凤台县新型农村合作医疗实施办法

凤台县新型农村合作医疗实施办法 (2010版) 发表时间 2010年 5月 25日 凤台县人民政府办公室文件 凤政办200999 号 关于印发凤台县新型农村合作医疗实施 办法（2010 版）的通知 经济开发区管委会，各乡、镇人民政府，县政府有关部门，各有关单位： 经县政府同意，现将凤台县新型农村合作医疗实施办法（2010 版）印发给 你们，请认真贯彻执行。 二九年十一月十六日 凤台县新型农村合作医疗实施办法(2010 版) 为切实贯彻党的十七届四中全会精神，认真执行全国合作医疗工作会议布置 的各项工作任务，进一步完善新型农村合作医疗制度，帮助农民提高抵御重大 疾病风险能力，有效缓解农民因病致病、因病返贫问题，提高我县农民健康水 平，促进农村经济发展，维护社会稳定，根据省委、省政府关于深化医药卫 生体制改革的实施意见（皖发200917 号），省卫生厅、省民政厅、省财 政厅、省农业委员会关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见 （皖卫农200983 号）和省卫生厅、省财政厅、省民政厅安徽省新型农村 合作医疗补偿实施方案（2010 版）（皖卫农200994 号），结合我县实际， 特制定本办法。 一、实施原则 （一）收支水平与农民经济收入和社会财力相适应的原则； （二）以县为单位统筹，以收定支、收支平衡，实现可持续运行的原则； （三）个人、集体和政府多方筹资的原则； （四）以大病统筹为主，兼顾受益面的原则； （五）权利和义务相对应的原则； （六）公开、公平、公正的原则。 二、筹资标准与来源 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机 制。 (一)根据安徽省卫生厅、民政厅、财政厅、省农业委员会关于巩固和发展新 型农村合作医疗制度的实施意见（皖卫农200983 号）精神，2010 年合作 医疗筹资工作按每人每年 30元（其中县财政补助 10元）的缴费标准筹集； (二)省、县两级财政补助参合农民每人每年 60元； (三)中央财政通过专项转移支付，按每年人均 60元安排补助资金； (四)农村五保户、低保户、优抚对象的参合资金从农村医疗救助补助资金中解 决（以民政局核报的人数、户数为准）；独（两）女户、残疾人员的参合资金 由县财政统一解决（以计生委、县残联核报的人数、户数为准）。 (五)有条件的乡镇、村集体经济组织或其他经济实体应对本地新型农村合作医 疗制度给予支持。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。 三、筹资办法 新型农村合作医疗制度是政府组织、引导和支持的一项惠民工程，是政府行 为，其实施主体和行为主体都是各级人民政府。县委、县政府将新型农村合作 医疗的发展纳入社会经济发展规划，列入各级政府和党政主要负责人任期目标 与年度财政预算，作为年度综合目标考评的重要内容之一。 (一)乡镇政府负责辖区内新农合的宣传、发动与农民参合基金的筹集，乡镇 财政所负责办理农民参合缴费与票据的签领与核销，村民委员会负责各农户参 合协议的签订、基金收缴、登记、造册等工作； (二) 乡镇政府、财政所按县合作医疗管委会规定的时间（11.2012.10）集中 收取农户交纳的参合资金； (三)其他扶持资金可直接缴存到县财政农村合作医疗基金专户。 四、基金使用与管理 (一)合作医疗基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤 占挪用。 (二)村委会负责与参合农户签订参合协议并登记造册。 (三)合作医疗经办机构设支出户，接收财政专户拨入基金，不得发生其他收 入业务。 (四)新型农村合作医疗基金缴费收据，由县财政局统一印制、签领。征收使用 的票据由财政所统一领取，村委会根据使用数量从财政所限量领取。票据管理 实行限期核销制度，票款同行。 五、可予补偿或不予补偿的范围与对象 (一) 补偿的范围与对象：本县境内参加新型农村合作医疗的农村居民，因 病住院或门诊诊疗终结后，凭住院或门诊医药费用发票原件（微机打印票）按 规定的补偿比例予以补偿。 (二) 不予补偿的范围与对象： 1、育龄妇女持证生育，按规定给予定额补助。无证生育或先生育后补证者不予 补偿。 2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀 枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），以及省卫 生厅皖卫农2006128 号安徽省新型农村合作医疗基金不予支付 和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围明文规定的矫形、 美容、违法犯罪、斗殴、自残、自杀、吸毒、性病、医疗事故（差 错或纠纷）、因公(工)受伤、动物伤害、违反计划生育政策、酗酒、 酒后闹事或酒后驾车意外以及上述原因造成的后遗症等发生的医疗 费用，不予补偿。 3、安徽省新型农村合作医疗用药目录（2008 版）及国家基本药品目录 以外的药品，开展门诊统筹以外的门诊用药即县外医疗机构门诊用药（特殊疾 病除外）不予补偿。 4、一体化管理的村卫生室未按淮南市人民政府淮府200994 号淮南市乡 村卫生服务一体化管理实施意见规定而使用国家基本药品目录以外的药 品的不予补偿。 