井冈山市2012年新型农村合作医疗

井冈山市 2012 年新型农村合作医疗 住院床日付费实施方案 为 规 范 定 点 医 疗 机 构 医 疗 服 务 行 为 ，充 分 调 动 医 疗 服 务 供 方 主 动 控 制 费 用 的 积 极 性 ，加 大 过 度 医 疗 行 为 控 制 力 度 ，弥 补 现 行 费 用 控 制 措 施 中 的 不 足 ，有 效 控 制 不 合 理 医 疗 费 用 过 快 增 长 ，减 轻 参 合 农 民 的 医 疗 费 用 负 担 。结 合 我 市 实 际 和 试 点 医 院 的 反 馈 意 见 ，经 研 究 ，决 定 对 井 冈 山 市 按 床 日 付 费 实 施 方 案 作 以 下 补 充 规 定 。 一 、 疾 病 分 类 与 分 段 1疾 病 分 类 。 根 据 不 同 疾 病 的 诊 疗 特 征 和 病 程 发 展 情 况 ，将 住 院 疾 病 分 为 急 危 重 症 病 人 、非 急 危 重 症 病 人 、手 术 病 人 、儿 科 病 人 四 类 。不 同 类 型 疾 病 界 定 见 附 件 1。 2病 程 分 段 。 （1）根 据 不 同 时 期 床 日 费 用 情 况 ，将 手 术 病 人 按 照 术 前 （待 术 期 ， 按 2 天 计 算 ）、术 中 和 术 后 进 行 分 段 。 （2）根 据 调 查 和 数 据 统 计 分 析 得 出 的 不 同 时 间 段 床 日 费 用 情 况 ， 将 儿 科 病 人 按 照 住 院 1-2 天 、3-6 天 、7-9 天 和 10 天 以 上 分 为 4 段 。对 非 急 危 重 症 住 院 病 人 按 照 住 院 1-2 天 、3-6 天 、7-9 天 、10-19 天 和 20 天 以 上 分 为 5 段 。 二 、 支 付 标 准 的 确 定 1、各 类 疾 病 各 时 间 段 日 费 用 支 付 标 准 。根 据 统 计 结 果 计 算 出 各 级 医 院 各 类 疾 病 各 时 间 段 日 均 费 用 ，同 时 结 合 运 行 实 际 ，确 定 各 类 疾 病 各 时 间 段 日 费 用 支 付 标 准 。 2、各 类 疾 病 各 时 间 段 每 一 床 日 最 高 费 用 标 准 。与 专 家 和 医 院 讨 论 ，补 充 完 善 付 费 标 准 测 算 ，并 将 制 定 的 各 类 疾 病 住 院 按 床 日 支 付 标 准 计 算 费 用 和 基 金 支 付 额 跟 踪 同 期 住 院 病 例 费 用 和 基 金 支 付 实 际 情 况 进 行 比 照 ，最 终 确 定 市 级 医 院 、乡 镇 卫 生 院 各 类 疾 病 各 时 间 段 每 一 床 日 最 高 费 用 标 准 （见 附 件 2）。 三 、 支 付 公 式 与 程 序 1农 医 局 与 医 疗 机 构 核 算 。 （1）每 一 住 院 病 人 结 算 总 费 用 。每 一 住 院 病 人 结 算 总 费 用 =各 时 间 段 床 日 费 用 （不 超 过 附 件 2 标 准 ）各 时 间 段 实 际 住 院 天 数 。 （2）每 一 住 院 病 人 基 金 支 付 标 准 。每 一 住 院 病 人 基 金 支 付 标 准 =（每 一 住 院 病 人 结 算 总 费 用 减 去 不 可 报 费 用 -300 或 100）该 院 补 偿 比 例 使 用 基 药 数 量 10%。基 金 支 付 额 大 于 医 疗 机 构 实 际 垫 付 额 的 ， 大 于 部 分 按 照 该 院 实 际 比 例 核 算 后 所 得 费 用 的 5o%归 医 疗 机 构 所 得 ； 基 金 支 付 额 小 于 医 疗 机 构 实 际 垫 付 额 的 ，由 医 疗 机 构 负 担 。 （3）支 付 程 序 。按 月 审 核 预 拨 ，年 终 考 核 后 决 算 。农 医 局 按 月 对 医 院 住 院 费 用 进 行 审 核 后 ，按 应 补 偿 额 的 90%的 比 例 拨 付 给 医 院 ，扣 留 部 分 作 为 考 核 奖 惩 使 用 。根 据 考 核 得 分 情 况 ，对 应 比 例 返 还 扣 留 预 拨 款 。 