内科-症状与体症笔记

内科-症状与体征笔记 2 Z2 T“ l6 u0 W* G, U 二、病因 以呼吸系统和循环系统疾病为主。. g# X6 s7 , Q* y 1.支气管疾病 多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎 等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石等。卫人论坛 9 k$ O6 B! q# p) L 2.肺部疾病 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯 血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩 张形成的小动静瘘破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。 3.循环系统疾病 主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心 脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂， 粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血 各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。 4.其他 血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血） 、急性传染病（如 流行性出血热、肺型钩端螺旋体病） 、风湿病（如白塞病、结节性多动脉炎、Wegener 肉芽 肿） 、肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。子宫内膜异位 症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。 【真题 zl】 1.国内咯血的最常见病因是?, E$ O# X4 O7 9 A5 |% y8 G A.支气管扩张症? / l4 i3 2 w5 s p! o x, |l0ml 者为小量，100500ml 为中等量，500ml（或一次 300500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌 咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。 3.咯血的性状 / U+ B! G3 G3 Y) n( w 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红； A- Z- D t9 M7 H5 m1 X 砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎； 粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；: u+ D% z. A* n5 q7 |6 q( R. Z, n 粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。 , J+ ( a: q, 3 f I 习题：从咯血的颜色可提示不同疾病，但下列哪项是不正确的 A.急性左心衰竭时咯血为粉红色泡沫痰, C. H3 / g/ s( v$ c3 q B.支气管扩张咯血为鲜红色 C.典型大叶性肺炎咯血为铁锈色 - K$ P4 g a+ c D.二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血为鲜红色 E.肺栓塞时咳粘稠的暗红色血痰 四、伴随症状及临床意义 6 Y9 F- E“ j6 # Y( 3 l5 M# C 注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。 （1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； （2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；- I. |% P% t/ （3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气 管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；5 H1 x K W- E) 6 e3 G 3.呼吸系统疾病 如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。 4.纵隔疾病 如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。 5.其他 如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 二、特点及临床意义 1.发病年龄 青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病；在 老年人则应注意心绞痛与心肌梗死。+ T6 |5 r M1 K$ K( 2.胸痛部位 胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。 带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。* Z6 U! m9 d8 : v/ _) k3 R E0 y8 n k“ X 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤 无红肿表现。 食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。) P8 e3 Z# 5 q U 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下； 自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。0 m$ n1 N. X6 s; r s( s# M! H7 n w a$ n$ s B.心包炎 C.肺栓塞 D.反流性食管炎 E.心绞痛 考点 胸痛的性质和发生的诱因 分析 胸痛的性质和发生的诱因可因引起的疾病不同而异.