关于完善公立医院补偿机制的提案

关于完善公立医院补偿机制的提案 摘要：全国政协十一届四次会议提案第 0597号 _ _ 案 由:关于完善公立医院补偿机制的提案 审查意见：建议国务院交由卫生部,财政部,人力资源和社会保障部办理 提 案 人：致公党中央 主 题 词：医院,改革 提案形式：党派提案 内 容： 公立医院是医疗服务的主要提供者，是体现政府实现医疗卫生服务公益性宗旨 和责任的重要载体，其服务能力和质量是保证整个医改成败的关键。完善公立医院的补偿 机制对于引导公立医院朝着正确方向良好运行、发挥公益性功能的关键环节，因而也是公 立医院改革的重中之重。 一、公立医院补偿机制的现状及难点 据不完全统计，全国公立医院，药品加成所得收入占医院收入的 4-5成左右， 越是基层医院，比例越高。乡镇卫生院甚至在九成左右，各级财政对公立医院的补助普通 低于 10%。 国家关于公立医院改革试点的指导意见中指出，逐步取消药品加成政策， 对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等 措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。虽然当前的医疗服务价格 一定就多年不变，确实很难体现医务工作者的劳动价值，理论上有适度提价的可能。但此 时与药品加成的取消并提，老百姓可能产生此次医改“换汤不换药”的感受。 此外，至今公立医院的补偿机制仍然在探索之中，没有形成清晰的政策和操作 办法，已经成为影响公立医院发展走向的核心问题之一。 因而，按现今改革进度，如果下决心逐步取消公立医院的药品加成而能维持医 院正常运转，关键取决于政府推动改革的决心有多强，补偿力度有多大。 二、完善公立医院补偿机制的建议 1.大幅提高对公立医院的直接补偿。 （1）每年各级财政部门应把对公立医院的 补偿款纳入财政预算，按新的公立医院运转机制测算的实际缺口逐步补偿到位，并把其作 为硬性指标，确定其应占政府财政预算的比例，同时实现逐年增长，一般不应低于 GDP增 长速度。 （2）对公立医院的直接补偿应包括：各级政府应承担医疗机构在临床服务过程中 因公益性项目如急诊急救、无主病人救治、传染性报告、突发公共卫生事件救治等引起的 政策性亏损等应全额支付的服务项目经费，并切实做到及时到位。 （3）政府应对区域规划 内的医院基建负债，给予一次性补助。公立医院的基础建设是医疗资源总供给的重要组成 部分，是与广大人民群众日益提高的医疗总需求相适应的，只要是区域规划内的，各级政 府理应承担。 （4）政府应加大各级非盈利医院职工社会保障经费的投入，包括在职人员的 养老、失业、医疗、工伤和生育保险的缴费部分。对公立医院的离、退休人员费用应全额 支付，目前在京中央医疗机构仅得到此项的 70%的补助。 2.加快支付方式的改革。支付方式是医院获得补偿的重要途径，直接影响医院 管理与运营模式、患者就医行为和政府投入或社会筹资方式，在很大程度上决定着资源的 使用效率和效益。近几年来，政府通过扩大医保覆盖面、提高支付比例、新农合等多项有 力措施，使患者看病就医得到直接实惠，也使医院得到间接支持。但在加大投入的同时如 何花好钱的关键是支付方式改革。这既关系到如何更好地保障患者治病就医，也关系到如 何激励医院和医务工作者更好地为病人服务，以及如何保证医疗投入的可持续性。这涉及 医患双方约束、政府监管、政府或社会资金投入等多方面问题，因素非常复杂，不同的机 制派生不同结果。 “按项目付费” ，不利于治病的成本控制，对医生和患者的约束不足，可 以更多采用（医生）或得到更多高端的检查（患者） ，费用难以控制；“按定额收费” （根 据医院为病人提供门诊、住院服务次数以均次费用付费） ，没有按照各医院诊疗患者的复杂 程度给以补偿，而实际上还有可能造成“费用跟着诊号走” ，医院可以通过分解处方、重复 住院来获取收入；“总额控制”或“总额包干”付费方式，则会显著加大医院运营压力而 加剧医患双方矛盾，如医院可能出现为减小成本而降低质量（如减少检查项目或减少人力 资源配置）或推诿复杂疾病的患者，特别是当包干费用显著低于实际运行成本时，部分城 市采用此方法已暴露出此现象，既损害患者利益，医务工作者也未得到激励，医疗进步还 会受到影响。 “按人头付费” 、 “项目专项经费” ，也会造成医院缺乏减负增效的动力等。目 前世界各国也没有非常理想的办法，比较认同的方式是按病种复杂程度分类付费，即疾病 相关组付费系统（DRGs） ，按不同疾病复杂程度，依照其临床路径要求所应达到的质量标准 和发生的费用标准进行付费，既体现了对复杂程度相近的疾病费用按统一标准控制，也激 励医务工作者多治疗患者，同时激励医院和医生更好地做好医院管理和提高技术水平，对 医院和患者都有所约束，政府加大的投入也更具有科学性。建议加快研究并试点推广。 3.尽快建立与支付方式相关联的完整的监管体系。任何一种补偿机制或支付方 式的有效实施，都需要有完整的监管体系。这对于公立医院或其他非营利医疗机构在公平 环境下竞争，促进医院服务能力和管理水平提高至关重要。应在政府主导下，加大力度、 加快速度，以区域或省市为中心建立标准统一的完整的监管体系，费用要监管到不同病种 和疑难程度，对象要监管到各个医疗机构以及医生，激励先进，惩戒落后，时机成熟时可 以实行每年度的结果公示，现有信息化的普及程度应该有能力在较短时间内实现这种转变。 改变现在这种单纯以医疗机构法人负责式的简单省事的粗放式监管状况，既不公平也不科 学。 4.建立医院运行“年度白皮书制度” 。任何一项好的医改政策或措施都要通过各 级政府部门支持并最终通过医院的运行来体现，这几年卫生部显著加大了对医院的管理与 监控，取得较好效果。建议在此基础上逐步建立医院运行“年度白皮书制度” ，公示监督各 级政府、行业、医疗机构履行职责情况，将补偿是否到位、医院管理是否达标、监管是否 得力等纳入各级人员考核关键指标，以促进医疗工作的持续改进与提高，确保公立医院改 革的成功。 5.建立多方筹资或运营机