全国慢病社区综合防治示范1

全 国 慢 病 社 区 综 合 防 治 示 范 点 高血压防治方案 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 慢性非传染性疾病预防控制中心 二五年十一月 1 全国慢病社区综合防治示范点 高血压防治方案 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下，由卫生行政部门组织协调， 各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，社区卫生服务机构 （乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术 要求，落实社区高血压预防和控制工作。 第一章 目的和目标 一、目的 加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水 平，创造社区支持性环境。 通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、 价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。 探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、 个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系 统的高血压预防体系。 建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价； 综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫 生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。 健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高 血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区 高血压患者生活质量。 二、目标 加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行 为危险因素。 利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。 加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自 我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。 识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。 加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血 压管理的模式。 第二章 组织机构及职责 在全国慢病社区综合防治示范点高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，同当地 政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教 育、新闻等相关部门共同参与与协作。 一、卫生行政部门 领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落 实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防 治的工作计划的技术方案。 二、疾病预防控制机构 省疾病预防控制机构 组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案； 对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训； 在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、 督导、考核和评估； 及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依 据。 2 市（地区）疾病预防控制机构 负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工 作计划并组织实施； 对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训； 负责全市（地区）社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估； 及时收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政 策提供依据。 区（县）疾病预防控制机构 负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计 划并组织实施； 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制 定或调整高血压防治的策略； 对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估； 收集、整理和分析本区（县）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方 案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。 三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） 负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落 实本社区高血压防治的实施计划； 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普 遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯； 通过对 35 岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社 区高血压患者； 建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果 进行评估； 对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方； 督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和 药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗； 早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治； 对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。 四、综合医院 贯彻 35 岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制 定个体化的治疗方案； 接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并 将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； 为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训； 与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。 五、健康教育部门 为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育的健康促进理论、技能的培训和技术指 导； 探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料； 组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动； 为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。 第三章 患者的发现和登记 一、目的 早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大 限度的减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。 二、发现渠道 机会性筛查 就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； 3 社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加 检出的机会。 重点人群筛查 35 岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的 35 岁以上患者测量 血压，以早期发现高血压患者； 高危人群筛查：除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高 血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区，可选择在 35 岁以上成人中开展筛查，对于检出 的高血压患者应进行登记和随访。 人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。 健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是 无症状高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。 三、登记 对象 对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件 1）。有条件的地区建 立高血压计算机数据库。 