2医 院 与 参 合 住 院 病 人 结 算 。 参 合 住 院 病 人 补 偿 金 额 =参 合 住 院 病 人 住 院 期 间 发 生 符 合 新 农 合 补 偿 规 定 医 药 费 用 ，按 补 偿 方 案 规 定 的 各 项 补 偿 政 策 ，计 算 得 出 补 偿 金 额 ，即 补 偿 金 额 =（可 报 费 用 -300 或 100）80%或 90% 使 用 基 药 费 用 10%。实 行 即 时 结 算 。补 偿 费 用 由 医 疗 机 构 垫 支 。 3确 定 各 试 点 医 疗 机 构 的 总 床 日 数 。 根 据 各 定 点 医 疗 机 构 的 平 均 住 院 日 、历 年 住 院 补 偿 人 次 数 等 ，确 定 各 定 点 医 疗 机 构 的 住 院 总 床 日 数 。按 年 度 累 计 ，各 定 点 医 疗 机 构 报 销 的 新 农 合 病 人 住 院 （含 按 床 日 付 费 、按 病 种 付 费 ）总 床 日 不 超 过 核 定 床 位 数 365 天 。超 过 规 定 总 床 日 数 所 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 ,由 医 疗 机 构 负 担 ，新 农 合 基 金 不 予 报 销 。 四 、 考 核 措 施 为 保 障 按 住 院 床 日 付 费 制 度 的 有 序 实 施 ，市 农 医 局 制 定 了 按 床 日 付 费 制 度 考 核 标 准 (参 考 )表 （见 附 件 3）。对 不 按 医 疗 原 则 和 规 范 治 疗 、延 长 住 院 床 日 、放 宽 住 院 标 准 、推 诿 住 院 治 疗 病 人 等 违 规 行 为 ， 将 进 行 处 罚 。 住 院 床 日 付 费 制 度 的 实 施 有 利 于 降 低 农 民 住 院 的 医 药 费 用 ，有 利 于 基 本 药 物 制 度 的 普 及 和 推 广 ，有 利 于 新 农 合 制 度 的 健 康 稳 步 发 展 。希 望 各 试 点 医 疗 机 构 广 泛 宣 传 ，认 真 组 织 医 务 人 员 学 习 ，在 实 际 操 作 过 程 中 ，做 到 因 病 施 治 ，不 该 做 的 检 查 坚 决 不 做 ，能 用 低 档 药 的 严 禁 使 用 高 档 药 ，切 实 为 广 大 农 民 患 者 减 轻 医 药 负 担 。 附 件 ：1、按 住 院 床 日 付 费 疾 病 分 类 标 准 2、井 冈 山 市 2012 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 住 院 床 日 付 费 标 准 3、按 床 日 付 费 制 度 考 核 标 准 (参 考 )表 附件 1: 按住院床日付费疾病分类标准 付费标准 分 类 界 定 标 准 手术病人 住院期间进行手术过的病人（统计住院期间有过手术费用的） 急危重症 病 人 参照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）标准，凡在病 程中进行了特级护理或一级护理的病人界定为急危重症病人。 特级护理需以下情况之一： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或者大面积烧伤患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者； 6.实 施 连 续 性 肾 替 代 治 疗 （CRRT）并 需 严 密 监 护 生 命 体 征 的 患 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的的患者。 一级护理需要具备以下情况之一： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 儿科病人 年龄 12 周岁及以下儿科住院病人 非急危重症 病 人 除上述三类外的其他病人 附件 2： 井冈山市 2012 年新型农村合作医疗住院床日付费标准 注：1、急、危病人 12 小时内报告市农医局并按实结算。 