全科医生签约协议书

全科医生（家庭医生团队）签约协议书 甲方： 西鸡西街道卫生服务 中心 站 全科医生签字： 乙方（家庭成员代表）： 家庭健康档案号： 住址： 家庭电话： 手机： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭 医生团队。 团队成员及手机 ：1、 2、 家庭成员及其手机：1、 2、 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议， 接受以下条款的约定： 一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务： 1、免费基本公共卫生服务项目 按照国家基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民 提供国家基本公共卫生服务项目服务。 2、重点人群优先签约 为签约长期卧床病人、60 岁以上行动不便老年人、空巢 老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、残疾 人等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康 管理需求，提供康复训练、功能锻炼、健康教育和行为干预等 健康管理服务。 3、健康咨询服务 在社区卫生服务机构内（居委会内）、学校、楼宇等场所， 主动公示家庭医生团队名单、电话（手机）、服务项目、服务时 间、服务热线、监督电话等内容，接受签约居民各种形式的健 康咨询，实行首问负责制，根据咨询内容，给予解答、预约门 诊、诊疗建议、联系至上级医院等适当方式处理。 4、个性化服务 充分利用签约居民健康档案，针对存在的主要健康问题 和需求，进行健康状况评估，制定个性化健康管理计划，实行 个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导，指导签 约居民开展健康自我干预， 5、预约服务 签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在 约定时间段内利用其签约家庭医生团队的门诊服务，享受优 先就诊等优惠政策。同时可通过预约，向签约居民免费提供 国家基本公共卫生服务项目服务。 6、首诊服务 采取适宜技术、适宜设备和基本药物，为签约居民优先 提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的 - 3 - 慢性病防治一体化服务，帮助解决常见健康问题。提供医疗 卫生服务上的便利，享受优先就诊、优先转往上级医院、高比 例医疗保险报销等优惠政策，引导签约居民选择首诊在社区， 逐步完善社区首诊制度。 7、转诊服务 根据签约服务居民的病情，如超出社区卫生服务中心诊 疗能力，立即开具转诊单，通过与上级医院双向转诊渠道，转 到二、三级医院，接受上级医院更快捷、更方便、更专业、更 有效的诊疗及健康保健服务；二、三级医疗机构要完善并落实 双向转诊制度，指定专门部门负责，对社区转诊对象进行预 约诊疗，开设绿色通道，免收挂号费，并制定减免诊疗费等优 惠政策，保证转诊患者得到及时、便捷、合理的诊治。 二、服务时间 提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时 间，鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。 上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利 用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。 三、甲方收费标准 按每人每年收取服务费，具体标准按地市物价、卫生等 部门的规定执行。属于国家基本公共卫生服务项目范畴的全 部免费，其余部分按照现行物价部门批准的基层医疗服务项 目价格收取费用，并开具正规发票。 四、乙方接受服务项目 成员 1: 服务项目：（写序号） 成员 2: 服务项目：（写序号） 成员 3: 服务项目：（写序号） 五、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己 的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通 畅通，积极配合甲方的服务。 六、协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及 收费项目，则按照有关文件标准执行。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之 日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲 方