内容（可选择） 基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等； 病史：现病史、家庭史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等； 体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及 外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统损 害等； 辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾 功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）； 诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。 第四章 患者的随访管理和转诊 一、目的 监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化； 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在 目标水平以下； 有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死 亡率，提高患者生命质量，延长寿命； 合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高 血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。 二、患者随访管理 原则 社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层； 根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实 施危险分层，可按照血压情况分级； 社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管 理方案； 对于每一例登记管理的高血压患者，应建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件 1）， 由社区医生在首次随访患者时负责认真填写； 社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真 填写社区高血压患者管理卡（随访记录单）（附件 2），同时社区医生要发放健康处方并让患者 了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生 坚持治疗的必要性； 对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方， 采取非药物干预措施，改变不良生活方式； 综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确 诊和血压控制稳定后转回卫生服务机构； 4 社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 内容 血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评 价最近血压控制情况； 健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及 健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能； 药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促 其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案； 督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检 查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。 要求 一级管理 管理对象：男性年龄55 岁、女性年龄65 岁，高血压 1 级，无其它心血管疾病危险因素，按 照危险分层（参见附件 3）属于低危的高血压患者； 管理要求：至少 3 个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药 物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗 6-12 个月效果不佳时，增加药物治疗。 二级管理 管理对象：高血压 2 级或 1-2 级同时有 1-2 个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中 危的高血压患者。 管理要求：至少 2 个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治 疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗 3-6 个月效果不佳时，增加药物治疗， 并评价药物治疗效果。 三级效果 管理对象：高血压 3 级或合并 3 个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床 情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。 管理要求：至少 1 个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治 疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向 患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。 不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表 1。 表 1. 高血压患者分级管理的随访内容和频度表 项目 一级管理 二级管理 三级管理 测量血压 每 3 个月至少一次 每 2 个月至少一次 每 1 个月至少一次 了解患者自觉症状 做 做 做 测量体重（BMI） 每 6 个月一次 每 3 个月一次 每 3 个月一次 非药物治疗 做 做 做 药物治疗 612 个月后血压 36 个月后血压 立即开始，作为主要 150/95mmHg 时开始 150/95mmHg 时开始 治疗手段，根据情况 调整强度和力度 测量血脂 每 23 年一次 每年一次 每年一次 测量空腹血糖 每 23 年一次 每年一次 每年一次 检测血常规 每 23 年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度 检测尿常规 每 23 年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度 心电图检查 每 23 年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度 肾功能检查 每 23 年一次 每年一次 每年至少一次，并视 病情决定检测频度 眼底检查 每 23 年一次 每 2 年一次 每 2 年至少一次，并 视病情决定检测频度 超声心动图检查 每 2 年一次 每 2 年至少一次，并 5 视病情决定检测频度 随访管理形式 门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按 照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写 高血压患者管理随访卡。 社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患 者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。 三、血压控制效果评估 每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（9 个月）； 尚可：全年在二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（6 个月9 个月）； 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下（6 个月）。 四、转诊 原则 确保患者的安全和有效治疗； 尽量减轻患者的经济负担； 最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。 转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。 符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。 初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。 在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写社区高血压患者转诊单（附件 4）， 将患者转到上级医院就诊。 经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； 规律药物治疗 23 个月，降压效果不满意者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； 血压波动很大，临床处理困难者； 出现高血压急、慢性并发症的症状； 出现新的严重临床情况或靶器官损害； 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； 重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者； 高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至 160100 mmHg 或在原血压基础上降低 20 25后尽快转诊； 妊娠或哺乳期有高血压的妇女； 其他难于处理的情况。 转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件 5），转回社 区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。 诊断明确； 治疗方案确定； 血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 第五章 高血压诊断、分级和危险分层 一、定义和分级 中国高血压防治指南（2005 年修订版）将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收 缩压140mmHg 和或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为 1、2、3 级。