北京市和平里医院医疗行为规范

北京市和平里医院医疗行为规范 第一章 总 则 第一条：为更好地为患者服务，促进医疗事业发展，减少 医疗事故及医疗纠纷，维护患者及医务人员的合法权益，特 制定本规范。 第二条：本规范适用于北京市和平里医院所属正式职工、 临时职工、借调人员、进修人员、实习医师、临时行医人员及 因各种原因在我院从事医疗行为的人员。 第三条：本规范所称医疗行为指第 2 条所述人员在和平 里医院进行的与医疗有关的行为。 第四条：本规范所称医师指实习医师、住院医师、主治医 师、副主任医师、主任医师。医技人员指技士、技师、主管技 师、副主任技师、主任技师。医务人员指上述人员之和。 第五条：本规范解释权在院医疗行政管理部门及院长办 公会议。 第二章 医务人员基本行为规范 第六条：医务人员应遵守国家有关法律、法规、规章及和 平里医院的各项规章制度，遵守职业道德，自觉维护医院荣 誉，全心全意为患者服务。 第七条：医务人员有义务完成与自己职务、职称相适应 的医疗、医技、卫生保健、疾病防治、医疗行政等各项工作。 医务人员有义务完成援助性医疗工作及紧急情况下须承担 的医疗工作。 第八条：医务人员应在自己的专业职权范围内从事医疗 工作，遵守各项诊疗常规及操作规程。 第九条：医务人员在医疗工作中所使用的医疗器械、仪 器、一次性物品必须是医院批准、提供的物品，不得擅自使 用未经批准的上述物品。 第十条：医务人员在工作中使用的计量器具必须符合国 家规定的计量标准，并经管理部门审验合格，不得使用不合 规定的计量器具。 第十一条：医务人员在医疗工作中向患者提供的药品必 须是医院统一进货的药品，不得向患者提供未经医院同意使 用的药品。 第十二条：医务人员不得在院内私自出售各种与医疗有 关的物品，不得私自向患者及家属出售各种物品。 第十三条：医务人员不得利用医疗工作之便向病人及家 属索取钱物，不得在医疗仪器、设备、药品等的流通购置过 程中收取个人提成、回扣。 第十四条：医务人员在下列情况下有向医院有关行政部 门报告的义务： 1.遇各种危重抢救； 2.须进行重大手术、新开展手术及重大技术变革的新技 术； 3.特殊人物就诊； 4.发现传染病疫情； 5.发现重大安全隐患； 6.发现严重违反医疗常规，可能造成重大医疗事故的事 件； 7.发生重大政治、治安、刑事案件； 8.一切有必要向上级报告的情况。 第十五条：遵守医院的作息时问，在规定的工作时间内 完成应完成的工作，对擅自离岗造成的相应后果承担责任。 医务人员在自己的工作时间内行使职权并承担责任。工作时 间指医院规定的正常工作时间、排班表排出的值班时间、临 时指派或被邀请参加的工作时间、其他章节规定的相关人员 必须在场的工作时间。 第十六条：医务人员须严格执行交接班制度，交接班应 以书面交接为主，交班人员应详细书写交班记录并向接班人 员加以说明，经接班人员检查无误后签字，完成责任转移。 第十七条：常规时间工作的医务人员应将自己工作中须 值班人员解决的特殊问题，以书面形式向值班人员交班，并 提出处理意见。 第十八条：值班人员在工作遇特殊情况时，应及时向上 级值班人员请示、汇报。 第十九条：医务人员有义务接受继续教育，不断提高自 身的业务水平，使其与自身的职务、职称相适应，各级领导 应在尽可能的情况下支持医务人员提高业务及学术水平。 第二十条：医务人员应主动化解医疗纠纷，避免纠纷激 化，其上级医务人员有责任协助解决纠纷，并不留隐患。已 激化的纠纷及可能的事故应立即向上级行政主管部门汇报。 第二十一条：医务人员不准伪造、修改各种医疗文书，要 保持医疗文书的真实有效性，不得丢失、销毁医疗文书，保 持其完整性。 第二十二条：医疗文书应严格按照卫生部关于病历书写 规定实施，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，严禁 涂改、伪造、隐匿和销毁病历，保证其合理性，即病史、体征、 辅助检查与诊断的符合性，检查结果与结论的一致性，诊断 与治疗的一致性。诊断与治疗在时效上应有其及时性、合理 性。 第二十三条：医务人员有义务依据国家有关法律、法规 及相关规章、制度，出具与患者病情、诊疗有关的医学证明 材料，医师须保证这些证明的真实、准确。不得出具与本专 业无关的医学证明。 第二十四条：医务人员有向患者解释病情的义务，解释 范围包括： 1.患者目前的病情，已确定的诊断及各种检查结果； 2.患者所患疾病可能带来的后果； 3.拟向患者实施的治疗措施，实施这些措施可能带来的 不利影响及危险性。 第二十五条：医务人员在向患者及家属解释病情时，应 注意其客观性、准确性、全面性。避免患者产生不同于医师 本意的错误理解，并记录在案，必要时请患者签字以证明其 告知义务的完成。 第二十六条：医务人员解释病情不应包括下列内容： 1.对患者疾病病因缺乏依据的推论； 2.对既往医疗行为仍存在学术分歧的评论； 3.单一、武断的转归结果预测。 