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文档简介

基础管理信息登记表（重精） *现住地国标码：CDC 国际编码+地区名称（精确到街道） *户籍地国标码：CDC 国际编码+地区名称（精确到街道） *身份证号码 *姓名 曾用名 *性别 *出生日期 *民族 *现住地详址 *户籍地详址 现住地派出所 户籍地派出所 *文化程度 *职业 *婚姻状况 *户别 基层医疗卫生机构 *监护人服务处所及电话 监护人身份证号码 *监护人姓名 *监护人与病人关系 监护人住址 *监护人联系电话 *知情同意 *知情同意签字时间 知情同意签字 住院情况 *初次发病时间精确度 *初次发病时间 *是否已进行精神病药 物治疗 首次抗精神病药治 疗时间 既往症状 幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常 行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世 无故外走 自语自笑 孤僻懒散 症状已缓解 其他 门诊 既往治疗 情 况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 *目前诊断 诊断医师 诊断医院 最近一次治疗效果 确诊日期 患者是否对家庭社 会有影响 （0.无 1.有） 患者是否对家庭社 会有影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 关锁情况 *两系三代精神病史 社保、医保 情况 *是否为当地认定的 贫困家庭 （0.否 1.是） *低保情况 （0.否 1.是） *医保情况 （0.无 1.新农合 2.居民医保 3.职工医保 5.其他） *经济状况 （1.贫困，在当地贫困线标准以下 2.非贫困 3.不详） 专科医生的意见 填表日期 填表医生签字 技术表 3病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 病例计算机网络编号 姓名 性别 年龄 住址 监护人 联系号码 复核诊断为 一、攻击行为相关情况 1. 既往史、个人史 是 否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特 征 具有反社会型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神 病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 (请指明) 二、686-III 期项目开始时的肇事肇祸危险度分级 无符合以下 1-5 级中的任何行为。 0 级 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 1 级 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 2 级 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3 级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包 括自杀、自伤 4 级 持管制性危险武器的针对人的任何
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