5、各类进口药品不予补偿。 6、在医疗机构以外（含医药公司或医药门市部、个体诊室等）购买药品或医用 材料的一律不予补偿。 7、省财政厅、卫生厅、民政厅安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2010 版）（皖卫农200994 号）明文规定的其他涉及门诊检查治疗或住院费用 的不予补偿。 8、不能提供住院或门诊医药费用电脑发票原件（参加商业保险的除外）的不予 补偿。 六、补偿标准 农民参合，在一个结算年度内，凭合作医疗证或IC 卡新农合就诊证按 规定享受基本医疗服务待遇。为进一步扩大参合农民新农合受益面，2010 年度 执行省卫生厅、财政厅、民政厅安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案 （2010 版）（皖卫农200994 号），实行住院补偿门诊统筹模式。 (一) 住院补偿： 1、门诊检查治疗：参合农民因病在县级及以上定点医疗机构住院前 3日内（特 殊疾病如各类癌症 7日内）的门诊检查和治疗费用纳入住院补偿范围。在住院 期间因病情需要到上级医院进行检查治疗，其发生的检查治疗费用按在检查治 疗医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围；出院后的各项检查治疗费 用不予列入补偿范围。 2、封顶额：住院医疗费用，在一个结算年度内，在不同类别医院住院的，按核 定补偿比例予以补偿(详见下表)。每人每年最高补偿限额为 80000元； 3、起付标准：多次住院，分次计算起付线，起付线及以下费用个人自付。 对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线；独（两）女户在县内定点医 疗机构住院诊疗的，凭乡镇、村两级计生部门证明或有效证件，免收定额起付 标准；其他人群住院起付线分别为乡镇卫生院 100元、县级医院 200元，县外 500元； 对各类肿瘤、尿毒症、血液系统疾病、脑瘫、器官移植和精神系统疾病等特殊 疾病因放化疗、透析等原因年度内须多次入院检查治疗的，自第二次入院起取 消起付线。患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别 医院的一次起付线。 住院费用补偿比例 县内定点医疗机构 县外医疗机构 类 别 标 准 乡镇卫生院 县级医院 专科、三级、军队 医院及定点医院 异地或外居人员住 院、非定点医疗机 构 起付线 100 200 500 500 1000元以下 50% 1000元以下 45%300元以 下 60% 700以 下 60% 100010000 60% 100010000 55%补偿比例 300元以 上 75% 700以 上 70% 10000元以 上 65% 10000元以上 60% 注：国家基本药品费用补偿比例比2008 新农合药品目录内的药品费用 补偿比例再提高 8个百分点。 计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费 用，减去起付线后，实行分段累计补偿。第二步将住院总费用中的“国家基本 药物”费用8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次 住院总费用相比，如达不到 30%，按“保底补偿”执行。 4、住院分娩：参合孕产妇到定点医疗机构住院分娩的，凭生育证(生殖保健服 务证)、出生证定额补助 300元（含手术产）；死胎处置、分娩并发症和合并症 住院治疗纳入住院补偿，其可补偿费用 10000元以下部分按 30%补偿，10000 元 以上部分纳入同级医院补偿比执行，但不再享受定额补助； 筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗 费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其 母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。鼓励即将分娩或预产 期在下一年度的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。 5、意外损伤：对确因精神意识障碍疾患而造成的意外损伤，凭二级以上精神病 专科医院诊断证明，纳入住院补偿范畴；对因在生产劳动、日常生活中，无他 方责任而产生的意外损伤凭乡、村两级证明和公安派出所证明，并如实填写 新农合外伤住院申请补偿登记表，在公示期（三个月）满后无异议的纳入 相关补偿范围（不含不予支付的类别、项目）；对于他方有责但无法履行赔偿 责任(证明齐全)的特大意外伤害，其住院医药费用超过 5000元以上的部分，比 照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的 50%执行；对于无法判定有无他方责任 的（不能提供可靠证据证明无他方责任）意外损伤住院治疗的医药费用，比照 疾病住院补偿规定测算的补偿额的 30%执行，封顶线不高于 1万元。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行， 申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病 历复印件（加盖经治医院公章）。 兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参 合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿 额等情况公示，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，并报 请县管委会审议批准后方可发放补偿款。 6、药品目录：严格按照安徽省新型农村合作医疗用药目录（2008 版）及 国家基本药品目录执行，纯中药（含有批准文号的中药制剂），补偿比例 提高 10个百分点。定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的 月度平均比重：乡镇医院不得超过 5%，县级医院不得超过 10%。对超过规定比 例的目录外药费，县新农合经办机构可从回付其“即时结报”垫付款中适当扣 除。 7、诊疗项目：严格按照安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费 用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农2006128 号）文件执行。对 于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可 补偿费用，中医诊疗项目的补偿比例适度提高 10个百分点；单次（项）特殊治 疗性的材料费用，国内生产的材料按 70%、进口材料按 50%计入可补偿费用。确 因抢救或疾病诊疗需要输血的，在县级以上医疗机构住院期间发生的输血费用 统一纳入住院补偿范畴。 8、一证（卡）通：实行省内就诊报销“一证（卡）通”和定点医疗机构医药费 用垫付制度。参合农民在联网结报的任一定点医疗机构就诊，凭合作医疗证 或IC 卡新农合就诊证可直接获得补偿。 9、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到 35%（不设起付线）， 最高补助额仍按皖残联【2009】4 号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照 省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报 销范围的实施意见（卫妇秘2009615 号）执行。 10、单病种管理：对单纯性阑尾炎、白内障摘除人工晶体植入、单侧腹股沟 疝、肠梗阻、鞘膜积液、子宫肌瘤等实行单病种限额补偿管理；实行单病种限 额补偿管理的、县内可以诊治的疾病，原则上不予县外转诊(外出务工人员除外)。 （二）门诊统筹： 门诊统筹基金在新农合基金总量提取风险基金后按 20%切割。对医疗机构实行 “总额预算、分期支付、绩效考核”、对病人实行“按比例补偿、以户统筹封 顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。 1、普通门诊：单次限额、补偿比与补偿额为县级医疗机构单次门诊费用限额 100元以下、补偿比 40%、单次补偿封顶 20元；乡镇卫生院单次门诊费用 限额 60元以下、补偿比例为 40%、单次补偿封顶 20元；实行乡村一 体化管理的村卫生室，单次门诊费用限额 40元以下、补偿比例为 30%、单次补 偿封顶 10元。 2、慢性病门诊：对县慢性病专家委员会认定的饮食控制无效的糖尿病、高血压 (期)、心脏病并发心功能不全、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、失代偿期肝硬 化、肝豆状核变性、癫痫、慢性肾炎、帕金森氏病、脑出血及脑梗塞恢复期、 （类）风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退） ，凭慢性病就诊证、县内定点医疗机构门诊处方、发票，按 50%的名义补偿比 （含对国家基本药物增加的补偿比例）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得） 为 2500元。 (三)特殊疾病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放 化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管 支架植入术后等特殊疾病的日常大额门诊费用纳入住院补偿，并统一按 80%的 名义比偿比（可补偿费用部分）进行补偿。五保人员参照执行。 (四)保底补偿：对在县级及以上医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的特 殊病例，实行保底补偿。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，比例 如下： 费用段 5万元以下部分 5-10万元段 10万元以上部分 保底补偿比例 30% 40% 50% 注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保 底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。 (五)其它补偿：对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要 新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新 农合使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件对参 合农民进行补偿。 同时参加新农合和城镇居民医保人员发生的医疗费用按照凤台县人民政府办公 室凤政办20094 号文件规定，持报销所需材料原件在新农合报销，其剩余 未予报销的医疗费用部分由县新农合经办机构出具相关证明到城镇居民医保经 办机构报销。 （六）大病救助：对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个 人自付费用仍然超过 5万元，对其中的 5万元以上的部分，由县新农合经办机 构提供证明，其个人再向民政部门申请“重点救助”。 以上所述补偿比均包含对国家基本药物增加的补偿比例。 七、就医程序 (一)住院。参合人员因病确需住院，凭合作医疗证在县内可自主选择任 何一家定点医院就诊； (二)转诊、转院。参合人员因病确需转往县外专科医院或三级以上医院就医 者，由经治医生提出转院理由，填写转诊转院审批表，经业务院长批准后， 经合作医疗管理信息系统网上转诊审批。医疗终结后，到办理转诊转院手续的 定点医疗机构结算医疗费用。结算时须携带正式发票、出院小结、详细的医疗 费用清单和病历复印件； (三)异地急诊住院。参合人员外出时因病急诊住院(县外)的，应 在一级(乡镇)以上公立医疗机构治疗，并于 3个工作日内与本人参 合所在乡镇合管办联系，通报病情，登记备案。治疗终结后，凭医 院急诊病历、正规发票、出院小结、详细的医疗费用总清单等，到 本人参合乡镇合管办结算，由乡镇合管办代理申请补偿； (四)外地居住或务工人员住院。参合人员外地居住、务工一年以 上的，必须到乡镇合管办登记，返乡后应及时注销。外住或务工期 间住院报销手续同异地急诊住院办理，同时须提供务工单位证明或 暂住证。 (五)出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。 八、费用结算 (一)县合管办与定点医院实行“总量控制、项目结算、考核调剂、年终决算” 的办法结算医疗费用。 (二)定点医疗机构向合管办申报住院或门诊统筹结报资金时，须提供“含有参 合人员信息、缴费记录和补偿记录的合作医疗证或慢性病就诊证复印 件”、出院小结（意外损伤须同时提供加盖诊疗机构印章的住院病历复印件）、 “收费发票”“电脑收费清单”、“复式处方”等材料。 1、住院费用：参合人员因病住院所发生的医疗费用先由个人支付。出院后凭 新型农村合作医疗就诊证、病历、诊断证明书、专用处方及医药费收据等 相关证明，由就诊医院及时办理补偿(县内定点医院住院的由经治医院负责在患 者出院当日办理并兑付补偿，县外转诊或异地急诊住院的由转出医院或户籍所 在地医院代理申请补偿)。 2、门诊统筹：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用， 垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算；定点医疗机构须提供“门诊补 偿登记汇总表”、“收费发票”、“电脑打印的收费清单”、“复式处方（结 算联）”等材料向经办机构申报资金。 3、慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、 电脑费用清单或专用处方、慢性病就诊证由定点医疗机构当场为就诊病人 垫付，垫付的费用向新农合经办机构申报结算。 (三)病人入院信息管理、费用审核实行网上即时传输、实时监管。补偿费用 结算为每月的月末，凡定点医院初审补偿额小于县合管办结算补偿额的，由各 定点医院及时追补至参合住院患者；定点医院初审补偿额大于县合管办结算补 偿额的，责任由各定点医院承担。 (四)每月结算终了，县合管办按审核结算总补偿额的 90%拨付给各定点医院， 扣除的 10%预留保证金，由县合管办根据各定点医院年终考核结果而定。 (五)治疗终结的医疗费用，跨结算年度六个月，原则上不予补偿。 九、医疗服务管理 (一)合作医疗实行定点医疗制度。经审查合格，确定的定点医疗机构，负责 参合人员的基本医疗服务工作。 (二)合作医疗经办机构与定点医疗机构签订有关基本医疗服务协议，明确双 方的责、权、利，规范管理，确保医疗服务质量。每年进行考评审定，合格的 定点医疗机构可续签协议，不合格的将取消定点资格，并向社会公布。 (三)定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育，规范诊疗行为，坚持因 病施治，合理检查、合理用药，严格执行物价部门核定的药品和收费项目价格， 不断提高医疗服务质量，为参合农民提供优质高效的医疗保健服务。 (四)严格执行新型农村合作医疗基本用药目录、国家和有关部门规定的 诊疗项目、医疗服务设施范围和补偿标准。必须使用统一的专用合作医疗处方、 结算表、费用清单等医疗凭据。 十、违规责任 (一)、参合人员有下列行为之一者，县卫生行政部门会同有关执法机构，对 直接责任人除追回补偿的医疗费用外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗服务 待遇。 1、将本