关于近年来我国儿科急诊状况的分析探讨

关于近年来我国儿科急诊状况的分析探讨 摘要：儿科急诊医学是一门新兴学科，发展迅速。本文通过对我国儿科急诊医 学的发展，现状，存在的问题以及相应对策作出分析探讨，有利于进一步制定 和完善适合我国国情的儿科急诊方案。 Abstract: pediatric emergency medicine is a new branch of knowledge, and developing rapidly. This paper described and analysis the development, status, problems and corresponding measures of pediatric emergency medicine in our country. It is helpful to set the suitable plan for Chinas national conditions of pediatric emergency. 关键词：儿科急诊 技术 进展 一， 国内外儿科急诊的发展历程 国际儿童急救始于上世纪三十年代，儿科急诊体系由院前急救，急诊室和 儿童重症监护室组成，这三个单位形成独立的系统和相关专业。欧美国家的儿 科急诊目前发展非常成熟，有良好的分区管理和总量控制，人员充足。形成规 范的学科体系，在临床实践上很多方面也形成标准化的操作流程 1。 我国儿科急诊医学事业初步建立于五十年代，是儿科的重要组成部分 ,但 不是一个独立的学科。直到 80 年代初，卫生部选择 13 个省市级医院作为试点 单位，成立了不同形式、不同规模的儿童重症监护病房(PICU)。国内有关专家编 写了儿科急诊医学方面的教材，并举办了多期全国小儿急救学习班，为培养更 多的急救专业医务人员奠定了基础。同时，为统一危重病例的诊断标准，在卫 生部妇幼司的支持下，研讨并制定了“危重病例评分法试行方案（PCIS） ”。 2标 志着儿科急诊医学发展形成一个新兴的临床医学专业。80 年代末到 90 年代初 我国相继成立了中华急诊医学会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组。 儿科急诊医学迅速发展，形成了一个独立的临床学科。十年间这两个学组联合 组织了五次全国儿科危重病研讨会，为推动儿科学术交流，加快儿科急诊医学 的发展做出了积极贡献。在此期间，一些儿科急诊专著和学术期刊也相继问世。 这些专著和期刊为规范危重症的治疗方案、指导操作技术、提高儿科急诊患儿 救治水平提供了理论依据。 二， 我国儿科急诊的近年状况 我国儿科急诊医学作为一门新兴学科，近年来在政府的支持下得到了良好 发展。在直辖市和各省已基本形成规模化，部分儿童专科医院拥有院前急救， 急诊室和 PICU 救治系统。 2000 年开始，包括对小儿危重病评分标准进行评价 的全国多中心协作研究的多个项目目前正同时进行，已逐步形成了在全国范围 内开展儿童急救医学的多中心研究惯例。这些进展直接体现为患儿病死率大幅 度降低，10 年前的一项类似调查显示 PICU 住院患儿的病死率为 13%,而现在低 于 5%。 3具体表现在以下几个方面：(1)急诊专业人员培训力度加大,业务水平 普遍提高；(2)仪器设备增加,过去仅少数 PICU 拥有床旁 X 线机、血气分析仪、 中心供氧，现在 70%的 PICU 配备了这些设备；(3)引入新技术，危重病抢救技 术不断提高，如近一半 ICU 已应用肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征, 24%的 ICU 开展 NO 吸入治疗；（4）开展转运工作,国内 120 急救已基本成网， 但由于技术力量和专用设备有限，很少涉及危重患儿的转运。特别是婴幼儿专 业转运，在很长一段时间里几乎处于空白状态,但现在已有过半的医院开展或准 备开展小儿急诊转运工作。 随着我国经济建设的发展，社会医疗保障制度的不断完善，以及国家对重 大灾害、传染病暴发等的处置预案和救治工作的更加重视，人们对儿科急救医 疗的需求持续增加，对急性疾病的诊治水平期望也越来越高。近年来我国的儿 科危重病急救虽有不小的发展，但仍处于起步阶段。从社会发展需求看，儿科 急救专业与国家的发展，民众的需求仍有很大差距。 