二甲评审细则(县医院1-2章)

第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准” 全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上 的按1:1.601.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名 护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员 总数的50% 。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总 数的50% ，病房护士与床位数之比0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手 术台之比3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 1、查医院工作人 员一览表、卫技 人员一览表、护 士一览表（含学 历）、主治医师 一览表（含所在 科室）、高级职 称人员一览表 （含所在科室）。 2、查医院医疗用 房面积。 3、查医院实际开 放床位数。 【B】 符合“C ”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工 作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者20%。 4.平均住院日10天。 5.保持适宜的床位使用率93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 1、查医院统计报 表、看平均住院日、 床位使用率。 2、查有无增加床 位的申请。 3、同 C 1.1.1.1 医院的功能、任务 和定位明确，保持 适度规模，符合卫 生行政部门规定二 级医院设置标准。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。 2.护士中具有大专及以上学历者30%。 1、查临床科主任 一览表（含职称）。 2、同 C 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康 复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 1、 查 设 备 设 施 一 览 表 。 2、现场查急诊科 是否独立设置、 独立排班。 3、现场查看预防 保健、康复是否 独立设置、是否 体现功能。 4、查重症医学床 位数、查占全院 床位百分比。 5、现场查看医学 影像（放射、 CT、超声等）是 否可提供24小时 急诊服务。 【B】 符合“C ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 1、同 C 2、现场核查 ICU 患者符合重症评估 标准的人数。 3、同 C 1.1.2.1 主要承担常见病、 多发病、部分疑难 病的诊疗工作。可 提供 24 小时急诊 诊疗服务。（） 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。 1、同 C 2、同 B 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规 定的二级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准” 并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层 次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾 病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立 康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾 内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等 专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组） 。 1、查医疗机构 许可证正副本， 看诊疗科目设置 情况。 2、查一、二级科 室设置情况。 3、查前一年手术 和住院的前十位 病种。 【B】 符合“C ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生 行政部门支持性文件。 1、查卫生行政部 门的文件，看有 无重点科室。 2、查卫生行政部 门的文件，看有 无支持条款。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目 设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。 （详见附件 1） 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 同B 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 1、对照附件及标 准看是否符合。 2、查工程技术人 员一览表 1.1.4.1 医技科室服务能满 足临床科室需要， 项目设置、人员梯 队与技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的二级医院标 【B】 符合“C ”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源 共享。 1、查临床、医技 科室、主任一览表 （含职称）。 2、现场查看是否 达标。 二、科学规范的内部管理机制 准。（详见附件 2） 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30%。 1、看卫生行政部 门文件。 2、同 B 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医 院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审 前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资 料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨 询、募捐等）。 （4）其他项目。 1、查医院宗旨、 院训及发展规划 看是否体现。 2、查保障基本医 疗服务的相关制 度和规范。 3、现场查卫生行 政部门指定的社 会公益项目完成 资料。 【B】 符合“C ”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、 降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒 体、社会好评或获得嘉奖。 1、查医院文件， 看有无控制费用 的措施。 2、查获得嘉奖的 情况。 1.2.1.1 坚持公立医院公益 性，把维护人民群 众健康权益放在第 一位。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、看相关总结及 数据（平均门诊费 用、平均住院费用、 药占比、新农合病 人实际报销比例等） 。 2、现场进行满意 度测定，参考医院 自行开展的满意度 测定结果（按 60、40计） 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1、看有无相关制 度，看是否能起到 保证作用。 2、看培训计划和 每半年评估总结。 1.2.2.1 按照卫生行政部门 规定，落实住院医 师规范化培训工作。 【B】 符合“C ”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施 查效果评价，看 是否收集工作的 意见和建议，是 二、科学规范的内部管理机制 评价并收集其工作的意见和建议。 否采纳建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管 理。 查有无持续改进的 措施和方法。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改 进的重点项目。 