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文档简介

新技术新业务临床准入 申请书 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 人民医院 2 填表说明 一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“新技术的基本情况” 、 “申请开展该项技术的必要性 与可行性” 、 “申请开展该项技术科室的承诺” 、 “协作科室基本情况及 承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。 三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。 四、申报科室应如实填写，不够可另附页。 五、本表一式三份，并需提交电子版文件。 3 技术名称 技术水平 A.省内先进水平 B.市内先进水平 C.县内领先水平 性别 出生年月 姓名 学历 学位 所在科室 职务 职称 负 责 人 从事专业 专业方向 姓名 性别 科室 学历 职称 专业方向 成 员 及 分 工 4 一、新技术的基本情况 1.新技术方法与技术的先进性、科学性： 2. 新技术在国内外（或省、市）的应用概况、水平和发展趋势： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情 况） 5 二、申请开展该项技术的必要性与可行性 1.开展该项技术的必要性： （包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 2.新技术应用方案： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的 防范措施） 6 3.学科、人员及设施、设备条件： （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技 术有关人员的学习、培训情况等） 4.新技术开展面临的主要困难及需要医院解决的主要问题： 7 三、申请开展该项技术科室的承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺： 1、严格按照五莲县人民医院医疗技术准入制度的有关规定，建立和 完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出 实施情况汇报。 3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支 撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医务科。 科室负责人签名： 技术负责人签名： 年 月 日 四、协作科室基本情况及承担任务 协作科室名称 姓名 系学历 职务职称 承担任务 协 基 作 本 人 情 员 况 8 五、主管部门和院领导意见 主管职能部门审核意见： 签名： 年 月 日 医院专家委员会（包括学术管理委员会、医学伦理委员会）审核意见： 签名： 年 月 日 院办公会意见： 医院盖章： 年 月 日 9 新技术项目论证表 拟开展新技术项目名称 申请科室 申请日期
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