心绞痛常呈发作性胸骨后压 榨性疼痛，常于体力负荷增加时诱发。因此答案是 E。其余各项胸痛均非压榨性.原因也不 同，气胸常于咳嗽和深呼吸时加重.反流性食管炎为胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧 加重，心包炎和肺栓塞的胸痛常无明显的济发因素。 三、伴随症状 对以胸痛为主诉而就医的患者，应详细询问病史，尤应注意其发病年龄、胸痛部位、 胸痛性质以及胸痛的诱发和缓解因素，同时应当询问与胸痛所伴随的其他临床症状，如( g+ U$ B6 I2 k4 t; + G 胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎） ；4 U9 x0 K2 j. l: c( y4 6 Q ; x 胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌； 胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜 炎以及过度换气综合征等。 第五节 呼吸频率、深度及节律变化重点* Q3 L4 Y D a8 X3 s 这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎、脑膜炎、颅内压升高、 巴比妥中毒等。 Z1 K4 y$ J7 G: H 2.间停呼吸 又称 Biots 呼吸。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然 后又开始呼吸，这种呼吸节律为间停呼吸，其临床意义同潮式呼吸，但呼吸中枢兴奋性降 低的程度较潮式呼吸更为严重。. c4 w9 . 1 t1 u 3.抑制性呼吸 由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂 的受到抑制，常见于胸膜炎、肋骨骨折等； 4.叹息样呼吸 在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神 经衰弱、精神紧张或抑郁症等。 第六节 语音震颤 0 C, K% R K% U . q: T$ e “ u i$ y 1 m“ N, U B.气胸 1 j) t; ! c8 p! P C.大叶性肺炎卫人论坛% 4 o“ k) a% ?- 2 p a8 x D.胸膜肥厚粘连卫人论坛) g B4 O+ X- P Q( j! d6 r; E1 i; P 第七节 异常叩诊音 ; p“ X i$ O* I, N1 : R4 o9 L * M/ R, u2 z“ g3cm 且距胸部表面5cm 的深部病变，难以叩出浊音。 二、过清音 见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。 三、鼓音 见于：肺内空腔病变，其直径34cm 且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和 肺脓肿空洞形成等；气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调， 称空瓮音。 四、浊鼓音 为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺 不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。 , ( Z l : 0 F5 , j% b 【真题】正常肺部叩诊音为?卫人论坛 Q“ z, O) o1 f$ d A.鼓音 B.过清音 C.浊音 2 V, C5 K. N$ Z6 c# P j: L* d D.清音卫人论坛+ F* K d4 e1 X2 t E.实音卫人论坛# N$ o$ f n) 0 s* W v x J6 T: 第八节 呼吸音 5 M0 z8 S% X0 s1 T8 u7 m7 u$ P 一、正常呼吸音及其听诊特点% H; _- e$ , r“ p6 P; E （一）肺泡呼吸音 1.声音特点 呈叹息样或柔和吹风样“fufu”声，吸气时声强、调高、时相长。0 J% B! X3 f/ G+ S$ 1 L# E 2.机制 空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。4 s- z: M$ m. / W9 k9 3.差异 正常人肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、肺组织弹性、胸壁厚薄及呼吸深浅有 关。男性较女性强，儿童较老年人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论，以乳 房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。 （二）支气管呼吸音卫人论坛. c! f1 u, 4 Q9 H 1.声音特点 将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，声强调高，吸（气 时相）短呼（气时相）长，呼（气音）强吸（气音）弱，吸呼之间有短暂间隙。 2.机制 吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门 宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。 3.分布部位 正常人于喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 l、2 胸椎附近。 习题：支气管呼吸音发生在何部位有病理意义 A.胸骨上窝/ - X3 y4 Z. k N) U8 z# v B.喉头附近 ; F5 S. q8 q0 e3 6 n C.在背部第 1、2 胸椎附近 D.在正常肺泡呼吸音的部位 6 L4 j n5 1 c2 3 |: b p E.在背部第 6、7 颈椎附近 （三）支气管肺泡呼吸音 2 c1 - t5 x9 g# y 1.声音特点 兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似， 但较晌较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙 短暂。 2.