关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度的意见

青海省人民政府办公厅 印发关于进一步完善城乡居民 基本医疗保障制度意见的通知 青政办201286 号 西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、 局： 关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度的意见， 已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。 二一二年三月二十八日 关于进一步完善 城乡居民基本医疗保障制度的意见 (二一二年三月) 为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进城乡居民基 本医疗保障制度建设，促进基本医疗保障城乡一体化，提高 医疗保障水平，提出如下意见： 一、 进一步提高医疗保障筹资标准 012 年，将我省新农合和城镇居民基本医疗保险人均筹 资标准由 300 元提高到 400 元，政府补助标准增加 100 元， 其中中央财政补助增加 32 元，地方各级财政补助增加 68 元， 城乡居民个人缴费标准不变。 提标后，新农合中央财政补助标准由年人均 124 元提高 到 156 元；地方各级财政补助中，省财政补助标准增加 54 元， 由年人均 120 元提高到 174 元；州县财政补助标准各增加 7 元，由原来的各 8 元提高到各 15 元；个人缴费 40 元。筹资标 准达到 400 元。 城镇居民医保中央财政补助标准由年人均 124 元提高 到 156 元；地方各级财政补助中，省级财政补助 54.4 元(80%)， 州( 市、地)县共补助 13.6 元(20%) ，使居民医保中全日制大中 专院校在校学生和 18 岁以下居民，省财政补助标准由原 75.2 元提高到 129.6 元，州县财政补助标准由原 40.8 元提高 到 54.4 元，个人缴费 40 元，筹资标准达到 380 元；19 岁54 岁女性居民、19 岁59 岁男性居民，省财政补助标准由原 54.2 元提高到 108.6 元，州县财政补助标准由原 31.8 元提高 到 45.4 元，个人缴费 110 元，筹资标准达到 420 元；55 岁以 上女性、60 岁以上男性居民，省财政补助标准由原 89.2 元提 高到 143.6 元，州县财政补助标准由原 46.8 元提高到 60.4 元， 个人缴费 60 元，筹资标准达到 420 元。 二、 继续提高城乡居民参保率 2012 年底全省新农合参合人数达到 350 万人以上，参合 率达到 97.5%以上，城镇基本医疗保险参保人数达到 155.4 万人，其中城镇职工基本医疗保险参保人数达到 84.79 万人， 城镇居民基本医疗保险参保人数达到 70.61 万人，使全省职 工医保和居民医保参保率均达到 96%。在参保扩面工作中要 重点促进非公有制经济组织和个体经济组织从业人员参加 职工医保，着力推进在校学生、学龄前儿童和新生儿等特殊 人群参加居民医保及农牧区外出务工人员参加新农合，并注 重做好相应的管理工作。 各地区要进一步落实城镇居民医保个人缴费结转制度、 省内异地参保制度和流动就业人员基本医疗保障关系转移 接续等便民利民惠民制度，继续完善新农合家庭账户制度， 吸引广大城乡居民主动参保参合，连续缴费，不断扩大基本 医疗保险覆盖面。 三、稳步提高城乡居民医疗保障水平 (一)提高最高支付限额。2012 年，全省城乡居民医保每 人每年统筹基金累计最高支付限额分别提高到全省城镇居 民可支配收入、职工年平均工资的 6 倍以上，即城镇居民医 保与新农合分别由原来的 8 万元、5.5 万元提高到 10 万元； 城镇职工医保由原来的 22 万元提高到 25 万元。 (二)增加门诊医药费用补助。城镇居民医保门诊医药费 用最高补助额，由原每人每年累计 80 元提高到 120 元，每次 补助门诊医药费用由 30%提高到 50%。新农合门诊基金标准， 由原人均 55 元提高到 65 元，其中家庭账户基金人均 40 元 不变，门诊统筹基金由原人均 15 元提高到 25 元，主要用于 22 种特定门诊慢性病的补偿和支付门诊一般诊疗费。 (三)调整提高住院费用支付比例。