【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原 则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方 案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1、查有无实施方 案，是否以文件 形式下发到各科 室。 2、查有无实施方 案并以文件形式 下发到各科室。 3、查有无本院级 诊疗指南、操作 规范和质量管理 方案。 【B】 符合“C ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行 情况定期检查分析，及时反馈，改进。 查有无专门部门 （医务科）及专 人对上述工作每 季度检查、分析 和改进。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、 临床路径管理和单 病种质量控制作为 推动医疗质量持续 改进的重点项目。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入 组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感 染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1、查专业数及病 种数，查入组率 完成率。 2、查上述六个病 种是否规范管理 （检查相关资料） 。 3、查信息科及医 务科有无系统及 运行情况。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医 等候时间。 1.2.4.1 提高工作效率，优 化医疗服务流程， 缩短患者诊疗等候 时间和住院天数。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措 施。 1、查相关记录及 材料，看是否进行 系统调研（指整个 服务流程多科协作 的调研）。 2、查相关材料看 是否系统调研 3、查有无措施， 是否根据调研结果 【B】 符合“C ”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整 改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短 预约时间。 1、查是否落实整 改措施（包括看现 场） 2、查实际住院等 候时间 3、现场查门诊及 住院排队情况 4、现场查医技报 告完成情况 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 查有关报表 1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机 构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药 物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行 督查、分析及反馈。 1、查有无相关规 定及监管体系 （指医院及科室 二级监督体系） 2、查医务、药剂 等科室是否有专 人对优先合理使 用基本药物进行 督查、分析及反 馈。 【B】 符合“C ”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存 量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分 析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 1、查医院用药目 录，查 基本药 物采购及库存量。 2、查医务、药剂 科每半年的总结 分析和调整反馈 资料。 1.2.5.1 按照国家基本药 物 临床应用指南 和国家基本药物 处方集及医疗机 构药品使用管理有 关规定，规范医师 处方行为，确保基 本药物的优先合理 使用。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的 比例符合省卫生行政部门的规定。 查基本医疗对象 使用国家基本药 物比例。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模5%。 1、查控制特需服 务规模的措施和动 态管理机制。 2、查特需服务门 诊量、床位数及住 院病人数。1.2.6.1 从严控制公立医院 特需服务规模。 【B】 符合“C ”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数3%。 1、同 C 2、同 C 三、承担政府指令性任务 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数1%。 1、同 C 2、同 C 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体 实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1、查院长目标管 理责任制具体内 容，查工作计划 和实施方案。 2、查有无专门部 门及人员负责支 援协调工作。 3、查有无重点扶 持计划并组织实 施。 4、看是否将支援 服务纳入晋升考 评内容。 【B】 符合“C ”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 1、查有无职能部 门加强监督管理。 2、查医院是否做 到每半年进行实地 检查总结。 1.3.1.1 将对口支援基层医 疗机构（以下简称 基层医院）工作纳 入院长目标责任制 与医院年度工作计 划，有实施方案， 专人负责。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著 成效。 具体看一家医院重 点科室能力建设情 况。 1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 三、承担政府指令性任务 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接 触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物 实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者 应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障 措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助 服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 1、查有无专门部 门负责传染病管 理工作。 2、查是否确定专 人负责上述工作。 3、 现 场 查 看 是 否 采 取 必 要 的 治 疗 和 控 制 措 施 。 4、 现 场 查 医 疗 废 物 的 消 毒 和 无 害 化 处 置 工 作 。 5、现场查看预检 分诊制度落实情 况，查看发热门 诊及肠道门诊情 况。 6、现场查传染病 医疗救助制度和 服务落实情况， 查新生儿卡介苗 和乙肝首针接种 工作。 【B】 符合“C ”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔 离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文 件）。 1、查门诊、病房 传染病登记本和 上报情况，查消 毒隔离及医疗废 物处置情况。 2、查院感办对传 染病管理监督检 查及总结分析记 录，至少每半年 一次。 1.3.2.1 根据中华人民共 和国传染病防治法 和突发公共卫生 事件应急条例等 相关法律法规承担 传染病的发现、救 治、报告、预防等 任务。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病 播散。 同 B 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 四、应急管理 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以 及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的 禁烟标志。 1、查有无针对性 的健康教育与健 康促进以及健康 咨询、保健等公 益性活动。 