许可证，从事助产 技术人员持母婴保健技术考核合格证。 15 查验单位母婴保健技术执业许可证并核对有关人员母婴 保健技术考核合格证，无执业许可证不得分，助产人员发现 一人无证不得分。 3、按照促进母乳喂养成功的十点措施及国际母乳代用 品销售守则要求，开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。 10 查阅创建爱婴医院有关资料，根据爱婴医院全球标准现场考核， 未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建 爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣 5 分，根据标准考核 每发现一处不合格扣 1 分。 4、使用全国统一出生医学证明，并实行计算机打印。专 人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度。 10 现场查看出生医学证明签发过程及登记册。未使用统一 出生医学证明及“专用章”不得分，无专人负责扣 2 分， 无发放登记或记录不全扣 2 分，证章未分离扣 2 分。 5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 录入产科工作及质量基本资料，并通过计算机网络按时传送 产科质量报表。 5 未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。 6、在院内使用昆明市孕产妇保健手册，作到孕妇凭手 册进行孕期检查及住院分娩。开展预防艾滋病母婴传播服 务。 15 抽查当日门诊孕妇及住院产妇各 10 人，每发现一例未使用手册者扣 1 分，直至扣完 7、科室人员业务培训有计划、有措施。 5 查看培训计划及记录，抽查医务人员培训笔记。无培训计划、 记录各扣 5 分。 8、各项工作制度(23 项)健全并严格执行。 22 查阅各类制度，每缺一项扣 1 分。制度执行不力酌扣 2 9、建立产科人员职责(8 项)、抢救程序(6 种)及登记(12 种) 13 查阅资料，缺一项扣 O5 分 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作，并设专人负责按时 上报监测卡及报表。 20 现场与资料查看，未开展产前筛查扣 10 分，未开展出生缺陷 监测扣 10 分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣 5 分， 未及时上报有关数据各扣 5 分，上报资料不准确酌扣 11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样 采集 15 查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率95% 5 每下降 2%扣 1 分 2、子痫发生率80% 5 每下降 1%扣 1 分 11、剖宫产率90% 5 每下降 1%扣 1 分 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 13、手术前后诊断符合率90% 5 每下降 l%扣 1 分 14、无菌手术切口甲级愈合诊断符合率97% 5 每下降 1%扣 1 分 15、住院产妇死亡率O02% 5 每上升 O.001%扣 1 分 16、新生儿死亡率O5% 5 每上升 0.05%扣 1 分 17、围产儿死亡率1.5% 5 每上升 O1%扣 1 分 18、院内感染率10% 5 每上升 1%扣 1 分 19、无菌手术切口感染率0.5% 5 每上升 O05%扣 1 分 20、医疗事故发生率为 O 5 每发现一例扣 3 分 21、HIV 可疑阳性送检率 100%，确证率 100% 5 各 2.