分布部位 正常人于胸骨两侧第 l、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平及肺尖前 后部。 二、异常呼吸音及其临床意义 （一）异常肺泡呼吸音 1.肺泡呼吸音减弱或消失 （1）发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。! f. n. Q 3 I0 （2）病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌 无力、膈瘫痪、膈膨出等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常 见于胸腔积液、气胸，腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。 2.肺泡呼吸音增强 / b+ F3 J( f. % ?) d4 r （1）发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。 （2）原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等，缺氧兴奋呼吸中枢，如贫 血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒（如糖尿病酮症、肾衰竭、水 杨酸过量）。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。4 y E8 k1 r* q ( g# Y C.胸膜炎? ?! K. n6 k1 A3 l+ W: N D.膈肌瘫痪? E.急性弥漫性腹膜炎? （二）异常支气管呼吸音: s+ j% Y- y0 S- 1.概念 在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。+ k4 g: 3 I+ u: z 2.发生机制与病因 肺实变、传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，易于传至体表听到。实变 范围越大、越浅，其声音越强。见于肺炎球菌肺炎实变期； 肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音 在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；卫人论坛 1 O% U; e: / b7 7 x 压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致 传导增强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。 （三）异常支气管肺泡呼吸音 1.概念 于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。 2.发生机制与原因 肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺实变区较深被 正常肺组织覆盖。见于支气管肺炎、肺炎球菌肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。 9 j. V$ d$ N; Q. M3 e1 F! e , |# l- O“ N _: J: S, g1 K“ N 第九节 啰 音 2 x1 N4 e/ ) K- N 卫人论坛 1 L0 1 c F# A“ ; d0 F 啰音 为呼吸音以外的附加音卫人论坛 6 S6 , U 7 : ? Q5 Z 一、湿啰音的听诊特点及临床意义卫人论坛 8 E+ e h) y2 i （一） 特点 断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期， 吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。 C8 a5 a5 S* n! e% d 习题：双肺满布湿哕音多见于 / C, U A; r# Q! T! T3 H A.肺结核空洞 B.支气管扩张, % U; i2 O T+ C.支气管肺炎 D.肺淤血 E.急性肺水肿 （二）分类 1.按音响强度分响亮性和非响亮性。 响亮性湿啰音：啰音响亮，机制是因空洞共鸣作用或周围有炎症浸润、实变组织， 使传导增强；见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核，如洞内壁光滑，则音响带金属调； 非响亮性湿啰音：声音较低，机制是由于病变周围有较多正常肺组织，致声音在传 导过程中逐渐减弱。0 d3 y$ S2 j; Z- s500Hz，短促“ZhiZhi”声或带乐 性，用力呼气时音质呈上升性，发生于较小支气管或细支气管。 2.低调干啰音 又称鼾音，调低、基音频率200Hz，呈呻吟声或鼾声，多发生于气 管, s$ . d U5 L3 y( p 或主支气管。若肺部干啰音，于呼气期以干啰音为主，且伴明显呼气延长，一般称之 为哮鸣音。 （三）分布部位 双侧弥漫性干啰音，见于支气管哮喘、慢支喘息型和心源性哮喘； 局限性干啰音，见于支气管内膜结核、肿瘤，是局部支气管狭窄所致。) r. t3 f“ z( E) U3 A2 k 【真题】以下是干啰音的特点，除了?4 t8 ?+ x- S* l A.是呼吸音之外的附加声音? B.呼气时明显? C.持续时间较长? D.性质和部位固定不变. G- v T: r“ w9 p （13 题共用备选答案）% p7 f3 h; M7 Z, A.支气管哮喘 B.支气管扩张- F3 ?( 8 , C.慢性支气管炎、肺气肿 D.支气管肺癌 E.特发性肺间质纤维化 习题 1：固定性湿啰音（大水泡音）B: u6 Y/ L$ F8 $ c. u, M 习题 2：弥漫的哮鸣音，呼气相延长 A+ D5 V* J1 G+ H% S1 m$ / s) N 习题 3：局限性哮鸣音 D! r9 g0 O- N8 a) |6 J* T 第十节 胸膜摩擦音 N) R v; r: Y; Z* T0 O Q 卫人论坛* i/ i% % y7 O# u 一、听诊特点 其声音特征颇似一手掩耳，另一手手指在其手背上摩擦时所听到的声音，十分近耳。 呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较明显，屏气时消失。深呼吸或在听诊器体件 上加压时，摩擦音增强。常在前下侧胸壁易听到，有时可随体位变动而消失或复现。