以病例为基础的病理生理学课堂讨论教学

以病例为基础的病理生理学课堂讨论教学 黄英, 王树人 四川大学华西基础医学与法医学院病理生理学教研室，成都 610041 摘要：以问题为基础的教学（PBL）是指以问题为基础、以学生为中心、教师为引导的 小组讨论及自学的教学方式。我们应用 PBL 原理并结合中国医学教育的特点和我校的实际 情况，设计出了一种新型教学模式以病例为基础的学习（CBS） 。本文就 CBS 在病理生理 学教学中的实施情况谈几点体会和建议。 关键词：教学模式；以病例为基础的学习（CBS） ；病理生理学 以问题为基础的教学（Problem-Based Learning，PBL ）亦称以问题为中心的教学或问题 解决型学习等，是指以问题为基础、以学生为中心、教师为引导的小组讨论及自学的教学方 式 1,2。PBL 是由美国的神经病学教授 Barrows 于 1969 年在加拿大的麦克玛斯特大学首创。 目前，PBL 已成为国外尤其是欧美国家医学教学中较为流行的一种教学模式。 自 1997 年以来，我校在美国中华医学会（CMB）及教育部的资助下，应用 PBL 原理并 结合中国医学教育的特点和我校的实际情况，设计出了一种新型教学模式以病例为基础的 学习（Case-Based Study，CBS） 。CBS 是以小组为单位，在教师的指导下，以临床病案为引 导，启发学生学习、讨论有关的基础医学科学问题，理解这些问题的实际意义，但并不要求 学生掌握相关的临床知识，更不要求学生通过病案讨论解决临床问题 3。 一、开展以病例为基础的病理生理学课堂讨论教学的基本概况 CBS 教学模式的关键环节之一即是病案的选择。我们针对本课程的重点、难点，由高年 资教师负责病案的选择（3 个病案均来自本校附属医院的实际病案） 、学生手册及教师手册 的编写整理工作。为避免涉及过多不相干的内容冲淡我们的讨论主题，我们对某些过于临床 的内容进行了适当删减，即讨论内容紧紧围绕病理生理学这门课程的重点即发病机制、机能 代谢的变化 4。参加 CBS 学习的对象仅限于临床医学专业 5 年制（3 年级学生） ，每班约 30 人，由 1 位教师负责，每班分成 56 个讨论小组。CBS 课堂讨论的时间安排在学期末。病 案讨论分 2 次进行，每次 2 学时。我们的具体方式是：（1）每次病案讨论均提前 2 星期将 病案发放到每位学生手中，学生根据病案中提出的有关问题进行相关资料的查阅及讨论。 （2）课堂讨论的具体过程是：教师简单介绍病案 小组进行 30 分钟的讨论 每组选派 1 名 中心发言人在全班发言 同组或其他小组同学可进行补充或质疑 老师进行归纳总结，给出 2 正确答案。 经过近几年的教学实践，我们认为将 CBS 教学方法引入病理生理学在一定程度上不仅 有利于学生将病理生理学知识与临床知识融会贯通，使学生体会到病理生理学作为一门医学 桥梁课程在以后的临床医学课程中的学习乃至以后的临床实践中的重要性，而且也有助于激 发学生的好奇心和求知欲望，培养他们的自学能力、分析问题、解决问题的能力、语言组织 能力及团队合作精神等。尽管 CBS 教学模式有上述诸多优点，但通过具体的实施，我们也 发现存在一定的问题。 二、存在的问题及对策思考 1. 学习对象的选择 目前，我们仅在临床医学专业本科进行了 CBS 的试点。由于这些学生还没有接触到临 床课程，更没有临床实践经验，有些学生面对病案中超出目前所学知识的内容部分，觉得束 手无策。加之有些学生的自学及自律能力相对不是很强，要很好地完成病案的预习及讨论任 务，势必要花费一定的时间和精力。因而有部分学生感觉有些吃力，教学效果并不如我们预 期所设想的那么理想。笔者认为，CBS 这种教学模式可能更加适用于成人医学教育。理由如 下：（1）成人医学生大多具有一定的临床实践和经验；（2）他们有较强的自学能力和较成 熟的自律能力；（3）他们经过一定的临床实践后，更能体会到自身医学知识的不足和知识 的重要性，因而他们有强烈的求知欲望。