2、查社会公益活 动开展情况。 3、查医院是否开 展禁烟宣教及督 查，有无统一的 禁烟标志。 【B】 符合“C ”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、 健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 查医院是否每半 年进行一次效果 评价，对存在的 问题是否持续改 进。 1.3.3.1 开展健康教育与健 康促进、健康咨询、 健康保健等多种形 式的公益性社会活 动。 【A】符合“B”，并 医院达到无烟医院标准。 现场查能否达到无 烟医院标准。 1.3.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行 状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。 【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按 规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 1、查有无相关信 息报送的制度和 流程，是否能按 规定完成报送工 作。 2、查有无保证的 具体核查措施。 【B】 符合“C ”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 现场查有无落实信 息报送前的审核程 序，是否实行信息 报告问责制。 1.3.4.1 根据中华人民共 和国统计法与卫 生行政部门规定， 完成医院基本运行 状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用 药监测信息等相关 数据报送工作，数 据真实可靠。 【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 查看县区卫生局信 息报送情况。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度， 承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工 作。 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应 急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 1、抽查2-3 人看 是否了解有关法 律法规和各级政 府应急预案的内 容。 2、查医院相关文 件和方案看是否 明确功能和任务。 3、查既往医疗救 援工作的相关记 录。 4、查既往参与公 共卫生事件防控 工作的记录材料。 5、查是否建立应 急响应机制，是 否完备。 【B】 符合“C ”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案 以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完 整资料。 1、查是否明确主 管职能部门，查 相关人员是否熟 悉应急预案以及 医院的执行流程。 2、同C3 、4、 1.4.1.1 遵守国家法律、法 规，严格执行各级 政府制定的应急预 案，主要承担本县 域内突发公共事件 的医疗救援和突发 公共卫生事件防控 工作。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突 发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1、同B2 、看有无 总结分析。 2、查有无典型案 例。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机 制。 四、应急管理 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1、查医院文件看 是否成立领导小组， 是否明确职责。 2、查应急工作方 案，看是否有应急 指挥系统。 3、查医院文件看 是否有主管部门负 责日常应急管理工 作。 4、查主管部门履 职情况。 5、查应急工作方 案看是否明确各部 门各科室负责人的 具体职责与任务。 6、查总值班制度 看是否明确职责和 流程。 7、查方案看有无 应急队伍及组成情 况，看是否明确职 责。 8、抽查相关人员 履职要求。 【B】 符合“C ”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的 协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反 应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统 和医学装备部门的支持。 1、查有无协调机 制，是否有明确 的协调部门和协 调人。 2、查是否有信息 报告及发布的相 关制度。 3、同C 1.4.2.1 建立健全医院应急 管理组织和应急指 挥系统，负责医院 应急管理工作。 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进 行评价，持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息 发布。 1、查是否开展应 急演练及总结分 析，是否进行评 价及持续改进。 2、查是否建立发 言人制度，是否 得到批准与授权。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完 善各类应急预案，提高快速反应能力。 1.4.3.1 开展灾害易损性分 析，明确医院需要 应对的主要突发事 件及应对策略。 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险 评估和分类排序，明确应对的重点。 查 看 医 院 是 否 进 行 风 险 评 估 及 分 类 排 序 ， 是 否 明 确 应 对 的 重 点 。 【B】 符合“C ”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院 的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 查医院是否根据C 作出分析报告， 是否提出加强应 急管理的措施。 【A】符合“B”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预 案进行修订，并开展再培训与教育。 查医院是否每年 进行灾害易损性 分析，对相应预 案进行修订，并 开展再培训工作。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 1、查医院是否制 订各种专项预案， 是否明确突发公 共事件的标准操 作程序。 2、查医院总体预 案及部门预案， 是否明确各部门、 各级各类人员责 任及应急程序。 3、查有无相应工 作预案，有无人 员、应急物资、 应急通讯工具等 方面的具体落实。 【B】 符合“C ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 查是否编制应急 预案手册，各部 门及各级各类人 员是否知晓自身 职责与流程。 1.4.3.2 编制各类应急预案。 （） 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 查总体预案和专项 预案是否每二年修 订一次，持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各 类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能 力的培训，组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1、查医院是否有 安全知识及应急 技能培训及考核 计划并落实。 2、查医院防灾训 练开展情况。 3、查应急演练情 况。 1.4.4.1 开展全员应急培训 和演练，提高各级、 各类人员的应急素 质和医院的整体应 急能力。 【B】 符合“C ”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突 发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演 1、查培训考核内 容看是否涵盖主要 公共突发事件。 2、抽查相关人员 技能情况。 