, T! , o: 7 H 二、临床意义卫人论坛 8 X4 m“ $ h3 v% V 说明胸膜变粗糙，其原因最常见是各种原因引起的胸膜炎症致纤维素渗出，如结核性 胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。当炎症波及至左 侧纵隔胸膜时，则于呼吸和心脏搏动时均可听到，谓之为心包胸膜摩擦音。2 d# F; P7 S* M4 p4 T1 C 习题：胸膜摩擦音听诊的时相特点为 $ k: D+ ?: G K! N2 l- H; , k; : d 膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。 1 Q% M, F% r8 L( s0 U （二）循环系统疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包积液。 （三）中毒 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中 毒等。4 C x1 6 t) y （四）血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。 （五）神经精神因素 如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能 障碍，精神因素所致呼吸困难，如癔病。 卫人论坛# I7 Y* l7 u# V( K 二、类型与特点 k 根据临床症状及发生机制，可将呼吸困难分为以下几种类型： （一）肺源性呼吸困难 系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或 二氧化碳潴留。临床上分为二种类型： 1.吸气性呼吸困难 特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸 气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉 鸣。发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、 喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤、气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动 脉瘤压迫）等。% z, l9 e! X2 g 2.呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。发生机 制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿等。卫人论坛% F$ c1 l y8 C( g$ h+ I0 U- B A.吸气性呼吸困难 B.呼气性呼吸困难 2 T1 i / W Y; Z A.经按摩局部后发绀消失 9 T; v l5 * B.以唇部发绀常见 : S5 U1 p! P4 _( g- o( w C.全身皮肤湿度低、发凉 D.全身性发绀，皮肤温暖 E.常出现肢体末梢发绀 “ 1 T R. E h9 _7 0 V; A 2.周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温 低，经按摩、加温可消失。又可分两种：淤血性发绀：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、 局部静脉病变（上腔静脉综合征、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张）等，发生机制是体循环 淤血、周围血流缓慢，氧被过多摄取；缺血性发绀：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管 炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。原因，前者为心输出量减少，有效循环血容量不 足，周围血管收缩、组织血流灌注不足、缺氧；后者是肢体动脉阻塞或小动脉强烈痉挛收 缩所致。 3.混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。 （二）异常血红蛋白 8 F$ O1 _- l, w2 X# r 1.高铁血红蛋白血症：血红蛋白分子中的二价铁被三价铁取代即失去氧合能力，当血 中高铁血红蛋白量达 30g/L（3.0g/l00ml）时，即可发绀，其特点是急骤出现，暂时性， 病情严重，氧疗无效，静脉血深棕色，接触空气不能转为鲜红，而静注亚甲蓝或大量维生 素 C 可使发绀消退。发生原因：多为药物或化学物质（如伯氨喹啉、次硝酸铋、磺胺类、 苯丙砜、硝基苯、苯胺等）中毒，“肠源性发绀症”即是因大量进食含亚硝酸盐的变质蔬 菜所致；先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血 红蛋白的其他原因。 2.硫化血红蛋白血症：很少见，硫化血红蛋白不存在于正常红细胞中。在便秘或服用 硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。特点是发 绀持续时间长达数月或更长，血液呈蓝褐色，分光镜检查可以确定。7 U B$ J1 z0 X3 9 j9 Q2 / I% ! ? 肾源性水肿 心源性水肿 ( O; : | T2 h- x: S( T 软而移动性大卫人论坛 9 b9 M6 4 N3 I 伴有其他肾病病症，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 从足部开始， 向上延及全身# m1 E“ p4 u$ z. F: D7 y“ M 发展较缓慢 比较坚实，移动性较小 1 s8 u, z, U! B * D, s# v0 n 习题：关于水肿，下列哪项描述是不正确的 5 S, _- h M6 j d 卫人论坛$ 8 r7 0 . Z. P1 i 第十四节 颈静脉怒张 一、概念 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨 上缘至下颌角距离的下 2/3 以内。