2、江苏省麻醉科质控工作的基本经验(曾因明)

江苏省麻醉科质控工作的基本经验 江苏省麻醉科医疗质量控制中心主任 曾因明 江苏省麻醉科质控中心成立于 2004 年，几年来，在省卫生厅、省医院协侩 、徐州医 学院附属医院的领导和全省麻醉同仁的大力支持下，省麻醉质控中心认真深入地开展了全省 麻醉质控工作，协助省卫生行政部门制定了江苏省医疗机构医务人员三基训练指南（麻醉 科） 、 江苏省医疗机构医务人员三基训练习题集（麻醉科） ，全身麻醉等 4 个临床技术管 理规范，制定并修订再版了江苏省医院麻醉科建设管理规范 ，制定了江苏省医院麻醉 科建设管理评价标准与细则 ，同时对加强麻醉科的建设与管理提出了一系列意见与建议， 取得了明显成效，得到了卫生部医管司、省卫生厅、省医院协会及全国同道的认可。现将我 们八年工作的基本经验和体会与同道交流、分享。 一、充分发挥质控中心的主体作用，促进麻醉科质量的不断提高 2009 年福建省“三明事件”为麻醉医疗安全敲响了警钟，引起了卫生部门及全社会的 高度重视。为加强对医疗质量的管理与控制，2009 年卫生部发布卫医政发200951 号文件 即医疗质量控制中心管理办法（试行） 的通知，江苏省卫生厅转发了这个文件并于 2010 年 4 月发布苏卫医201049 号文件即江苏省医疗质量控制中心管理规定及相关考核标 准的通知，相关考核标准包括江苏省医疗质量控制中心考核标准（试行） 、江苏省 医疗质量控制中心挂靠单位考核标准（试行） 和江苏省省级质控对象所在单位参与质控 工作考核标准（试行） 。江苏省卫生厅的文件 及相关考核标准不仅明确了省质控中心的定位： 即“经省卫生 厅 或 省 辖 市 卫 生 行 政 部 门 批 准 成 立 的 对 医 疗 机 构 相 关 专 业 的 医 疗 质 量 进 行 控 制 与 管 理 的 组 织 ”， 并 理 顺 了 省 卫 生 厅 、 省 质 控 中 心 及 其 挂 靠 单 位 、 质 控 对 象 及 其 所 在 单 位 之 间 的 关 系 ， 即 在 省 卫 生 厅 领 导 下 ， 挂 靠 单 位 的 监 督 、 管 理 、 支 持 与 保 障 下 ， 所 属 医 疗 机 构 对 质 控 对 象 的 监 督 、 管 理 与 支 持 下 ， 省 质 控 中 心 对 相 关 专 业 质 控 对 象 的 医 疗 质 量 进 行 管 理 与 控 制 ， 这 就 为 麻 醉 科 质 控 工 作 指 明 了 方 向 ， 更 为 质 控 工 作 的 法 规 化 与 规 范 化 提 供 了 重 要 的 保 障 ， 为 麻 醉 质 控 中 心 在 质 控 工 作 中 发 挥 主 体 作 用 奠 定 了 重 要 的 基 础 。 目前省麻醉质控中心的质控对象是全省 85 家三级医院的麻醉科，二级及其以下医院在 图 1 图 1 2 市卫生局的领导下由市级质控中心负责，省质控中心负有指导作用，因而在组织上已形成健 全的全省质控网络（见图 1：省级质控中心管理体系示意图） 。根据省卫生厅文件的要求与 规定，省医疗质量控制中心应通过以下工作发挥其主体作用，即：（1）制定规划、计划。 质控中心要根据本专业的特点、质量管理现状和质控要求，研究制定质控总体规划和年度工 作计划。总体规划内容包括专业医疗质量现状分析、质控总体目标和阶段性目标、实现目标 的主要方法步骤、策略措施等。年度计划要根据规划的要求，对年度质控工作做出具体安排； （2）建立健全质控指标体系。质控中心要根据法律、法规、规章、规范和常规结合本专业 的特点和质量管理的现状制订质控指标体系。