收缩期140mmHg 和舒张 压90 mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽 然低于 14090mmHg，亦应该诊断为高血压。将 18 岁以上成人的血压，按不同水平进行分类（表 2）。 6 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照 收缩压水平分为 1、2、3 级。 表 2. 血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 130139 或 8089 高血压 140 或 90 1 级高血压（轻度） 140159 或 9099 2 级高血压（中度） 160179 或 100109 3 级高血压（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 二、高血压的诊断方法 测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压 值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，如有两次血压升高（23 次）， 可诊断为高血压（血压测量标准方法参见附件 6）。并根据高血压的诊断与分类标准分级，分级前须 排除继发性高血压。如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 三、高血压患者危险分层 针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，也是 近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同， 一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。 分层目的 更有针对性地指导非药物治疗； 决定开始药物治疗的时间和强度； 合理地选择降压药物； 确定目标血压； 治疗其他危险因素。 分层依据 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况，如心脑血管病、肾病 及糖尿病；靶器官损害，患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素（附件 7）综 合考虑。 分层标准 按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很高危 四档（附件 3）. 高血压患者的临床评估 为了确保高血压患者分层的正确性，在对患者确定高血压管理级别之前，应对患者进行全面的临 床评估，临床评估方法和步骤参见高血压防治基层实用规范。临床评估内容应包括： 全面的病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭 史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何；目前及过去有无 冠心病、心力衰竭、脑血管意外病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；仔 细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动情况；询问成年后体重增加情况等； 体格检查：测量血压；测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI）；检查心肺功能、眼底等； 实验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿，测蛋白、糖含量等；血生化，包括 检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、 肝功能等；心电图；根据病史、体检、常规实验室检查结果及患者的需要，选择其他相关的检查。 进行临床评估时，应考虑卫生资源共享、便民的原则，评估资料可由其它医疗机构提供。 四、高血压患者的处理原则 7 根据高血压的危险分层，对应的处理原则如下： 对于无心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的低危患者，首先进行单纯非药物治疗，612 个月后视血压水平决定是否开始药物治疗； 对于有 12 个心血管危险因素，高血压分级为一级的中危患者，首先进行单纯非药物治疗， 36 个月后视血压水平决定是否开始药物治疗； 高血压危险分层处于中危以上的高血压患者，要同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时应及 时转诊。 第六章 非药物干预 高血压的非药物干预是指针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危 个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防 和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。 一、原则 高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外， 均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用； 高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化； 针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。 二、方法与步骤 根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下： 评价（Access）：首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识 和态度，确定其最主要的危险因素。 内容： 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等； 体力活动：运动形式和运动量； 体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法； 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度； 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。 建议（Advice）：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高 危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。 内容： 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过 6 克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制 酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为 5565，脂肪和 油料 2030，蛋白质不应超过需要量，占 1520； 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进； 控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重 510，最好能控制 BMI 在 18.523.9kg/m2的正常范围内； 戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心； 缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 患者的认同（Agree）：提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供 感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。 内容： 了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标； 帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是同医生主观地设定目标。 支持（Assist）：创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。 内容： 了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战； 了解其克服困难曾经采取的措施； 制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施； 为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。 随访（Arrange）：制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访 管理和进一步的干预。 内容： 8 预约下次随访时间； 了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况； 了解患者和高危个体利用社区资源的情况； 随时调整和改进个体干预方案。 第七章 药物治疗 预防和控制高血压的主要目的是最大限度的降低心血管疾病的死亡和病残的总危险。其目标是： 无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降到 14090mmHg 以下：预防心血管事件的发生；减少靶器 官的损伤，提高生活质量。 一、原则 药物治疗遵循以下原则： 强调治疗要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的； 小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量； 合理联合用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物； 24 小时平衡降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂； 避免频繁换药，但患者耐受性差，或用药 46 周后疗效反应很差，可换药； 个体化治疗； 长期用药。 