城镇居民医保在三、 二、一级定点医疗机构政策范围内住院费用支付比例由原来 的 65%、75%和 85%分别提高到 70%、80%、90%。同时停止 执行居民医保政策中参保缴费年限与待遇水平相挂钩政策。 新农合省、州( 地、市)、县、乡四级定点医疗机构政策范围内 住院费用支付比例由原来的 60%、70%、80%、90%调整提高 到 70%、80%(州县合并 为一个支付比例 )、90%，使城乡居民 医保政策范围内住院费用支付比例平均达到 76%以上。职工 医保采取提高政策范围内住院医疗费用支付比例和降低基 本医疗保险药品目录、 基本医疗保险诊疗项目范围、 基本 医疗保险医疗服务设施范围中个人负担比例等方式将政策 范围内住院费用支付比例由原来的平均 80%以上提高到 85%。 (四)建立城乡居民重特大疾病医疗保障制度。以州(地、 市) 为统筹 单位，按城乡居民人均 30 元标准设立城乡居民重 特大疾病医疗保障基金，在统筹地区全面推行儿童急性白血 病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾 病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、中晚期肝硬 化、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、型 糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等 21 类大病二次补助制度，将住院费用实际报销比例提高到 70%(具体办法另行制定) 。 (五)扩大基本医疗保险报销药品范围。整合职工医保、 居民医保与新农合药品目录，在全省范围内执行统一的基本 医疗保险药品目录。 四、推进付费方式改革和费用即时结算 (一)加快推进付费方式改革。以付费方式改革为核心， 完善医保对医疗费用总量的控制机制，在各级定点医疗机构 全面推进按病种(病组)付费，探索按人头、总额预付等付费 方式改革，建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判 协商机制、风险分担机制，逐步建立与基本医疗保险制度发 展相适应、激励与约束并重的门诊和住院统筹支付制度，推 动医疗保险支付制度不断完善。一是按相关要求推行住院按 病种付费方式结算工作，使参保患者在定点医院接受治疗时 按病种定额标准支付自付部分，统筹基金定额支付部分由经 办机构按期与定点医疗机构直接结算。二是 22 种特殊病、慢 性病门诊医药费用新农合实行分段按比例补偿，不设起付线， 年终一次性结算；城镇居民医保 25 种门诊特殊病、慢性病设 起付标准和统筹基金最高支付限额，按比例报销。三是 21 类 重特大疾病住院费用在城乡居民医保中按病种限额、定额付 费。四是坚持医疗保险周转金和医疗救助资金预付制度， 2012 年，医疗保险经办机构对县、乡(镇)两级定点医疗机构 预拨的周转金仍为 80%、90%，对其他定点医疗机构预拨的 周转金由原来的 50%提高到 60%；定点医疗机构医疗费用实 行按月结算，具体结算工作应在次月 20 日前完成。 (二)全面推行医疗费用即时结算。各级政府要继续加大 对本地区医保信息网络建设的投入力度，加强信息系统建设， 完善经办服务平台，健全信息管理系统，明确医疗服务监控 需求，建立医疗服务实时监控系统，使基本医疗保险经办与 管理工作真正实现网络化和数字化，实现规范管理、科学管 理和精确管理。进一步完善以州级统筹、信息网络等为基础 的统筹区域内城镇居民医保即时结算，推进省内跨统筹区域 医疗费用即时结算，到年底全面实现省内各统筹区域内与省 内跨统筹地区间的城镇居民医保的医疗费用即时结算，并不 断完善即时结算的组织与管理工作。继续实行城镇居民医保 三级定点医疗机构、新农合省到乡四级定点医疗机构住院费 用即时结算(报) 制度。加快“ 金保工程”建设进度，做好与新农 合信息系统的衔接工作，逐步实现城乡居民省内医疗费用 “一卡通” 。积极探索跨省医 疗费用即时结 算工作。 (三)切实加强基金管理。实行新农合和城镇居民医保州 (地、市)级统筹工作。建立医疗保险基金运行分析和风险预 警制度，进一步完善新农合风险基金制度，按人均 5 元设立 风险基金，确保基金安全。严格执行各项基金管理规定与财 务会计制度，加强总体规划，强化预算管理，将支出预算分 解细化并与付费标准相挂钩，探索开展付费总额控制制度。 推进医保经办机构与医疗机构、