3、查内、外联合 应急演练情况。 4、查综合演练情 况。 四、应急管理 练。 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到95%。 抽查 20 人看员工 知晓率。 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。 评审方法 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、 ICU 等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 1、查 停 电 的 总 体 预 案 和 主 要 部 门 应 急 预 案 。 2、查 医 院 是 否 明 确 应 急 供 电 的 范 围 ， 确 保 重 要 科 室 供 电 ， 是 否 实 施 应 急 供 电 的 演 练 。 3、现场查看相关 科室看应急设施 是否完备，看各 病区是否有应急 照明灯。 4、查员工知晓停 电应对程序的情 况。 5、查电工班24小 时交接班记录。 1.4.4.2 医院有停电事件的 应急对策。 【B】 符合“C ”，并 1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带 负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 1、查每半年检修 维护和带负荷试 验的记录。 2、查相关应急措 施。 3、查每月检查接 地系统及重要部 门接地常规维护 的记录。 五、临床医学教育及科研 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理 人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1、查相关记录。 2、查主管部门的 督查记录和改进材 料。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 1、查有无储备计 划。 2、查有无管理制 度及审批程序。 3、查有无必备储 备物资目录，查使 用登记率。 【B】 符合“C ”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复 苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 1、查自查记录。 2、抽查物资、设 备与目录符合情 况，现场看储存 物资是否满足应 急需要。 3、查职能部门监 管记录。 1.4.5.1 制订应急物资和设 备储备计划，且有 严格的管理制度及 审批程序，有适量 应急物资储备，有 应对应急物资设备 短缺的紧急供应渠 道。 【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 查是否有紧急供应 的协议并满足应急 需要。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令 性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 人才培养的师资。 2.有保证培训实施的设备设施。 1、查师资一览表 （包括职称、学 历、自身接受培 训的情况，带教 经历等）。 2、现场查看设备 设施（包括教室、 课桌椅、电脑、 投影等设备）。 【B】 符合“C ”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、 村卫生室）人才培养中心或基地。 看卫生行政部门 的文件。 1.5.1.1 师资、设施符合承 担基层医疗机构 （乡镇卫生院、村 卫生室）人才培养 要求。 【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 1、看市级卫生行 政部门的文件。 2、查医院培训档 案。 人才数量呈逐年递增。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 1、查相关学校的 教学计划安排，医 院安排的授课情况 等。 2、查卫生行政部 门的文件。 3、查市级继教班 开展情况。 【B】 符合“C ”，并 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 查看相关记录。 1.5.2.1 承担医学院校医学 生的临床教学和实 习任务或承担本地 区全科医师培养。 【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的 记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的 记录。 1、查卫生行政部 门的文件和医院的 相关记录。 2、查教学和实习 档案。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 【C】 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、 实施方案，提供培训条件及资金支持。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量 监督。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的 记录。 1、查医院是否明 确继教管理组织， 是否制订管理制 度和规划及实施 方案，是否有资 金支持和提供培 训条件。 2、查是否明确专 门部门及专人负 责继教项目管理 工作。 3、查每年承担的 市级继教项目数， 查继教项目材料。 【B】 符合“C ”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上， 有可追溯的记录。 1、查是否有继教 学分管理档案， 是否完善。 2、查是否与定期 考核和晋升挂钩。 3、查继教学分完 成率。 4、同C3 1.5.3.1 开展继续医学教育 工作。 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上， 有可追溯的记录。 同C3 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查 研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 【C】 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病 开展的相关调查研究。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设 计及研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 1、查有无制度支 持鼓励相关调查 研究。 2、查 是 否 具 有 与 医 院 医 疗 水 平 相 适 应 的 科 研 课 题 及 课 题 开 展 情 况 。 3、查参与外来科 研课题及研究情 况。 【B】 符合“C ”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 1、科教科对上述 工作有监管、有追 踪和评估、有改进 意见，看相关记录。 2、查看有无激励 政策并落实。 1.5.4.1 有制度支持鼓励医 务人员参与，根据 本区域常见病、多 发病开展的相关调 查研究的，提供适 当的经费、条件与 设施，取得成果。 【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3 项。 查看调查研究成果 推广情况。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措 施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的 诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响 群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 1、有完成医改目 标任务的实施方 案和措施。 2、查社会公益性 活动开展情况。 3、查看解决肿病、 心脑血管病、糖 尿病等医疗与预 防工作情况。 【B】 符合“C ”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作， 接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 查看县区政府文 件和县区卫生行 政部门文件。 