三， 儿科急诊存在的问题 1， 国内不同地区发展不平衡 我国儿科急诊医学水平与发达国家相比仍有一定差距，国内不同地区的发 展也不平衡。鉴于我国的国情和儿童急诊体系的发展史，各地急救模式和发展 程度很不一致。总体上沿海经济发达城市明显较中西部地区发展迅速。目前， 在全国 265 个地级市中，建立 PICU 的不足 20；在 2008 年手足口病暴发前， 367 个县级市中有 PICU 的更是寥寥无几。中西部地区 PICU 分布更不足。 4地 区差异也明显体现在 PICU 配置上，大部分 PICU 配置了呼吸机、监护仪、输液 泵、床旁 x 线摄片机、超声、纤维支气管镜等设备，省会城市还配置了连续血 液净化、人工肝甚至体外膜肺设备。但是部分地区缺少常规的床旁 x 线摄片机、 足够的呼吸机等。还有些地区面临设备完善更新问题。 2， 专业医师缺乏 调查发现，在有 PICU 的医疗单位中，PICU 中的很多住院医师是轮转的， PICU 本专业的医生不足。不少儿童急诊科室不是独立科室，急诊室负责医师由 其他专业人员轮流担任，缺乏儿科重症医学的准入制度。从更广角度看，全国 的儿科医生数量更是远远不足，很多综合医院的儿科被压缩，地、县级市以下 级别医院的儿科医生更是缺乏。 5其中医生：床位数平均为(0.3-0.7)：1，护士： 床位数为(1-2.5) ：1；床位使用率及收治非危重患者比例过高等问题突出。其次， PICU 专业医生的培养需要更长的周期，需要一定医疗条件下较长期的实践经验 的积累。 3，护理体系不规范 急重症护理包括转运护理、急诊抢救配合、危重症的护理技术与家属或儿 童的心理护理等。我国急救护理缺乏系统的急重症护理培训模式和准入制度。 急救护士基本上还是从锻炼中逐步掌握临床技能，没有形成专业化的急重症护 理模式和系统理论，并且护理在临床实践中的地位得不到足够的认可与重视。 6此 外专职 PICU 护士数量不足，人力紧缺，结构配置不合理，没有经过 ICU 专业知 识的培训，只能在工作实践中边学边用。PICU 护理水平在我国尚未受到足够的 重视，并缺少良好的评价体系。目前，复旦大学附属儿科医院正根据英国的评 价标准进行探索和研究，以期制定出一套适合我国国情的 PICU 护理评价体系。 4，培训系统不完善 我国儿科急重症生命支持技术培训领域虽然有了近十年的发展，但仍长期滞 后于国外一般水平。我国儿童急救体系中最基本的 BLS 和 PALS 并未得到全面培 训，且存在再培训困难、实践不规范的现象，目前开展较好的有北京儿童医院、 上海儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院、广州市儿童医院和郑州儿童医院 等。新生儿复苏项目（NRP）培训已覆盖 223 个市(地) 和 1270 个县(市)。但是儿 童创伤急救生命支持技术（PTLS）和儿童危重症基础培训课程（ PFCCS）培训尚 未起步，国际流行的生理驱动高仿真模拟教学 (simulation)仅在探索阶段。 5，院前转运工作滞后 院前急救是急诊医疗系的重要组成部分，包括现场抢救和患儿的转运，是 急救医疗三环节 (现场- 途中- 医院) 中的两个重要环节。院前急救和转运功能主要 由 120 系统承担，由基层医院上送或家属自行转送。成人 120 急救网络遍布全 国城乡，已经比较完善。但幼儿专业转运在很长一段时间里没有完善的转送网 络系统。至于直升飞机转送患儿，在我国边远地区应该是非常需要的。但我国 目前尚没有医疗救护保障体系的飞机转运机制，只是在发生灾情时由军队和航 空部门完成空中转运。 6，科学研究 7 我国儿科急救医学专业科研总体上可用“基础弱、难度大、基金少”来描 述。基础弱体现在国内儿童急救专业缺少顶级科研人物，无突破性成就，课题 数量少，论文竞争力不高等，是儿童急救科研领域急需解决的问题。难度大是 急重症病例变化快，病理复杂，数据收集困难，同时国内急救专业人员主要从 事临床工作，难以安排足够时间进行基础研究，导致长期以来基础研究人员稀 少。基金少体现在儿童急救医学缺少专科性，临床医生研究深度不够，发表高 质量的论文困难，申请基金困难。但是，急救专业科研的前景是广阔的，体现 在病例资源丰富、特殊，大量临床问题尚未解决。如何开展高品质的临床科研， 尤其在儿科危重病急救医学领域，是摆在我国临床医学各专业领域中的共同问 题。 