入院处理套包1

医保/ 商业保险/ 新农合患者应用自费项目知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室：神经血管病外科 床位号： 临床诊断： 医保编号： 该患者系参加医疗保险/商业保险/新农合人员，由于病情需要，在治疗过程中 可能需要应用以下药物或诊疗项目： 1、丙帕他莫 2、精氨酸阿司匹林 3、尼卡地平注射液 4、欧乃派克 5、谷红注射液 6、三磷酸腺苷二钠注射液 7、 以上诊疗项目系医疗保险/商业保险/新农合不予支付的项目，需要患者个人以现金支 付， 医师已向患者本人或家属交代，患者方面同意应用上述药品（诊疗项 目）并由个人承担相应费用。 患者本人（或代理人）签字： 医生签字： 日期： 2013 年 月 日 廉洁行医医患协议书 为进一步落实医院廉洁行医的相关规定，加强行业作风建设，现双方签订 医患协议书 。 一、 医务人员严格规范医疗服务行为，贯彻“以病人为中心”的原则，拒绝 “冷、硬、顶、推、拖”等一切不良服务现象。 二、 医务人员对患者必须做到因病施治、合理检查、合理用药。 三、 医务人员不允许收受“红包”和患者的物品，不准私收费、乱收费、坐 车开药。 四、 患者不许向医务人员送“红包” 、物品、请吃。 五、 患者应遵守医院的各种诊疗规章制度。 欢迎广大患者对医疗服务中的不满意行为给予举报。 举报电话：85612535 85612685 医生签字： 患者家属签字： 患者知情同意权授权委托书 科 左 中 旗 人 民 医 院 患者姓名： 身份证号码： 地址： 住院号： 入院诊断： 入 院 时 间 ： 科室：神经血管病外科 病房： 床号： 鉴于治疗及患者保护原因，现委托_身份证号： 未带 ， （与患者的关 系：（ ）为代理人，在接受诊疗服务中，就如下范围 1、2、3、4、5 中所涉及的问题， 代行患者本人的知情同意权，其所签署的文书及所做决定，医院方面应视为患者本人同意，由 此产生的一切后果均由患者本人承担责任。 授权范围： 1、 特殊诊断范围； 2、 特殊治疗项目； 3、 非医疗保险诊疗及药品目录的项目； 4、 全部诊疗过程； 5、 其他： 授权人（签字或画押）： 2013 年 月 日 被授权人（签字或画押）： 经治医师（签字盖章）： 患者入院时 医患沟通记录单 科室 神经血管病外科 患者姓名 病床号 住院号 1、负责患者的经治医师、主治医师、带组教授及科主任名单。 科主任：许侃 教 授：许侃 主治医师：于金录、郭云宝 2、病情状况。 神情语明（ ） 神智清楚，言语不清 ( ) 嗜睡状态（ ） 朦胧状态 ( ) 昏迷状态（ ） 3、初步诊断。 自发性蛛网膜下腔出血 （ ） 动脉狭窄（ ） 脑梗塞 ( ) 大脑动脉瘤 （ ） 海绵状血管瘤 ( ) 脑血管畸形（如烟雾病) ( ) 其他 （ ） 4、拟行治疗方案。 开颅手术 （ ） 介入治疗 （ ） 保守治疗 （ ） 待 定 （ ） 5、拟诊疗费用。 （因病情发展变化不同， 仅供参考） 开颅手术费用约 6 万7 万 介入治疗费用约 10 万12 万 6、需要进一步提检的主要内容。 血、尿常规，肝功能、血生化、凝血常规、外科综合、血型、心电图等 7、患者或家属意见。 8、患者姓名及病史是否属实。 患者或患者家属签字： 沟通医师签字： 日期 2013 年 月 日 神经外科 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 科 左 中 旗 人 民 医 院 地址 联系方式： 医保类别 病 史 主 诉: 现病史: 既往史：高血压 糖尿病 肾病 心脏病 血液病 传染病史 外伤史 手术史 输血献血史 药物食物过敏史（过敏表现） 个人史：嗜烟：（无 有）约 年，平均 支/日 戒烟：（已 未） 年 嗜酒：（无 偶有）经常 约 年，平均 两/日 戒酒：（已 未） 年 预防接种史： 月经及生育史： 初潮： 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 经量（少量 一般 多 ）痛经（无 有）经期（规则 不规则 ） 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族史： 出院告知 1 小时后到 护士站约出院 去新楼 3 楼结账 拿到（发票） 报销凭证 1 入院知情告知书 ， ， 岁，蛛网膜下腔出血（或脑出血）起病，高度怀疑 到旧楼地下一楼 打印社打印住院 （费用明细表） 报销凭证 2 20 工作日后来医院 取 （诊断证明） （复印病历） 报销凭证 3 报销凭证 4 1、 如果你是动脉瘤夹闭术后患者，请 3-6 月后来院复查头 CTA。 2、 如果你是动脉瘤或血管畸形栓塞术后患者，出院后继续服用尼膜同片 60 毫克， 每四小时口服，术后 14 天停止口服。请 3-6 月后来院复查头 DSA（准确度 98%） 、头 MRA（80%） 。 3、 颅内植入支架患者，请你按时足疗程服药，波立维 3 个月，拜阿司匹林终生服 用。 4、 出院后如有不适及时到医院就诊 重 要 提 醒 吉大一院神经外科五组祝你身体健康！联系电话出院前请 将医保复 印件（农 合，外地 转诊）及 身份证复 印件上交 科 左 中 旗 人 民 医 院 动脉瘤破裂或血管畸型出血，需要行头部 CTA 检查或 DSA 检查明确诊 断。然后根据病人状态及 CTA、DSA 检查结果决定治疗方式及手术时 机。病人在等待诊断或手术的过程中可因再次出血而发生病情加重甚至 死亡的可能，该风险伴随患者的诊断和治疗过程中，随时随地可能发生。 已向家属告知该风险，家属表示知情并同意医生根据病情采取相应治疗 措施。 入院后注意事