质控指标要突出重点，切实可行，要能及时、 科学地反映本专业阶段性医疗质量状况及要求。各质控中心质控指标的拟定、修改与完善须 经省质控办组织专家评估、初审后报省卫生厅审定；（3）信息收集与反馈。质控中心根据 年度质控要求制定医疗质量信息报表。质控对象每月 15 日前上报上月信息报表。质控中心 按季汇总分析，并于每季度第 1 个月 20 日前，将上一季度的医疗质量信息及分析评价结果 集中反馈给质控对象所在医院及各市卫生局，同时报省质控办。省质控办于当月 30 日前汇 总上报省卫生厅，同时每季度出一期质控简 报；（4）制定质量标准。各质控中心根据 质控信息指标的运行态势，汇总分析本专业 医疗质量指标的运行规律，制定本专业阶段 性指标质量标准。依据统计学原理确定各项 指标质控均值与阈值，绘制质量控制图，并 在改进与完善指标体系与标准的基础上增加 相应的单项或多项环节质量标准和以实施临 床路径为主的单病种质量标准。在严格执行 法律、法规、规章、规范的前提下逐步联合 运用指标标准、质量目标标准和单病种临床 路径质量标准控制的方法，不断提高质控工 作的内涵与质量。质量标准由各质控中心拟 定后，经省质控办组织专家评估、初审后， 报省卫生厅审定；（5）评价与纠编。质控 中心每月对收集的医疗质量信息进行汇总、 分析，依据质量标准作出初步评价，对出控 且偏离度较大的及时通过电话、传真等方式 沟通。每季度集中讨论一次，对参与质控医 图 2 3 疗机构本专业质量标准执行情况与纠正偏离的情况进行分析、评价与反馈。须现场督促、核 查与指导的可经省质控办提请省卫生厅同意后组织实施；（6）总结与改进。质控中心每年 要写出本专业全年质控信息综合分析报告和质控工作总结。对全年本专业质控标准执行情况 与纠正偏离的状况作出科学评价，对质控工作成效、存在问题及需要进一步改善的问题提出 看法、对策与改进意见，报省质控办汇总后向省卫生厅报告。并召开本专业质控年会，总结、 交流与部署工作，学习推广国内外本专业质控工作的先进经验、技术和方法。省卫生厅原则 每年召开一次质控工作会议，总结表彰先进、交流质控工作经验、研究部署下年度质控工作 （见图 2：江苏省医疗质量控制中心工作流程） 。 省麻醉质控中心经认真讨论决定抓住以下几个主要环节，充分发挥主体作用，从而促进 麻醉科质量的不断提高： 1、制定质量标准、建设管理规范及质控指标。没有标准就没有质量，因此制定江苏 省麻醉科质量标准 （简称“标准” ）是一项基础性工作。修订再版江苏省医院麻醉科建设 管理规范 （简称“规范” ）则是为了贯彻实施“标准” ， “规范”是麻醉科建设管理规范化、 法规化的重要文件；而质控指标是从标准中凝炼出来的指标体系，制定质控指标要注意 关键性、规范性和可操作性，贯彻落实时每年可以有不同的重点。 2、 “标准” 、 “规范”与“指标”制定后，即报省质控办初审，最后报省卫生厅审定，由 省卫生厅下文贯彻执行。应当强调省质控中心是非法人组织，因此质控中心起草的文件必须 通过卫生行政部门文件下达才具有法规性效应，也只有这样才能得以贯彻落实。 3、信息收集、评估、分析与反馈。省麻醉质控中心在挂靠单位的支持下，已建立信息 资料数据库，形成信息网络，按上述指标体系通过月报、季报、年报收集相关信息与数据。 信息收集汇总后要充分发挥专家委员会的作用，对信息资料进行评估（包括实地考察）与分 析，组织交流，对好的经验进行推广，对明显偏离标准者，要在所在单位的支持下“纠偏” ， 从而达到提高麻醉科质量的目的。 4、质量持续改进。通过实践总结修订再实践达到持续改进的目的。 