公立医院改革之我见

从医疗费用流向浅析公立医院改革 我国公立医院改革是医疗卫生改革的重中之重，针对关乎民生、为全社会 所关注的“看病贵” 、 “看病难”问题，政府历年来曾推出了多轮改革方案，但 截至 2005 年，最终宣布这些改革都是不成功的。为什么围绕公益性的医药卫生 改革始终不能成功，政府和学者从多个角度作出了详尽、深刻的分析和阐述， 在此不再重复。 新一轮的医改方案又将出台，其核心仍在于强调公立医院的公益性，符合 我国社会主义制度的性质。本文仅从患者医疗费用流向的角度，围绕对医疗机 构收支平衡的浅显认识，浅析当前各界普遍关注的“看病贵” 、 “看病难”的原 因，并提出一些不成熟的看法。 公立医院作为政府主办、惠及民生的医疗机构，其公益性质体现在不以盈 利为目的，医院的收入只有两个用途：一是补充其诊疗活动中人员、物品等的 各种消耗，二是维护、改善医疗设施和医、教、研工作的开展。其费用来源也 主要有两个渠道：一是政府拨款，仅占总费用的 10-15%，二是医疗业务收入， 是医院主要的费用来源，与百姓医疗费用负担密切相关。因此，我国公立医院 是“收支平衡”的差额拨款公益性事业单位，其经营理念应当是在保证医疗质 量的前提下为社会广大群众提供质优价廉的基本医疗服务，改革的方向应遵循 以下原则： 一、打造“平民化”医院，降低医院运行成本。 近年来，由于就诊人数的剧增，医学诊疗技术的发展和百姓医疗需求的提 高，各医院相继将扩大医院规模，改善基础设施、添置高档医疗设备作为提高 竞争力的发展目标，为此纷纷投巨资以高标准新建、改建医院，装修标准、配 套设施几乎与星级宾馆不相上下，高档设备配置数量、质量超过了发达国家， 巨额的投入、高成本的维护，成为公立医院想方设法增加业务收入的强烈动机， 维持高标准医院运营和发展的费用，最终转嫁到了患者身上，因此，盲目攀比， 竞相打造“贵族医院”是造成当前“看病贵”的重要原因。 解决方法：一是需要政府进行宏观干预，从国民经济发展水平和广大患者 支付能力、基本健康需求的实际情况出发，控制医院建设标准和高档医疗设备 配置；二是探索实行医院收支两条线的公立医院运行机制，按照医院承担的不 2 同功能由政府足额拨款，医院收入则全部上缴，从而从根本上弱化医院追求业 务收入的动机；三是医院经营管理者需要改变理念，以提升技术，加强管理， 深化医院内涵建设为抓手，提供适宜的诊疗服务技术，降低医院运行成本，逐 步通过公立医院“平民化”建设降低患者医疗服务支出；四是逐步剥离目前公 立医院内设置的特需医疗服务设施，腾出更多空间解决普通患者“看病难”问 题。高层次的特殊医疗需求，则可推向市场，吸引多元投入，在区域内合理规 划、建设一些特需医院，放开其诊疗服务项目和大型设备配置审批的限制，在 法律、卫生法规允许的框架内准其按照市场经济规律进行运作，从而改变目前 公立医院内特需患者“特需空间”狭小、隐私保护等特殊需求不能充分得到满 足，而普通患者心理失衡的“鱼龙混杂”的现状，使公立医院逐步转变为纯公 益性的大众医疗机构，有利于医院的医疗、财务管理。 简而言之，解决广大患者“看病贵”的途径之一是医疗服务、医院设施要 “平民化” ，医院运作要低成本，唯有这样，医院才能减少收支缺口，降低趋利 动机，最终惠及广大患者。 二、通过提高医务人员技术服务报酬，规范医疗行为，提升医疗质量，降 低医疗费用。 公立医院的医务人员人力资源是医院提供医疗服务的主力军，医院业务收 入的一部分作为医务人员的生活收入和福利支出，长期以来，我国医务人员的 低收入，违背了医疗服务行业高技术、高风险、高付出的特征，也与其他国家 存在明显差距，极大地挫伤了广大医务人员的积极性。从表面上看，提高医务 人员待遇，会增加广大患者医疗费用负担，但从深层次分析，通过制订合理的 奖惩机制，提高医务人员技术服务价格，则有利于刺激医务人员珍惜工作岗位， 提升职业素质，规范诊疗行为，钻研医疗业务，提高医疗质量，从而提高临床 诊断的准确率，治疗的有效率，降低医务人员依赖检查、药品增加收入的动机， 减少患者同症再次就诊率，降低医疗差错事故的发生率，最终达到降低医疗费 用、提高社会效益和满意度的目的。 