若取 3045的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常 水平，称为颈静脉怒张，其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增 高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。对这类患者，测 量颈外静脉充盈高度与胸骨角的垂直距离，加上 5cm（相当于胸骨角与右心房中心的距离） ，即可估计出右房压。在右心衰竭的患者中，如在肝区加压 3060 秒，可见颈外静脉充盈 水平升高，称为肝颈静脉反流征。+ 9 5 D+ O) l5 H * V7 W! Y 第十五节 心前区震颤 震颤是器质性心血管病的特征性体征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病 如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣 狭窄等，瓣膜关闭不全时震颤较少见。! r _7 y* - v( T 临床意义 8 0 u7 F) K6 R% V 震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，不同类型的病变， 震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。 其临床意义按震颤部位和时期而不同，见表 53。 表 53 心前区震颤的临床意义 时 期 部 位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄 + k- L( i7 q # ; S/ P 胸骨左缘第 34 肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄/ O6 b7 K/ |: i( z7 J; a 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 m ! l A. ?- k7 p ! 6 T7 Y/ b0 r 习题：下列关于震颤的叙述均正确，但应除外 , s, M. $ _* _7 b“ Z( D A.震颤是血流经狭窄的瓣膜口或异常通道产生的 9 - O$ / W$ G 7 # y; g B.触到震颤可肯定心脏有器质性病变 C.震颤的强弱与病变狭窄的程度呈正比 D.狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤 1 O$ Y$ x# E3 Z X- g% E, m E.听到心脏杂音，一定可触到震颤 . 2 M: c- c $ l, H0 p$ N. A. ? C$ s6 O6 u6 R. 2 Q7 A: Z 二、心界变化及临床意义 8 Y z% c X% E8 L# t/ Y B.肺动脉瓣关闭不全! x( F( Z“ Q“ B5 C+ 2 s* , + Q C.二尖瓣狭窄 D.二尖瓣关闭不全 - . G/ J6 i# Y U 第一心音出现于心室收缩早期，标志着心室收缩（收缩期）开始。第二心音标志着心 室舒张（舒张期）开始。区别第一、二心音的意义在于正确判定心脏收缩期和舒张期，确 定异常心音或杂音出现的时期及与第一、二心音的时间关系。 心音强弱的改变： 1.第一心音增强 常见于二尖瓣狭窄；PR 间期缩短；心动过速及心室收缩力 增强时，如劳动、发热、甲状腺功能亢进等时；完全性房室传导阻滞时，有时可听到大 炮音。卫人论坛- Q4 X5 ?# q; v8 k7 x5 J# O 【真题】18 心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示 A.二尖瓣关闭不全) _8 _: ?2 ! ( D% C“ T B.二尖瓣狭窄卫人论坛( s* ( ; _8 N+ n# S. A1 O C.室间隔缺损 D.三尖瓣狭窄 E.主动脉瓣关闭不全! ?. U0 T( O+ n6 2.第一心音减弱 可见于二尖瓣关闭不全；PR 间期延长时；心肌炎、心肌病、 心肌梗死、左心衰竭等心肌收缩力减弱时。 3.第二心音增强 主动脉瓣区第二心音增强见于主动脉内压力增高的疾病，如高血压，主动脉粥样硬化 等。肺动脉瓣区第二心音增强见于肺动脉内压力增高的疾病，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭 不全、左心衰竭等。也可见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等左至右分流的先 天性心脏病。 4.第二心音减弱 主动脉瓣区第二心音减弱主要由于主动脉内压力降低所致，见于主动脉瓣狭窄、主动 脉瓣关闭不全等。 肺动脉瓣区第二心音减弱是由于肺动脉内压力降低所致，见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉 瓣关闭不全等。 5.第一、第二心音同时改变。- m5 W3 L; q. y, p/ F3 P 同时增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等；同时减弱见于心肌炎、 心肌病、心肌梗死、休克以及心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿等。( u4 U* z/ ( J4 E1 0 z X8 G 6.钟摆律或胎心律：为心肌严重受损发生的一种心音性质改变。特点是第一心音失去 原有的低钝性质，而与第二心音相似，由于心率增快，舒张期缩短，几乎与收缩期相等， 很像钟摆活动之节律故称钟摆律，也称胎心律。提示病情重笃，主要见于急性心肌梗死、 重症心肌炎等。) * a F7 X （一）最响部位 杂音的最响部位与病变部位、血流方向和介质有关。 1 T3 E1 f l9 x9 T 瓣膜听诊区 收缩期杂音（SM） 舒张期杂音（DM） 心尖部 （M:二尖瓣区） 二尖瓣关闭不全（MI） 二尖瓣狭窄（MS）： 隆隆样，局限不传导 常考 ) e% v% U Y4 W7 I 胸骨右缘第二肋间卫人论坛 6 Z( l) L! N3 D6 q6 “ _ （A:主动脉瓣区）4 b) o; _3 Z+ W! N5 r N0 i 胸骨左缘第三肋间卫人论坛# Q2 f8 A; G) Y2 G+ i; J. ? （A2:主动脉瓣区） 主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣关闭不全（AI）常 考 胸骨左缘第 4、5 肋间卫人论坛 Z) m“ v, c x 【真题】胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音，应考虑为? A.