会宁县人民医院各部门考核表

附表：1 会宁县人民医院临床科室考核表 考核项目 权重(%) 考核内容及细则 标准值 标准分 说明 考核分值 考核部门 积极开展中医适宜技术诊疗 3 病历质量 15 住院病历甲级率（每月度抽查 5-10%份） 90% 15 每降低 5 个点扣 2 分，小于 70%不得分 病床使用率（每低于 85%一个百分点减一分 86%100%每高 出一个百分点加 1 分） 85% 10 平均住院日每增（减)一天减(加）1 分，累计计分 2 工作效率 15 医疗核心制度执行情况，每一项制度未有效落实扣 1 分 5 医务科 附表 2 会宁县人民医院检验科、病理室考核 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考 核 分 值 考 核 部 门 1规章制度执行。 5 违反制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.操作常规完善，物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求。 5 依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。各工作室保持整洁，不定期抽 查，不符合要求扣 1 分。 3.落实消毒灭菌制度。防止交叉感染、废弃标本要无害化处理 5 严格遵守灭菌制度，工作室应定期消毒。随机抽查，发现一项未做到扣 1 分。 4. 落实检验、检查结果登记制度。严格执行报告签发制度及复核 制度，检查报告签实名。 5 登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。未落实报告签发制度或出现错误报告 1 次扣 5 分，常规报告履行复核双签字，未按规定做 1 次扣 1 分 基础管理 5 环境卫生 2 医务科 质控科 卫生由总 务科考核 工作效率 急诊血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间30 分钟；急 诊生化接受标本开始到出具结果时间2 小时；急诊凝血等血清项目 自接受标本开始到出具结果时间60 分钟；工作日血尿便常规、生 化、凝血、免疫等检验项目 24 小时内出具结果；细菌学等检验项目 自检查开始到出具结果时间4 天。病理报告收到标本 4 天内出具结 果。 23 检验报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣 10 分，因仪器、试剂原因除外。 急诊检验自检查在 30 分钟内应该将结果通知开单医生。病理报告必须保证按规定时间发 出，发现不及时扣 510 分。下收下送不及时，出现一次扣 1 分 服务质量 1室内质量控制: 严格执行交接班签字制度，病理科落实集体读片制度。 检验标本收集准确无误，处理及时，有查对制度，无标 本及化验单丢失，实名发放。病理标本严格执行固定、取 材、切片等程序规定。 检验危极值处理制度(如：血钾 65mmolL)。 2室间质量评价。 3检查申请单质量。 35 有质控记录本，1 次无记录扣 1 分； 无交接班签字薄扣 2 分，缺签字扣 2 分。病理科未落实集体读片制度扣 5 分； 化验单丢失一次扣 5 分，丢失标本扣 10 分； 质控各项 CV 值在允许误差范围内，随机抽查，发现一项不合格扣 5 分； 根据卫生部、甘肃省检验中心室间质评返回报告考核，优者加 1 分，差者扣 1 分； 检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科，未做到每 份扣 1 分； 危急值报告不及时扣 5 分 切片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片，随机抽查，发现一份不合格扣 5 分。 工作质量 医疗安 全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。 医疗纠纷、投诉反馈情况考核。 10 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 1 分。 经查实确属检验工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。 1.患者投诉或提出不满意见。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分。服务 质量 2. 各临床科室对医技部门的满意度90%。 。 6 发放调查表，下降 1 个点扣 1.5 分。 附表：3 会宁县人民医院放射科、特检科考核 考核 项目 考核内容及要求 标准 分 考核方法 考核 部门 考核 1规章制度执行。 5 违反制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.操作常规完善，各项操作符合要求，职业防护标识明显。 8 依据操作规范，与科室质控组一起检查，违反不得分。不定期抽查，不符合要 求扣 1 分。 3. 落实消毒灭菌制度。 5 严格遵守灭菌制度，工作室应保持整洁，定期消毒， 。随机抽查，发现一项未 做到扣 1 分。 基础管理 4. 落实临床随访、登记制度。 5 登记记录及书写项目齐全，内容符合基本规范。 5. 严格执行报告签发制度及复核制度，检查报告签实名。 