二、降压药物种类及选择 降压药物主要有六大类，即利尿剂、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗 剂（CCB）、紧张素受体拮抗剂（ARB）和 受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参考和高血压常 用降压药物请参考中国高血压防治指南（2005 年修订版）（附件 8）（附件 9）。 三、特殊人群的高血压治疗 一些特殊人群通过降压治疗（附件 10）能获得更大益处，可以预防更多的终点事件。最大获益者 包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危 人群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本效益比值。 第八章 患者的自我管理及其支持 慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。是指在卫生专业 人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。 一、高血压患者的自我管理 目的 树立患者对自己健康负责的信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用； 强调患者在高血压管理过程中的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目 标和治疗计划，获得最佳管理效果； 通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高； 为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。 减轻患者经济负担。 帮助患者制定自我管理计划 评价患者的自我管理水平：包括对高血压防治知识、技能的了解情况，患者知识、文化背景和 对治疗高血压的态度和信心等； 设立自我管理目标，制定管理计划：根据患者情况和意愿，充分发挥患者的中心角色作用，制 定个体化的管理目标； 随访患者自我管理状况：发现患者自我管理中的问题，提出解决办法。 内容要点 患者自我监测血压的能力； 患者自我评估血压的能力； 患者对药物作用及副作用的简单了解； 加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）； 患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食 盐等技能； 患者寻求健康知识的能力； 9 患者就医的能力； 患者对高血压可防可治的信念和信心。 二、高血压患者自我管理支持 患者自我管理支持原则 制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具； 对自我管理教育实施者（如医生或护士）进行培训； 强调在自我管理中，患者的中心角色作用； 强调提供支持的合适时间：在患者需要时获得支持的及时性； 强调提供合适的信息种类：在提供基础知识的前提下，强调个体化的信息需求； 强调提供合适的支持方式：能够满足患者的时间、经济、文化背景和需求； 卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连续的支持。 建立医护支持系统 自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访； 提供支持的人员组成及角色分工：医生、护士、有经验的患者为支持人员，其他社区资源，如 居民委员会、妇联、企业等； 提供支持信息：综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及可以利用的社区资源 要为患者的自我管理提供连续的支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及 其并发症可以预防和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育； 支持渠道：专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。 培训 目的：提高患者自我管理的能力和意愿； 形式：一对一咨询，或成组培训，老师可以是医护人员，也可以是有经验的患者； 时间安排：新诊断的高血压患者，进行初级培训，内容主要是高血压防治的基本知识和自我管 理的基本技能，随着随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。 第九章 社区人群健康教育 一、目的 广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注， 引导社区人群对自己的健康负责； 倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并 发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； 鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾 病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。 二、方法 分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况； 针对不同目标人群，制定相应的健康策略； 针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容； 根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活 动。 三、工作内容 根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对 性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识； 创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境； 对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。 四、健康教育的自我评估 过程评估 内容：评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不 同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等； 指标：健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。 效果评估 内容：评估社区人群对高血压防治知识的知晓程度；评估目标人群对高血压防治的知识、态度 和行为的改变； 指标：高血压防治知识的知晓率，目标人群知识、态度和行为的变化率。 10 第十章 高危人群健康指导与干预 一、目的 针对社区高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯， 预防和延缓高血压及相关疾病的发生。 二、高危人群的识别 高危人群确定标准 具有以下 1 项及以上的危险因素，即可视为高危人群： 收缩压介于 120139mmHg 之间和或舒张压介于 8089mmHg 之间； 超重或肥胖（BMI24kg/m 2）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日白酒100ml，且每周饮酒在 4 次以上）； 长期膳食高盐。 渠道 机会性筛查： 利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以识别高危人群。 健康体检： 利用辖区职工体检和就业体检等。 重点人群筛查： 利用 35 岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会识别高危人群。 三、健康指导 群体干预 通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人群识别自身危险因素的能力； 通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知； 针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群 体干预。 个体指导 利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险的评估，并给予个体化 的生活行为指导，提供健康服务； 有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。 四、内容 对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理咨询和劝导等服 务，给予有针对性的生活方式指导； 有针对性地发放健康处方和宣传材料； 建议定期进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。 第十一章 培训 一、目的 提高社区医护人员规范化开展社区高血压防治工作的能力，加强社区高血压防治队伍建设。 二、机构和职责 疾病预防控制机构：制定培训计划，组织培训，评价培训效果； 综合医院：配合疾病预防控制机构确定培训内容，提供培训师资和其他技术支持； 社区卫生服务机构：根据需求制定社区医务人员培训计划，组织和参加培训。 三、培训对象 各级疾病预防控制机构慢病防治人员、综合医院心血管病内科医生和护士、社区卫生服务机构医 生和护士，以及社区志愿者等。 四、培训内容 高血压防治知识； 社区高血压防治工作相关知识和技能； 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案； 社区卫生服务相关知识。 五、培训方式 培训班 11 由国家、省、市疾病预防控制机构制定培训计划，培训省、市、区级高血压防治人员。