笔者认为，如果能在成人教育中实施 CBS 这种教 学模式，效果可能会更好。当然，我们目前所面对的教学对象主要还是以本科生或 7 年制为 主，这些学生面临的最大挑战就是没有临床知识和经验，此外，他们的自学能力、自律能力 等各个方面都存在一定的差距，再加之师资力量也相对不足（一个教师面对 30 个学生） 。鉴 于上述原因，我们考虑是否能将病案讨论课以选修课的形式开出，让那些学有余力又有一定 自学、自律能力且成绩比较优秀的学生来选修。这样做，一方面可以重点培养精英，另一方 面也能限制讨论课的人数，让学生有足够的时间和精力来参与讨论，从而保证课堂讨论的效 果。 2. 教师的引导能力 在病案讨论的过程中，尽管学生是主体，但教师的引导作用也显得很重要。如何在有限 的课堂讨论时间内完成讨论任务，教师这个主持人角色至关重要。这就要求教师要充分重视 讨论课，仔细查阅各种相关资料。只有认真备课，教师才能熟悉和掌握病案要求，才能充分 考虑到学生在讨论过程中可能遇到的难题、学生可能会提出的问题。也就是说教师只有在思 想上高度重视讨论课，充分准备，才有能力在学生讨论的过程中作好引导作用。另外，在 CBS 讨论的过程中，教师要尽可能营造一种宽松、开放的氛围，要积极鼓励每一个学生畅所 3 欲言，尤其要鼓励敢于提出不同见解的学生。 3. 学生的参与热情 在这几年的 CBS 试点实践中，我们发现学生的参与热情差异很大，有约 50%的同学热 情较高，能够认真准备，其余的则敷衍了事，个别学生甚至不准备。究其原因，最主要的 CBS 课堂讨论与成绩没有挂钩。部分学生认为花大量的时间和精力来准备与考试成绩没有直 接关系的病案讨论，没有实际意义。尽管现在强调素质教育，但分数仍然是衡量一个学生能 力的关键指标，因而学生也比较看中分数，重视考试。若想充分调动学生病案讨论的积极性， 我们认为考试仍然不失为一个行之有效的指挥棒。我们可以将病案讨论与学生的平时成绩挂 钩，或是将病案讨论的内容或形式引入到考试中。 4. 时间安排 目前，我们一般是在学期末集中进行病案讨论。笔者认为，这种时间安排不是很合理。 原因在于学期末会有很多的课程考试，学生不可能有足够的时间和精力来准备与考试无直接 关系的病案讨论。如果能在课程学习的过程中穿插病案讨论，这样效果可能会更理想。 5. 与临床相关科室进行联系和协作 病案讨论中涉及到很多临床知识，如果我们让这些没有任何临床知识和实践的 3 年级学 生仅仅面对纸上的病案进行讨论，有点纸上谈兵的感觉。如何解决这一矛盾？我们完全可以 利用我们有充足的病源和病种这个得天独厚的优势，积极与临床相关科室进行联系和协作， 尽可能让学生在病案讨论前能有机会去医院接触一下相类似的病人。如果学生有了一些直观 的视觉接触和初步的临床认识和感受，势必会大大提高他们的病案讨论热情和讨论效果 4。 6. 学时问题 病理生理学是桥梁学科，是与临床学科联系最为紧密的学科。鉴于这门学科的特殊地位， 我们认为目前仅有 2 次、4 个学时的讨论时数显得很不够，有点“蜻蜓点水” 、 “言犹未尽” 的感觉。能否适当压缩病理生理学理论课的课时数，让学生能够有一定的学时参与病案讨论， 值得一试。 由于我们已习惯了多年的传统教学模式，因而面对与传统教学模式截然不同的 CBS 教 学模式，无论是学生还是教师都需要有一个适应的过程。我们要在这个适应的过程中，认真 探索、不断总结经验和教训，从而进一步完善 CBS 教学模式。倘若我们在 CBS 教学实践中 能够注意上述问题，并积极采取相应的对策，如：选择合适的教学对象、加强教师的引导能 力、充分调动学生的参与热情、合理地安排课堂讨论时间，并与临床相关科室进行紧密联系 和协作等，那么将有助于 CBS 这种教学模式更大地发挥其效应，从而也能进一步促进医学 教育的改革和教学质量的提高。 4 参考文献 1. 刘漪.以问题为基础教学过程在美国印第安纳大学医学院生理学教学种