主动脉瓣狭窄卫人论坛* M# e3 O2 B) z3 _* K3 j; t B.肺动脉瓣狭窄 C.二尖瓣狭窄 U1 Q4 N( B1 E; |5 e# W D.三尖瓣狭窄 1 z, C , d B.房间隔缺损 C.肺动脉狭窄 D.主动脉瓣狭窄 E.生理性杂音 【真题】重度主动脉瓣返流时心尖部可存在?3 i. A a, q/ S7 F9 J A.Graham-Steell 杂音 B.Austin-Flint 杂音 6 p7 # d“ X1 s/ F J2 f* L! l A.二尖瓣关闭不全?) Q c3 K 3.强度分级杂音强度通常采用 Levine 6 级分级法，具体分级见表 54。- f D+ U* x; w/ a 表 54 杂音强度 Levine 6 级分级法 4.记录方法 杂音的级别为分子，6 级分类法为分母，例如，响度为 2 级，则记为 2/6 级杂音。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。有的学者主张舒张期杂音亦应分级，其标 准仍采用上述 6 级分级法，但未被普遍采用。 一般认为，2/6 级以下的杂音多为功能性，常无病理意义。3/6 级和 3/6 级以上的杂音 多为器质性，具有病理意义，但应结合杂音性质、粗糙程度、传导情况来判定。 （六）体位、呼吸和造动对杂音的影响（略讲）+ f. r8 D4 2 |+ D 体位不同或改变体位、调整呼吸、运动等动作，可使某些杂音增强或减弱，有助于杂 音的判定和鉴别。 1.体位的影响. c, g: l) i$ j （1）某些体位使一些杂音容易听到。例如， 左侧卧位时，二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音可更明显； 坐位前倾时，主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可更明显；7 # ) N6 k) k# i- f n/ T 仰卧时，二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音可更明显。 （2）迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。卫人论坛“ D/ ! o! |+ X* s) j4 F 如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少， 从而使二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均 减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。 如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增 强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。 2.呼吸的影响 0 ?( k* 1 W+ D4 I- 1 A7 E （1）深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，右心排血量增加； 同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖瓣更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音（如三尖瓣 关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄）增强。 （2）深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量 增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音（如 二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄）增强。- U+ e: : I# v. b, 2 i （3）吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（Valsalva 动作）时，胸腔内压增高，回心 血量减少，左、右心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。 临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。, N* n) H9 n5 U! p5 x 3.运动的影响运动时心率增快，心排血量增加，可使器质性杂音增强，故常用以发现 较弱的杂音，如轻度的二尖瓣狭窄时，杂音短促，不易判定，可用运动使其增强，以帮助 诊断。 （七）临床意义 6 D$ K2 x k$ J) m8 S. E z 1.二尖瓣区：杂音可分三种：功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功 能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2/6 级，时限较短，较局 限，原因去除后，杂音消失；相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生 杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风 样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱；器质性：主要见于风湿性 心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样， 高调，性质较粗糙，强度常在 3/6 级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心 音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。 3 K- v$ M3 m6 p. r + t* Y; K- m2 z: u8 a1 2 ?+ G 2.