1.6.1.1 承担本县域内公立 医疗卫生中心的功 能和任务。 【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有 提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院 前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 1、查看能否提供 脑外、骨科、心 血管、神经内科 等急诊服务。 2、查是否建立急 救服务网络及运 行情况。 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农 村三级医疗卫生服务网络。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 【C】 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以 乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络， 有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 1、查卫生行政部 门文件，看有无 组织图示。 2、查有无相关工 作制度与保障程 序。 【B】 符合“C ”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分 级医疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转 诊”的实施，并取得成效。 1、查有无分级医 疗双向转诊工作 制度与程序。 2、查有无具体工 作方案和措施保 障上述工作实施 并取得成效。 1.6.2.1 承担建立与完善以 乡镇卫生院、村卫 生室为基础的农村 三级医疗卫生服务 网络。 【A】符合“B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改 进的成效。 查有无实施案例看 能否体现改进成效。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感 染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻 醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、 肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科 等专业科室（专业组）中至少 4 个。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针 灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得 （内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 1、现场查一级学 科设置情况。 2、查二级学科设 置情况。 3、查中医科专业 组设置情况。 4、查看病历（归 档和运行）急会 诊及专科会诊执 行情况。 1.6.3.1 学科专业设臵与诊 疗技术能力在本县 域内同级医院中具 有优势明显。 【B】 符合“C ”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得 （内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 业组）专科会诊。 1、看卫生行政部 门文件。 2、同C4 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得 （所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 1、同B1 2、同B2 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准， 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作” 任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1、查院长目标责 任 责任与年度工 作计划，查有无 具体实施方案。 2、查是否有专人 负责对口支援工 作。 3、抽查相关人员 对实施方案内容 的知晓情况。 【B】 符合“C ”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重 症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定 提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。 现场检查核实医 院提供的相关案 例。 1.6.4.1 政府指令的受援的 二级医院，应将 “达标工作”任务 作为院长目标责任 制与医院年度工作 计划，有实施方案， 专人负责。（） 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与 其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取 得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 1、查 相 关 数 据 与 案 例 看 是 否 完 成 达 标 工 作 。 2、查有无相关数 据显示救治效率 提高并有优势。 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、 现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 1、现场查看预防 诊疗服务的模式。 2、现场查看门诊 是否实行分时段 预约诊疗服务。 3、查出院复诊患 者是否实行中长 期预约。 2.1.1.1 实施多种形式的预 约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院 复诊患者实行中长 期预约。 【B】 符合“C ”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服 务。 现场查看相关记录 率看是否均开展预 约诊疗服务。 【A】符合“B”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料 完整。 查看相关登记资料 看是否完善。 2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 1、查医院是否明 确职能部门负责统 一工作。 2、查有无工作制 度和流程，是否规 范。 3、现场查看有无 公开的医疗信息是 否方便获取。 4、现场查有无管 理措施，变动出诊 时间是否提前公告。 5、抽查相关人员 看是否熟知。 【B】 符合“C ”，并 1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 1、现场查看有无 信息化平台。 2、查是否明确专 人负责预约工作。 3、查对中长期预 约号源是否有统一 管理和协调。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制 度和规范，有可操 作流程，提高患者 预约就诊比例。 【A】符合“B”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预 约，要有工作制度并实施考核。 1、查看相关登记 与统计报表。 2、查相关分析报 告。 3、查上述科室分 时段预约工作制 度和实施考核情 况。 2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事 晚间门诊和节假日门诊。 【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 1、查有无改善门 诊服务的具体措施。 2、查是否有绩效 考评和分配政策明 示，抽查相关医务 人员的知晓情况。 2.1.3.1 有改善门诊服务、 方便患者就医的绩 效考评和分配政策， 支持医务人员从事 晚间门诊和节假日 门诊。 【B】 符合“C ”，并 1.患者、医务人员对改善门诊