二、充分发挥质控中心的配合作用，提升麻醉科规范化管理的水平 自 1976 年拨乱返正，特别是 1989 年卫生部发布89第 12 号文件卫生部关于将麻醉 科改为临床科室的通知以来，我省麻醉学科的建设与发展在省卫生厅的领导下取得了长足 的进步。2004 年省麻醉质控中心成立，全省麻醉界同仁以极大的热情做了大量工作，如深 入调查研究、摸清成绩与存在问题，统一修订六个医疗文件、制定江苏省医疗机构医务人 员三基训练指南(麻醉科) 、编写江苏省医疗机构医务人员三基训练习题集(麻醉科) 、召 开质控中心年会、组织学习与交流以及制定技术操作常规与诊疗指南等等，对江苏省麻醉学 科的建设、管理与质量控制起到重要的指导与推进作用。但是，我们在近八年的实践中深刻 4 地体会到，面对诸多学科建设中的重大问题及医疗安全隐患，单纯通过统一医疗文件、发布 指南 、学术交流、病例讨论、呼吁领导等等是难以从根本上解决我省学科建设管理与质 控方面存在的重大问题，也不能从整体上提高我省麻醉学科的综合实力与管理水平。通过从 经验及教训正反两个方面不断的总结，到 2010 年省麻醉质控中心重新组建时，我们达成了 共识，即质控工作绝不能头痛医头、脚痛医脚，一定要明确定位、理清思路，为医疗质量的 持续改进夯实基础。为此我们明确的提出了“学科建设法规化、科室管理规范化、信息资料 网络化、医疗行为路径化”的工作思路。 “学科建设法规化”也是我国麻醉界走过 20 年成功 之路及失败教训后获得的重要历史经验，是我国麻醉学科未来发展的必由之路，因为学科建 设绝不是个人行为，也绝不是单纯的技术（学术）行为，学科建设、质量控制从根本上讲是 属于现代管理学范畴，因此一是必须有领导的积极性，即卫生行政部门的正确领导与支持， 否则常会是事倍功半，甚至一事无成；二是还必须有科主任的积极性，科主任必须具有质控 理念、管理学的基本知识和奉献精神。因此：必须明确在整个质控工作中处于主导地位的是 卫生行政领导部门，即省（市）卫生厅（局） ，省质控中心必须按省卫生厅的部署与要求去 完成自己的任务与工作。只有这样才能健康有序地发挥学科带头人及其群体的聪明才智，也 只有这样才能在统一的领导下形成一个百花争艳的崭新局面。 为此，在深入调研的基础上，我们按省卫生厅及省医院协会的批示，将修订江苏省医 院麻醉科建设管理规范 （简称“规范” ）作为质控中心的基本任务，并着手制定江苏省三 级综合医院麻醉科质量标准和江苏省三级综合医院麻醉科评价标准与细则 （试行） （简 称“评价标准” ） ，以“规范”及“评价标准”为契机，切实推进麻醉科的管理与质量控制。 制定麻醉科质量评价标准是质控、也是学科建设法规化的核心问题，是进一步制定 质控指标体系、质控信息收集、评价分析、及时纠偏、总结反馈的基础，没有标准等于没有 质控。至于什么是质量、什么是医疗质量？至今仍无权威的明确定义，我们认为医疗质量是 否能从诊疗准确、患者安全、过程满意三方面入手思考。医疗安全能否理解为对病情发生、 发展及其转归（恢复）无不利影响。为科学地评估麻醉科质量，必须制定质量评价标准，制 定标准要尽可能做到科学、客观与准确。 我们编写江苏省三级综合医院麻醉科评价标准与细则（试行） 的依据是：（1）现代 管理学的要求，即结构管理是基础、过程管理是核心、终末管理是验证；（2）卫生部及省 卫生厅的文件及相关法律与法规，特别是卫生部 8912号文件，因为文件对麻醉学三级学 科（即二级临床专业）的建设有明确的要求。我们认为对麻醉学三级学科的建设战略上要坚 定、战术上要灵活。 （3）要解决当前我省急需解决的实际问题，概括而言有 4 项，即：进 一步明确麻醉科的组织结构及其工作内涵；切实解决人员编制及专业结构；规范麻醉科 的科学管理；努力加强自身建设，即人才队伍建设是根本，学科带头人是关键。 5 通过近 2 年的调查研究与工作实践，2009 年 3 月由省麻醉质控中心主任曾因明教授起 草的“进一步加强我省医院麻醉科建设的意见”正式呈报江苏省医院协会，4 月“进一步加 强我省医院麻醉科建设管理的意见”在江苏省医院协会主办的江苏省医院协会情况与建议 第 1 期发表，引起了领导的关节与支持，5 月 20 日，江苏省卫生厅医政处专函提出 3 条处 理意见，即（1）我省麻醉科在该中心的努力下，在学科内涵和外延的建设上取得了较大的 发展，为其他临床科室诊疗工作的开展提供了有力保证，同时，麻醉学科的自身发展也还存 在一些不足，希望该中心能继续探索，提出可行性建议；（2）可按照进一步加强我省麻 醉科建设管理的意见中提出的思路，进一步对医院麻醉科的发展进行探索，并在有条件的 医院开展试点，及时做好信息收集汇总工作，适时报我处；（3）可按照现代麻醉学科发展 的趋势，结合我省医院麻醉科的发展现状和具体试点经验，组织相关专家对医院麻醉科建 设管理规范提出修改意见。5 月 29 日，江苏省医院协会唐维新会长提出“请麻醉质控中心 按照医政处的要求，适时对规范进行修订”指示。6 月 10 日，省麻醉质控中心在征求 各方意见的基础上，提出“关于对江苏省医院麻醉科建设管理规范进行修订的意见” 。 6 月 22 日，省卫生厅医政处张金宏副处长指示，同意医院麻醉科建设管理规范修订方 案，修订工作正式启动。 省麻醉质控中心以修订江苏省医院麻醉科建设管理规范为基础，在此基础上提炼出 江苏省三级综合医院麻醉科评价标准与细则（试行） ， 评价标准主要内涵包括：（1） 组织结构与功能；（2）人员配备；（3）诊疗技术（含仪器设备） ；（4）科室管理；（5） 教育与科研。除一般要求外， “评价标准”特别重视以下问题：在组织结构与功能方面，特 别注重规范手术室外麻醉的管理，麻醉前评估与准备，RR（PACU）及专科 ICU（AICU） 建设，以及疼痛诊疗的定位等；在人员配备方面强调临床麻醉、RR、AICU、疼痛诊疗要分 别定编及人员专业结构要合理；在诊疗技术方面，强调一般科室与重点科室有所区别，诊疗 技术主要应涵盖麻醉与监测技术，仪器设备包涵其中；在科室管理方面，将质控组织纳入基 础管理，列出反映过程管理与终末管理的指标，明确其定义与计算公式；在教育与科研方面， 教育重点是住院医师培训和 CME，科研重点是机制。 在制定规范及评价标准的过程中，我们的主要体会是：（1）坚持两个“相结 合，即国际成功经验与国情、省情相结合，学科未来发展与现有基础相结合；（2）坚 持解决急需问题不动摇，例如建科、RR 及人员编制等；（3）界别法规性与指导性，法规性 是最低要求，一定要办到，如最低监测标准，手术室外麻醉的条件与人员资质等，指导性是 指创造条件、力争办到。 在制定规范及评价标准的过程中，我们的主要经验是：（1）始终要注意防止 盲目超前及畏难滞后两种倾向。我们要努力做好今天能办到的事情、或经过努力今天可以办 6 到的事，但我们不能照搬国外的做法与经验、或即使是成熟的经验但目前经过努力尚难以办 到的事，如麻醉科门诊、麻醉科实验室等等，我们也不能以一个标准去要求全省所有的医院， 甚至以省内知名三甲医院的标准去作为全省的标准，从我省的实际情况出发，标准必须是分 层次的，即不同等级的医院、重点科室与一般科室应有不同的标准与要求。但是我们也反对 不去办好当前经过努力能办到的事，如麻醉后恢复室（RR）的建设等。