主动脉瓣区：杂音可分两种：器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点 是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质 粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴 A2 减弱；相对性：主要见于主动脉 粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿 胸骨右缘向下传导，常有 A2 亢进。; o1 D8 u S 2.三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第 4、5 肋间，亦为隆隆样，吸气时增强。可 见于三尖瓣狭窄，但极少见。7 v6 4 z0 L( - 4 W) q A 3.主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点是杂音 呈递减型，舒张早期即出现，性质为叹气样，胸骨左缘第 3 肋间听诊最清楚，向下传导， 可达心尖区，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。 4.肺动脉瓣区：器质性病变（先天性、风湿性）引起者少见，多由于肺动脉扩张引起 瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气 样，胸骨左缘第 2 肋间听诊最响，向第 3 肋间传导，平卧位及吸气时增强。此杂音称为 Graham Steell 杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。 （三）连续性杂音是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。听诊的特点是杂音 从第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，高峰在第二心音处，呈大菱形杂音， 第二心音常听不到。杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式机器转动时的噪音，故又称机 器样杂音或 Gibson 杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第 2 肋间，向上胸部和肩胛间区传导； 常伴有震颤。 主动脉一肺动脉间隔缺损时，杂音产生的机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂 音听诊位置较低，位于胸骨左缘第 3、4 肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动 脉窦瘤破裂等。 （B1 题共用备选答案） A.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 B.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音, + I1 z9 R/ _# T+ r C.胸骨左缘第三、四肋间收缩期杂音# _ z) s3 z) A! m% v D.心尖区舒张中、晚期杂音 E.胸骨左缘第三肋间舒张期杂音% X7 L0 W Z) p 习题 2.室间隔缺损时，杂音的部位和时相为：C 卫人论坛 i% d! b7 q9 l; W/ q; W# F 分析 杂音的部位和时相有助于鉴别各种心脏杂音，主动脉瓣关闭不全时为胸骨左缘 第三肋间（即主动脉瓣第二听诊区最为清晰）舒张期杂音；室间隔缺损时为胸骨左缘第三、 四肋间收缩期杂音；胸骨左缘第二肋间收缩期杂音见于肺动脉瓣狭窄；胸骨右缘第二肋问 收缩期杂音见于主动脉瓣狭窄；心尖部舒张中、晚期杂音见于二尖瓣狭窄。 （B1 题共用备选答案） A.心尖部可触及舒张期震颤 B.心尖搏动减弱或消失 C.心尖搏动向左下移位呈抬举性 D.胸骨右缘第二肋间收缩期震颤 E.胸骨左缘第二肋间收缩期震颤 下列疾病最有诊断意义的体征是卫人论坛 4 w! c8 G# t4 W5 8 z# f* k; b 习题 3.心包积液：B 习题 4.主动脉瓣关闭不全：C. Z/ d; J) L; t1 f 考点 心脏的触诊检查 分析心脏触诊的内容包括心尖搏动的位置和强弱、震颤、心包摩擦感。对某些心脏 病的诊断有意义。心包积液时心尖搏动减弱或消失，是由于心脏与前胸壁的距离增加，也 可见于左侧气胸、胸腔积液或肺气肿；主动脉瓣关闭不全时，由于左心室增大呈靴形。所 以心尖搏动向左下移位呈抬举性；右心室增大时，左心室被推向左后。心尖搏动向左移位； 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；心脏的各种震颤与杂音的临床意义相 同，心尖部触及的舒张期震颤见于二尖瓣狭窄，胸骨右缘第 2 肋问的收缩期震颤见于主动 脉瓣狭窄，胸骨左缘第 2 肋间的收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄。 卫人论坛 9 t: s7 S u N( d+ e 周围血管征（补充内容） 水冲脉：脉波迅速上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全、动 脉导管未闭等。# V* q+ m% u4 F5 I 绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。 奇脉：吸气时脉搏强度明显减弱或消失，因此，又叫吸停脉。提示左室搏血量减少， 见于心包积液或缩窄性心包炎。吸气时动脉收缩压较吸气前下降 10 mmHg 或更多。 n# O+ X6 H% H 【真题】诊断奇脉的标准为 0 c% Q E“ n 习题：下列不属于反射性呕吐的是 F, $ 5 O ) H A.急性胃炎 B.急性胆囊炎 C.肾、输尿管结石卫人论坛 5 c$ d) o* U) E$ A ! F D.心肌梗死 E.癫痫 - s- 2 J0 ?4 h( V% J 考点 反射性呕吐 分析反射性呕吐是指如下病因引起的呕吐：咽部受到刺激；胃、十二指肠疾病 （急慢性胃肠炎、消化性溃疡等）；肠道疾病（急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏 死性肠炎等）；肝、胆、胰疾病（急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎等）；腹膜及肠 系膜疾病（急性腹膜炎）；全身