5 未落实报告签发制度或出现错误报告 1 次扣 5 分，常规报告履行复核双签字， 未按规定做 1 次扣 1 分 6. 万元以上设备基础管理 2 不达标酌情扣分。 设备科 7、环境卫生 2 总务科 工作效 率 CT 、X 线片：平诊 1 小时内出报告，急诊 20 分钟内出报告；疑难病例 24 小时内报告，发现一次不合格扣 10 分。 可是做到无缝隙值班（放射、B 超、心脑电图） 。 10 检查报告及时、准确，接到一次有效投诉，经查属实扣 10 分，因设备故障 等原因除外。 发现 1 次值班不到位扣 3 分 质量控制 1质量控制: 落实集体读片制度。严格执行交接班签字制度。 2. 检查申请单质量。 3.报告单书写合格率 100%，报告项目齐全，报告准确。报 告及时下送 4. CT 检查阳性率、MRI 检查阳性率、大型 X 光机检查阳 性率70。影象诊断与确定诊断（指术后诊断）符合率达 95%以上。 5、严格执行危急值报告制度 40 有质控记录本，1 次无记录扣 2 分； 未落实集体读片制度扣 5 分； 无交接班本扣 2 分，缺签字扣 2 分； 检查各科申请单质量，做好登记，对发现不合格申请单及时反馈给质控科， 未做到每份扣 1 分； 抽查报告 1020 份，统计出符合率，一项不合格扣 1 分，低于标准 10%不 得分。 危急值报告不及时扣 5 分 工作质量 医疗安全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度； 医疗纠纷、投诉反馈情况考核； 认真履行告知义务。 8 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 1 分； 经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分； 医 务 科 质 控 科 1.患者投诉或提出不满意见。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分,扣完为止。服务 质量 2.各临床科室对医技部门的满意度90%。 6 发放调查表 ，下降 1 个点扣 1.5 分 办公室、 导诊服 务 附表：4 会宁县人民医院药剂科考核 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考核 部门 1规章制度执行。 8 违反相关制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.特殊药品必须按有关规定进行并监督使用。 5 随机检查，不符合要求扣 5 分。 基础管理 3. 药品管理符合规定。药品采购、保管、使用符合规定，防止变质失效,并按有 关规定及时处理。 7 不符合规定扣 5 分。 。 医务科 质控科 4.药品管理。药品信息维护及时、准确； 药品价格必须按各级物价部门制定价格执行，并调整及时准确； 住院部药房应拆零配发药品。 药房对不合理用药处方进行登记及提出改进意见。 5 出现一次不明确或错误者扣 2 分。 每发现一次违规扣 5 分。 未做到拆零发药扣 2 分。 抽查 50 张处方未登记处方，每张扣 0.1 分。 工作 效 率 药库药品盘点相符率 100%，供应药品合格率 100%；药品报损率：中成药及西药 0.2%，饮片0.5%；中药调配、发药复核率达 100%，处方称量误差5%；处方调 配出门差错率1%。 15 随机抽查 10 种药品检查帐务相符率，1 种不符扣 0.1 分；出现不合 格药品扣 10 分；查药品报损单；制剂检验报告不合格扣 1 分；处方调 配不达标，未及时复核每张处方扣 0.1 分。 质 量 控 制 1质量控制:药品供应及时。药库与药房间药品供应不出现脱节，并做到 及时发放。 2.做好药品不良反应监测与报告工作。定期上报“四排队” 3.设立药事咨询专窗， 4、处方管理符合规定。 40 1、出现一起断档扣 2 分，发放不及时 1 种药品扣 2 分。 2.药剂科每月抽查 5%的门诊处方，做好登记，对不合格处方提交质 控科进行处理，未做到扣 5 分，对不合格处方未登记，发现一张扣 1 分。 3. 检查咨询记录，无记录或记录不及时扣 5 分。 4、未及时上报不良反应 1 次扣 2 分 5、处方管理不符合规定扣 2 分工作质量 医疗 安全 认真执行医疗纠纷、投诉登记上报制度。 认真履行告知义务，发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意 事项；中药发出使必须交待煎药方法及用法用量。 10 医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施，违反一次扣 5 分。 未向患者说明，每发现 1 例扣 1 分 经查实确属工作过失造成医疗纠纷赔偿不得分。 1.患者投诉或提出不满意见。药房应落实文明服务规范及用语。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分，累积扣分。服务 质量 2.临床科室满意度90%。 6 发放调查表 ，每降低 1 个点扣 1.5 分 附表：5 会宁县人民医院急诊科考核表 考核 项目 标 准 分 考核内容 扣分依据及实得分 考核部门 5 各室整洁明亮，定期空气消毒，做好记录（不规范-13） ，各种操作完毕，做好终末处理（不及时-2） ，防止院内感染发生。 