前者是冒进，后者 是滞后，同属机会主义，这两种倾向无疑对学科建设乃至医学发展、现代化医院的建设进程 都是有害而无益的。在修订中我们深感“度”的掌握有时很困难的，办法只有一个就是深入 下去，调查研究，集思广益、到群众中汲取智慧，不要一个人或几个人说了算。为此我们召 开的大小讨论会以及审定稿会的反复修改至少有 15 次。 （2）这是一项行政领导与专家相结 合的工作。省卫生厅是领导、是决策者，专家是基础、是制定标准的基本力量，领导决策的 高度与水平是制定标准以及制定后能否贯彻执行的前提，专家是基本力量、是执笔者，但专 家的弱点是缺乏全局性，对管理科学知之较少。在这一过程中省医院协会的领导经常与大家 一起给予启示与引导，充分保护并发挥专家积极性，这是我们能持之以恒、克服困难与阻力， 完成任务的重要原因。学科建设与质控工作不能急功近利，一定要夯实基础，学科建设及其 质量控制的规范化、法规化则是基础中的基础。应当充分的认识到法规化建设本身就是历史 的升华，更是一项领导与专家相结合的工作，在建设具有中国特色社会主义征途上，这项工 作极其富有挑战性及创新性。即使在规范 、 标准法规化以后，其付诸实施、总结提高 与持续改进仍是任重而道远！ 三、充分发挥质控中心的促进作用，全面提升麻醉科人才队伍素质 自上世纪八十年代以来，我国麻醉学科取得了长足的进步，基本上改变了当时医院麻醉 科“人员少、学历低、条件差、风险高、待遇薄”的状态，现今麻醉科无论在人员的数量与 学历结构、环境条件与工作内涵，以及医疗运转、科学研究及人才培养等方面均发生很大的 变化，麻醉学科及麻醉科医师的社会地位也明显提高。但是，在肯定成绩的同时我们应当清 醒地看到自身的不足，看到江苏省麻醉学科与国际先进水平的差距，看到与兄弟省市的差距， 要增强抵制“浮躁”与“急功近利”之风的意识与能力，扎实推进与加速我省麻醉学科的建 设与发展。 学科建设与振兴系于人才，从根本上讲，江苏的麻醉质控工作能否做好、能否持续改进 还是要以人为本，因此学科队伍的建设至关重要，没有一支优秀的、高素质的人才队伍，质 控工作是没有保障的。但是，归根到底建设好江苏各医院麻醉科的人才队伍是各医院党政领 导的重要工作，但是，省麻醉质控中心应该起到积极的促进作用，其切入点就是要把人才意 识和要求落实到规范及评价标准之中，通过“规范”与“评价标准”的实施起到促 进作用，我们重点关注以下几个问题： 7 1继续提高我省麻醉队伍的学历结构和整体素质 到 2015 年，我省二级以上医院麻醉 科的本科学历整体上要从目前的 50%左右提高到 80%以上，乡镇卫生院要实现麻醉医师 “持 照”行医。三级医院特别是三甲医院的麻醉学人才队伍中硕士、博士的比例应有较大幅度增 长，在此基础上，一定要出几名在我国麻醉界、并力争在临床医学界具有知名度的中、青年 专家教授，这一点至关重要，否则我省麻醉学科在国家级学术平台上就难能有发言权。 2临床麻醉要加强“亚科”建设及专门人才的培育，如心胸外科麻醉、小儿麻醉、产 科麻醉等等，能称得上“亚科”专门人才者必须具备以下两个要素， （1）具有稳定的工作内 涵，即必须从事与“亚科” 领域相关的医疗、教学及科研工作；（ 2）具有较高的学术水平， 即必须有与“亚科”领域相关的临床技术平台、课题、论文、著作 /或成果。此外要加强重 症监测治疗、疼痛诊疗及实验室的建设，要以正确的战略、战术去面对机遇与挑战。到 2015 年我省三级甲等医院及省级临床重点专科医院的麻醉科要力争真正建成三个分支学科， 部分医学院校附属医院要力争建有麻醉学实