2、手术中当天手术费、麻醉费、血费据实结算。 3、特殊材料如钢板、补片、子 宫托等另行结算。 4、术前检查另行结算,术后第四天始按非急危病人处理。 5、单病种限额付费中剖宫产纳入按床日付费。 6、辅助检查中 CT 另行结算。 非急、危、重症病人（元/ 天） 择期手术病人（元/天） 儿科病人（元/天） 医疗 机构 1-2天 3-6天 7-9天 10-19天 20 天以上 待术期 （待术期 按两天） 术中 术后 （23 天） 1-2 天 3-6 天 7-9 天 10 天以上 特级 、一 级护理天 数比例控 制线 平均住 院天数 控制线 县（市）级 医院 200 180 150 130 100 180 400 240 180 150 130 100 乡镇 卫生院 180 150 130 100 80 150 300 200 150 130 100 80 附件 3： 按床日付费制度考核标准(参考)表 考核 项目 考核内容 合格标准 分 值 考核方法 扣分原则 扣分 原因 得 分 1.1 管理组 织建设 各定点医疗机构成立专 门新农合管理部门或指 定专人负责 5 实地考察 无 专 门 管 理 部 门 或 无 责 任 人 本 项不 得 分 1.新农 合管理 组织和 制度建 设 (10 分) 1.2 管理制 度建设 制定本单位按床日付费 制度考核奖惩办法 5 实 地 考 察 并 查 阅 文 件 制 度 和 考 核 记 录 无制度不得分,有制度但无考核 扣 3 分 2.1 平均住 院天数 无延长住院床日现象 10 查 阅 本 月 住 院 病 人 信 息 统 计 和 补 偿 记 录 本 月 平 均 住 院 床 日 高 于 上 年 度 平 均 住 院 床 日 0.1 天 扣 1 分 ,扣 完 为 止 ，不 同 疾 病 严 重 程 度 的 平 均 住 院 床 日 高 于 上 年 度 平 均 水 平 0.1 天 扣 1 分 ，扣 完 为 止 2.2 住院受 益面 年受益面不得超过 8% 5 超 过 0.1%扣 一 分 ，扣 完 为 止 2.3 不推诿 患者 未出现推诿患者现象 5 实地检查、查 阅信息统计和 补偿记录 发生投诉医疗机构，每例扣 2 分，扣完为止 2.4 严格入 院标准 未出现放宽住院指征和 门诊转住院现象 10 挂 床 住 院 和 门 诊 转 住 院 病 人 每 查 出 一 例 扣 1 分 ,扣 完 为 止 2.5 出入院 诊断符合 率 符合率不低于 80% 5 每 低 于 1%扣 1 分 ，扣 完 为 止 2.6 规范住 院费用 未 出 现 住 院 患 者 到 门 诊 自 费 检 查 、购 药 或 院 外 购 药 10 发生 1 例扣 1 分，扣完 为止 2.医疗 行为规 范 (50 分) 2.7 分解住 院率 未出现分解住院现象 5 查 阅 本 月 全 部 住 院 病 人 信 息 统 计 和 补 偿 记 录 同 一 个 医 疗 证 号 ,同 一 个 病 人 在 同 一 天 同 一 个 医 疗 机 构 入 院 的 情 况 每 查 出 一 例 扣 1 分 .扣 完 为 止 3.1 次均住 院费用 未出现次均住院费用大 幅上涨现象 10 每月不同医疗机构次均住院费 用高于上年度次均住院费用的 5%扣 1 分,高于 10%扣 5 分.扣 完为止 3.费 用控制 效果 (20 分) 3.2 实际补 偿比 每 月 不 同 级 别 医 疗 机 构 实 际 补 偿 比 不 得 低 于 规 定 标 准 10 查 阅 本 月 全 部 住 院 病 人 信 息 统 计 和 补 偿 记 录 每月不同级别医疗机构实际补偿比每低于规定标准 1%扣 2 分, 扣完为止 4.1 两周内 反诊率 严格保证住院治愈率水 平,两周内重复住院率不 得高于 2% 10 查 阅 本 月 全 部 住 院 病 人 信 息 统 计 和 补 偿 记 录 同一个病人在两周内以相同或 相似疾病在本院住院人数占当 月住院病人比例每高出 0.5%扣 1 分,扣完为止4.医疗质量 (15 分) 4.2 上转病 人比例 规范转诊管理,严格控制 推诿病人现