四， 解决方案及相应的成功实施案例 1，加深社会对儿科急救专业的认识 8 目前大部分急诊的诊断和救治技术来自于其它科室，急诊医学的理论也是各 医学学科所共有，没有明确的研究方向。由此应该尽快普及儿科急诊医学的专 业定位，明确急救专业任务等，使急诊专业成为拥有独立的临床基地，人员培 训计划，教育系统和科学研究手段的临床和科研的学科。尽快统一 PICU 病历标 准, 建立儿科急诊专业自己的考评和晋升系统，而不能用其他专科医生的标准来 应对 PICU 医师。目前我国儿科住院医师的培训已纳入住院医师规范化培训基地 教育，在基地培训内容中，应对急救专业的培训给予足够的重视，安排足够的 培训时间和实践机会。 2，完善儿科急诊医疗体系 儿科急诊医疗服务应覆盖全社会，各级医院分工协作，密切配合。不同级 别的医院，人员和设备的配置应有不同侧重，合理规划可避免有限医疗资源的 浪费。在全国通讯普及的基础上，计算机互联网将成为急诊医学信息交流的重 要媒介。国内、国际网上技术交流、技术资料共享及远程会诊将逐步实用化。 不论何时何地出现危重患儿，都应得到最及时的现场急救，最安全的转运及最 合理的院内诊断、监护及治疗。及时准确的信息交流将在这一体系中发挥重要 的作用。 9广东省以省妇幼保健院为中心建立了全省危重新生儿的转运网络， 全省 21 个分中心，105 个医疗单位组成转运网络，由高级医疗单位派专业医生、 护士和救护车(配置有呼吸机、暖箱、监护仪、输液泵、血糖仪等抢救设备)进行 现场救治、指导、评估后转运。北京等地还建立了相应的急诊，PICU 质控小组， 制定规范，每年检查指导等，有助于该体系的规范发展。 3规范儿科急诊专业医师的培养 急诊医学发展的关键在于专业技术队伍的发展壮大和提高。儿科急救专业医 生需要有多学科知识基础。应在卫生行政部门、中华急诊医学会和中华医学会 儿科学分会急诊学组的指导下，编制适合我国国情的急诊医师培训大纲和参考 教材。从医学院校的毕业生成长为一个合格的儿科急诊专业医师，必须经过系 统规范的培训。在从业过程中还要不断进行专业继续教育，不断更新知识，以 跟上急诊医学的迅猛发展。从事儿科急诊工作的人员应有资格认证，对培训合 格者，有关部门应颁发相应的合格证书。对 PICU 及急诊科医生的专业培训，各 省市应建立培训网络，更好地进行规范化的培训，同时省市级 PICU 要积极培养 基层医务人员。除安排进修外定期向基层 PICU 派出指导人员，同时在人才培养 方面，加大东西部地区的交流、国内外交流，加快专业医师的培养。 4引入急诊新技术 不断引进国外新技术、新疗法是推动我国儿科急诊医学发展的重要手段。 厦门大学附属第一医院通过引进外国专家技术参与医院急需的儿科急诊分诊建 设项目的成功案例，指出了引进外国专家技术促进儿科急诊发展的新途径。新 监测技术经颅多普勒超声 (TCD)的应用，动态观察昏迷患儿脑血流循环，有助 于临床正确估计患儿预后，尽早明确脑死亡的诊断。此外，用于临床的床旁呼 吸力学检测使医务人员在治疗过程中能更准确及时地掌握患儿呼吸系统病理生 理变化，对合理调节呼吸机参数，减少并发症有指导作用。 5，加强科学研究和多学科合作 临床医学的发展离不开高质量的临床科研作为基础。 10我们正处在信息“爆 炸”的时代，全世界每年大约有 200 多万篇医学论文发表在 2 万多种生物医学 期刊上，新的理论，新的诊断和治疗方法层出不穷。应提倡以详实的科学证明 为最佳临床研究依据，从而谨慎、明确和确切地做出医疗决策的循证医学 （EBM） ，以解决临床实际问题。不断培养和提高儿科专业医师的科研思维能力， 不断积累和实践，在阅读大量文献的基础上，充分利用临床资源，提出科研问 题的能力。进一步开展高质量的前瞻性多中心研究。加强国际交流，并可从参 与国际多中心研究中获取经验 。 我国儿科急诊医学面临着巨大的挑战和新的发展机遇，做好儿科急诊工作对于 推进急诊医学的发展至关重要。 参考文献 1 李军.国际急诊医学的现状及未来的任务.引进国外医药技术与设备, 1999,5:10-13. 2 宋国维 ,樊寻梅. 我国儿科急诊医学的回顾与展望. 中华儿科杂志.2000,38(6): 341-345. 3 黄敬孚. 我国儿科急救专业的现状与思考J.中华儿科杂志.2010, 48(1):1-3. 4 杨 敏,许志建 ,叶巧亮. 儿科急诊医学现状分析及远景发展 . 求医问药.2012, 10(12):273-275. 5 宋国维, 樊寻梅.儿科急诊医学现状及几个值得注