护理部 5 换药室物品摆放规范（不规范-13） ，无菌、清洁物品分别放置（未分开-2） ，各种消毒包无过期、无碳化（有各-2） ，各种外用 药标签清晰醒目（不清楚-1） 护理部 10 抢救室内物品摆放有序（无序-12） ，抢救物品、器械定点放置，不得随意挪动、外借（不固定、外借各-1） ，抢救车内物品、 药品规范使用（不规范-13） 。抢救仪器专人负责，定期维护保养，有记录（不规范-12） ，保证性能良好。抢救室内 物品用后 及时清理，消毒放回原处，严格交接班（不及时-12） 护理部、 设备科 10 治疗室内物品摆放有序（无序-13） ，专人负责，医疗垃圾分类放置（不规范-12） 。对观察室内的病人要随时观察病情，观察 输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救（酌情-15） 。 护理部 急诊 管理 10 急救车辆维护良好，车载设备齐全，GPS 定位开启，医护人员熟练使用各项设备（如喉镜、气管插管等） 。GPS 定位 1 次未开启 扣 2 分，不能熟练掌握车载设备使用每次扣 5 分。 医务科 8 认真耐心接待患者，主动热情（不主动-13）做好健康教育，落实以病人为中心护理（未做宣教-15） 医务科 10 掌握危重症的抢救程序及应急措施（不熟练-16） 。熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救（不熟练-16） 医务科 10 掌握各种抢救仪器（如心电监护仪、洗胃机、除颤仪、呼吸机等）的性能及药品使用方法（不熟练-16） ，注意事项。 （不知晓- 17） 医务科 10 护士听到急救车铃声后，立即推车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救（不接病人-2，不配合-16） 。抢救过程中要密切观 察病情及生命体征变化。并做好各种记录（不及时-2） 护理部 12 急救措施及时、到位（不到位-3） ，执行医嘱准确无误（不正确-3） ，并做好记录（不记录-3） ，抢救过程中注意保护个人隐私 （未保护-1） 。需住院病人做好转科交接手续，填写患者 身份确认表（不规范-2） 。 护理部 5 需住院病人分流力求准确，1 次分流不准确2 分 医务科 急救 质量 5 接到出车指令后 5 分钟内出车，出车不及时扣 5 分，到出车地点后医护人员准确评估事发现场，并立即展开现场急救，并做好 院前急救记录。无院前急救记录扣 5 分。 医务科 附表：6 会宁县人民医院总务科考核 考核 项目 考核内容及标准要求 标 准 分 考核方法及扣分说明 考 核 部 门 考 核 期 限 1规章制度执行。 8 违反相关制度每次扣 2 分，直至为零，以各级检查为准。 2.各项工作有计划。 5 随机检查，不符合要求扣 5 分。 3. 物资管理符合规定。采购、保管、使用符合规定。 7 随机检查不符合规定扣 5 分。 基 础 管 理 4工作环境良好，精神状态良好。 5 随机检查工作区域各类物资摆放不整齐，扣 2 分。 工作 效率 服务全面快捷，操作行为规范，服务态度和蔼热情，耐心周到，文明用语礼貌 待人。 15 呼叫后不能及时到达扣 5 分;态度生硬扣 5 分;现场处理问题的能力不足 扣 10 分。 院 领 导 、 总 值 班 办 公 室 月 考 核 工 作 质 量 1常用物资供应及时。不出现脱节； 2. 喷泉定时开关； 3. 草坪定期浇水修剪，无杂草； 4. 水、电、暖设施维护及时。 5.供暖符合有关标准。 50 1出现一起断档扣 2 分； 2.喷泉按医院要求未定时开启，出现一次扣 5 分； 3.草坪未定期修剪扣 5 分，草坪内有杂草扣 5 分； 4.各项维护维修不及时扣 10 分，因维护不及时造成重大影响或严重事 故者扣 30 分。 1.患者投诉或提出不满意见。 4 每投诉一起，经查实确属工作差错或失误扣 4 分，扣完为止。 服务 质量 2.门诊、临床等医院其他科室和患者满意度90%。 6 发放调查表 ，满意度降低 1 个百分点扣 1.5 分，扣完为止。 附表：7 会宁县人民医院保卫科考核表 考核 项目 考核内容及要求 标准分 考核方法 考核 部门 考核 期限 1规章制度执行。 10 违反相关制度或接到有效投诉每次扣 2 分，直至为零。 2.各项工作有计划 5 随机检查，不符合要求扣 5 分。 基础管理 3、工作环境良好，精神状态良好 5 工作区域各类物资摆放不整齐，扣 2 分 工 作 效 率 服务全面快捷，操作行为规范，服务态度和蔼热情，耐心周到，文明用语礼貌待人 20 1、 呼叫后不能及时到达每次扣 5 分， 2、 态度生硬每次扣 5 分 3、 现场处理问题的能力不足扣 10 分 工作质量 1院内发生的纠纷和事件。处理有困难或超越权限的及时报公安部门。 2. 管理医院内各种车辆停放，做到有序停放。 3. 医院消防器材管理、维护、更换、保养工作，使之处于正常状态。 4. 经常深入科室和生活区，了解安全防范情况，发现可疑隐患及时处理。 5、每月进行一次防范检查，重点为防火、防盗、防事故发生。 6、坚持每日进行夜间巡查，特别对病区、办公区、机房等要害部门和部位加强检 查。 50 1、不能及时上报总值班以及公安部门的扣 2 分 2.院内车辆停放无序每次扣 2 分，重点位置（急救通道、救护车辆 停放位置）停放车辆扣 5 分 3.消防器材保养或更换不及时扣 2 分 4.不能下科室查房扣 2 分，发现问题不及时处理扣 2 分 5、查记录及随访，为落实扣 10 分 6、一次不落实扣 2 分 1.患者投诉或提出不满意见。 4 每投诉