笔者认为，这是解决“看病贵” 、 “看病难”问题众多因素中投入少、见效 快的举措。 三、加强预防和健康宣教，减少群众盲目就诊率，降低医疗费用消耗 近年来，医疗需求迅猛增长，就医人次大幅增长，原因之一是随着经济的 3 发展，人民生活水平有了明显提高，以及老龄化人口的增长。但另一重要原因 是广大人民群众缺乏医疗知识，导致“无病求医” 、 “小病大治”的现象相当普 遍，特别是享受社会医疗保险的人群，由于医疗费用大部分不必自己支付而随 意就诊，浪费了大量的卫生资源。因此，在公立医疗机构的改革中，要重视提 高作为三级卫生网络网底的社区卫生服务中心的初级卫生预防保健和健康宣教 职能，也要注重卫生网络中区域医疗中心的技术支持作用，在继续做好双向转 诊和团队服务的同时，可仿效社区群众文化体育活动开展的模式，借助社区公 共设施平台，高频率地开展健康专题讲座、义诊、医疗知识答询，提高群众对 常见病的预防保健知识和疾病自我判断能力，减少因盲目就医导致医疗卫生资 源浪费。 四、加强医疗质量监管，自觉配合医保经办机构降低医疗费用 我国的社会医疗保险筹资水平低，合理使用、量入而出是关键，但由于医 疗技术的高度专业和复杂性，对医疗服务提供方的监管极为困难，曾经实行的 按项目付费、总额预付及酝酿中的按病种付费等偿付和监控措施都存在着弊端 和操作难度，以至于不仅医保基金不堪重负，全社会对保障水平也意见纷纷。 大量的数据显示，医院不合理检查、不合理治疗等现象相当严重。如何监管医 疗机构合理使用医保基金？卫生行政部门、医疗机构和医保部门应加强联合， 制订有效监管方案和奖惩机制，杜绝过度检查、不合理治疗，尤其是医疗机构 应加强医疗质量监管，如针对临床医师轻视体格检查、过分依赖辅助检查的现 象，应分析一些检查项目的阳性率；针对一些治疗的有效性，应进行医疗技术 评估，分析其治愈率或好转率，对于阳性率和好转率较低、疑似滥用者，可组 织临床专家和医疗质量管理人员分析原因，制定限控措施和奖惩机制。 五、政府利用经济杠杆调控医药产业收入，减少医药产供销链对医院经营 行为的冲击和反哺社会。 医疗行业身处药品、器械、耗材等产品的产业链中，承担着企业与患者之 间医药产品推广应用的桥梁作用，其中，公立医院与这些产品生产、销售企业 之间遵循的是市场经济规则，但与患者之间则受政府价格控制，执行计划经济 体制，为了追求更多医疗业务收入，在提供给患者的医药产品价格受到控制的 情况下，医院只能通过增加使用量来增加收入，得到的效益很低，而医药产品 生产企业、供应商则通过虚高的价格，巧妙地公关手段，成了最大的受益者。 4 在此利益链中，医院为了蝇头小利，在“代人做嫁衣”的同时成了社会不满的 对象，医患对立矛盾也由此而急剧上升。 作为医院经营者，应清醒意识到医疗技术、服务质量才是医院生存和发展 之本，从管理上加强对医药产品的选用和控制，作为政府，应制订相关政策， 减少市场经济和计划经济不同条件下医药产品对医院的冲击。医药产品产业链 发展至今，从业人员已规模巨大，产品种类繁多且雷同，控制其规模、产品质 量已势在必行，但大规模关、停、并、转势必造成大量人员失业，社会不稳定。 笔者认为，本着取之于民、用之于民的原则，可仿效“烟草税”的做法，政府 对这些依赖医院盈利的医药企业、部分从业人员设一定比例开征附加税收，这 样既可使政府通过经济杠杆调控医药产品企业，又可作为政府对医院增加投入 的经济来源，还可作为社会医疗保障、医疗救助的筹资渠道。事实上，在我国 当前“看病贵”的众多环节中，患者医疗费用的主要流向正是医药产品的产业 链。 我国的医疗卫生改革已历经了漫长的道路，经过了从计划到市场最终又回 归到强调公益性的计划经济模式，但由于我国的经济水平低，地区经济发展极 不平衡，政府对卫生的投入不足，产出不明显，社会医疗保障能力又处