儿科整体护理病历

儿科护理病历 【病人资料】 李某，男性，12 岁，初一学生。 咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。 2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号） 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑 明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时 也减少。约 1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（ 160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满 视野/HP,蛋白质+ 。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心, 头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/ 分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ），发育正常， 营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及 外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大 淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音 亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包 块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健 反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规 Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质+ ； 血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽 拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质 饮食，予青霉素 480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症 支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达 2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋 白质阴性，抗 O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院 门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (1）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （2）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。 （3) 体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1 诊断依据 （1）主观资料;主诉尿量减少。 （2）（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1 诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压 160/100mmHg 2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。 （5）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛 2 周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的 原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境， 主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱 发因素及治疗方法预防 措施，急性期一定要彻 底治愈； 4. 观察病人的人情绪反 应 了解病人心理压 力消除 陌生感， 尽快适应医院环 境 使分泌物从 远端移向大气道 随咳痰排出，维 持气道通畅 消除顾虑，正确认识 疾病，积极配合治疗 排尿异常 1 卧床休息 2 密切观察生命体征 及时解决病人的 心理问题 减少 1 周后恐惧消除 休 息良好 体温，脉搏 3 保持室内空气清新， 注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色， 性状，量的变化 活动，避免血尿 加重 预防可能 出现的病情变化 感冒可能秀发疾 病加重 促进排泄， 避免出血引起血 块堵塞尿道 预防 泌尿感染 及时 掌握病情的发展 正常 泌尿通畅 1 周后尿检接近正常 气体交换受损 1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位 改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 了解通气/血流改 变程度，避免合 并症 改善吸氧， 改善呼吸 减少 耗能有利于通气/ 血流改善， 维持 气道通畅，增加 换气量 入院后动脉血气分析 能维持在正常范围 维持气道通畅缺氧纠 正 体液过多 1 指导病人进食低盐饮 食（23g/ 2 限制进水量 3 准确记录出入量 4 遵医嘱应用利尿剂 减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消退和 发展的情况 1 周后水肿消退 头痛 1 卧床休息 2 监测血压变化，每 1/4H 并记录 3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药， 并注意观察药物疗效的 副作用 由于水钠潴留， 肾素分泌增加导 致血压升高 若血 压下降过快，会 出现头晕，眼花， 耳鸣，心慌等症 状 5 天血压平稳 无体位性低血压 咽痛 按医嘱应用有效抗生素， 并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白， 高维生素，清淡的半流 饮食 3 口腔护理每日 1 次， 饭后漱口 4 测体温 1/4H 消炎，预防感染 加重 保证每日所需能 量及利于吞咽 以便了解病情好 转情况 3 天后咽痛好转 体温正