省级疾病 预防控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专家参加卫生部和中国疾病预防控制中心组织 的国家级培训班；地（市）级疾病预防控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专业人员参 加省卫生厅和省疾病预防控制机构组织的省级培训班；区（县）疾病预防控制机构和社区卫生服务机 构的高血压防治人员参加由市卫生局和市疾病预防控制机构组织的市级培训班。 进修和指导 社区卫生服务机构医护人员到综合医院心血管病内科进修，或参与综合医院心血管内科病房的查 房；综合医院心血管病专家为社区卫生机构提供技术指导；各级疾病预防控制机构根据需要安排进修 等。 发放培训资料，组织学习和讨论 由省、市、区疾病预防控制机构印发相关的培训资料，供高血压防治人员自学、组织学习和讨论。 六、培训效果评估 社区高血压防治工作人员的培训效果评估应该包括过程评估和效果评估。 过程评估 评估培训工作开展情况，是否按照培训计划实施。过程评估指标包括： 培训覆盖范围和培训参与程度指标：培训班的班数、培训人数、培训人员构成、接受培训人员 覆盖比例； 培训对象对培训课程满意的比例。 效果指标 培训对象对培训课程的考试合格率、优秀率； 培训对象接受培训后能够按照全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案要求开展高血 压随访管理的人员比例。 第十二章 督导和考核 一、目的 在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区 卫生服务机构（乡镇卫生院）各自履行社区高血压防治管理工作的职责，并互相配合，协调开展工作， 确保社区高血压防治工作按计划规范实施。 二、要求 卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病预防控制机构具体实施； 严格按照督导计划和考核要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法； 每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报疾病预防控制机构。督导和考核意见及时反 馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。 三、疾病防治机构自我检查 社区卫生服务机构 制定社区卫生服务机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度； 履行应尽职责，进行内部督导； 配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，提供督导所需的资料和信息； 按照督导反馈意见改进工作。 综合医院 制定综合医院内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度； 履行应尽职责，按照规章制度进行内部督导； 配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，并提供技术支持； 按照督导反馈意见改进工作。 疾病预防控制机构 制定各级疾病预防控制机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度； 履行应尽职责，按照规章制度进行督导； 按照卫生行政部门督导和考核要求，具体实施社区高血压防治的督导和考核工作； 根据督导和考核情况，提出改进建议。 四、督导和考核工作内容 疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，以及三者之间协调开 展工作的运转机制情况，三者的人员配备情况； 12 社区高血压防治管理工作在卫生行政部门监督和协调下，在疾病预防控制机构的组织管理下正 常运行情况； 工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况； 工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度制订和实施情况； 各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况； 各级疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构在患者的发现、建档、随访管理、转诊、 患者自我管理技能培训、健康教育和健康促进活动开展，资料分析利用，医护人员对患者传授知识技 能的情况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展的情况； 督导和考核报告的上报、反馈、改进情况。 五、督导和考核频度 省、地（市）级疾病预防控制机构每年至少 1 次，区县级疾病预防控制机构每年至少 2 次，对 辖区范围内社区高血压防治管理工作的现场督导； 各级疾病预防控制将高血压防治纳入对下级疾病预防控制机构的年度常规考核，并对社区卫生 服务机构和综合医院作抽样考核； 开展社区高血压防治工作的社区卫生服务机构（乡镇卫生院）和综合医院，严格按照督导和质 量控制的规章制度，开展日常的内部督导工作，并作好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中的 质量控制关。 第十三章 评估 一、目的 通过评估社区高血压防治工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到预期的社区高 血压防治管理工作目标和效果。 二、评估和指标 工作过程评估 主要评估社区高血压防治工作的计划执行情况，社区的认可程度和高血压患者的满意程度。根据 本地区社区高血压防治开展的不同阶段，制定相应的评估指标。 年度评估：高血压患者建档（卡）动态管理情况，高血压管理开展情况，双向转诊执行情况， 首诊测量血压执行情况，疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况； 阶段性评估（35 年进行一次）：社区高血压及其危险因素流行现况了解情况，参与者满意情 况以及社会和政府满意情况。 效果评估 主要评估社区高血压防治的近期效果和远期效果。根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段， 设立相应的效果评估指标。 年度评估：规范接受药物治疗情况，高血压控制情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压 相关技能掌握情况等； 阶段性评估：高血压知晓比例，高血压防治相关知识知晓情况，心脑血管疾病发生、致残和死 亡情况，卫生经济学评价等。 三、评估的实施 工作过程的评估 根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制定评估计划，确定评估指标，设计相应的调查表； 通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定的社区高血压防治管理工作计划或方案检查执行 进度，如发现问题应寻找原因； 检查疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构的业务指导和培训情况，以及双向转诊 和首诊测量血压执行情况； 通过问卷调查了解被管理高血压患者、参与社区高血压防治的社区医生和志愿者对社区高血压 防治工作开展的满意情况； 了解当地卫生行政部门和社区政府对社区高血压防治的满意程度； 过程评估要特别强调高血压发现的评估，可评估社区医生在诊疗过程中对机会性筛查的执行情 况，35 岁以上患者首诊测量血压的开展情况，社区居民健康档案的动态管理情况，以及高血压患者的 检出情况。 效果评估 13 根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制定效果评估计划，确定评估指标，设计相应的调 查表； 通过抽样问卷调查了解社区人群对高血压防治知识的知晓情况； 通过高血压管理档案（卡）检查高血压患者血压控制情况和规范药物治疗情况； 通过疾病监测系统掌握心脑血管疾病发生和死亡信息。 14 附件 1 社区高血压患者管理卡（首页） 高血压管理级别： 一级 二级 三级 健康档案号： 建档单位 建档医生 基本信息 姓名 性别 出生日期 年 月 日 民族 籍贯 身份证 婚姻状况 在婚 离婚/分居 丧偶 未婚 文化程度 文盲/半文盲 小学 初中 高中/中专 大专及大专以上 职业状况 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务业人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责 人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校学生 未就业 离退休人员 家庭住址 联系电话 定 点 医 疗 单 位 邮政编码 主 要 医 疗 费 用 的 承 担 方 式 自费 社区医疗保险 城镇职工医疗保险 商业保险 农村合作医疗 患病情况 高血压类型 原发性 继发性 不详 血压 / mmHg 确诊医院 确诊时间 年 月 日 个人史 家族史 高血压 冠心病 卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答 过敏史 有 无 （若有请注明） 15 高血压并发症情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 肾脏疾病 高血压性肾病 肾功能衰竭 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 以上情况都无 生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理 生活习惯 吸烟情况 吸烟 戒烟 不吸 饮酒情况 经常 偶尔 不饮 体育锻炼 规律 偶尔 不锻炼 最近一次检查结果 身高 m 体重 kg 脉搏 次/分 心率 次/分 血压 / mmHg 血糖 mmol/L 高/低密度脂蛋白 / mmoll/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 视网膜病变 有 无 尿微量白蛋白 神经病变 心电图检查结果 其它检查 近期药物治疗情况 降压药 使用 未使用 用药名称 用药方法 用药名称 用药方法 近期行为治疗情况 限盐饮食 有 无 体力活动 有 无 戒 烟 有 无 限 酒 有 无 建档时间： 年 月 日 16 附件 2 社区高血压患者管理卡（随访记录单） 高血压管理级别： 一级 二级 三级