第二十七条：不得因熟人等特殊原因而简化医疗程序。 第二十八条：需进行侵入性检查或治疗、存在潜在危险 的检查或治疗、使用自费药品或自费物品时，须提前向患者 及家属说明并填写知情同意书，记录在案并签字。 第二十九条：医务人员应做好各类传染病卡的填报及患 者转诊工作，发现医院感染病例应认真填写医院感染监测登 记表。 第三十条：医务人员在临床医疗工作中应认真遵守抗菌 素的使用原则。 第三十一条：对需进行手术、侵入性检查或治疗、输血或 血液制品的患者，应提前做 HIV、梅毒、肝功等相关检查。 第三十二条：诊疗初诊各项检查治疗完成后需要进一步 确定诊断的，应及时进行可能检查并将检查结果记录在案。 第三十三条：病历讨论、个人诊疗意见的发表、上级医务 人员对下级医务人员医疗行为的指导应仅限在医务人员内 部进行，以免引起患者及家属的误解，造成医疗纠纷。如因 各级医务人员不慎而造成此类纠纷，由当事人承担责任。 第三十四条：在患者及其家属面前，禁止医务人员相互 指责、诋毁或进行带有贬低他人、抬高自己的评论；禁止医务 人员发表有可能造成患者误解的煽动性言论。由此而造成医 患纠纷、患者诊疗延误或影响正常医疗工作进行的，当事人 应对此承担责任。 第三十五条：医师之间、医护之间、科室之间的意见、分 歧应在医务人员内部在有关行政领导参与下通过讨论、协商 解决，不应影响正常的医疗工作，由此造成患者诊疗延误或 患者投诉的，由当事人承担责任。 第三十六条：医务人员要爱护医院设施、设备、物品、材 料，禁止将其带离医院，借用时应办理相关手续。设施、设备 应按其说明书规定的使用方法使用，损坏时应由专业人员进 行维修。固定设备不得搬动。物品、材料应各尽其用，注意节 约，不得将固定使用的物品、材料挪做它用。 第三十七条：禁止随意改动医院的各项基础设施，包括 电路、水暖、氧气、负压、空调、电话、计算机等，须改动时应 提出申请，由专业人员实施。 第三十八条：医务人员要保护自然环境，爱护医院的花 草树木，不得随意丢弃废物，特别是损害自然环境的有害物 品。 第三十九条：注意防火安全，禁止在防火通道内堆放物 品，严格管理易燃、易爆物品。 第三章 临床医师行为规范 第四十条：医师的责任 1.主管医师对患者的医疗诊治负有主要责任，主管医师 为病房主治医师、手术患者的主刀手术医师、主管麻醉医师、 门诊接诊医师、急诊医师、会诊医师、二线值班医师及科内 指派的患者临时责任医师。 2.主管医师应对患者的全部诊疗过程负责，有权监督下 级医师的医疗活动，因下级医师未执行主管医师指示而造成 的医疗后果由下级医师承担责任；主管医师应执行上级医师 的医疗指示，严格执行上级医师指示的医疗行为其后果由上 级医师承担责任。 3.主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括： 医嘱、对下级医师的医疗指示、下级医师请示后经批准的医 疗行为、担任术者的手术及主要操作者的医疗操作。对病历 讨论中发表的观点不承担责任。 4.住院医师对独立完成的医疗行为负责。 5.进修医师、实习医师的医疗责任由其上级医师承担， 未经请示的违规医疗行为构成严重后果的由本人承担责任。 第四十一条：医师的基本准则 1.患者病情发生变化时，应及时记录并采取相应措施。 特别须注明其发生时间及处理时间，并追踪处理后的病情变 化。 2.为明确诊断，医师应为患者开具必要的检查申请单， 申请检查项目应对诊断具有必要性、针对性，以避免漏诊。 同时避免重复的、与诊断无关的检查，坚持因病施治。 3.医师应认真填写各项辅助检查申请单，将单上所列项 目逐一填写清楚并向患者讲明检查的必要性及对身体可能 产生的影响。 4.使用有可能出现严重副作用或加重病情的药物、自费 药物、特殊药物及治疗时，应提前向患者说明情况，包括：使 用必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录 在案、患者签字。 5.患者拒绝接受医师提出的检查和治疗时，医师应再次 向患者讲清此检查和治疗的必要性及可能发生的后果。将上 述内容记录于病历并请患者或家属签字。 6.患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的需要， 可能对其他疾病产生不良后果的，或因多种疾病而不能实施 某一治疗的，应提前向患者说明情况，包括使用的必要性、 可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案、患者 签字。 7.病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应 有医务人员在场。因医、教、研等需要借阅病历的，要填写借 阅申请，三日内归还。 8.因医疗及其他原因需封存病历时，医师应带领患者家 属到医务科办理相关手续后，在双方当事人及医疗行政人员 在场的情况下按法定程序封存。 9.由于很多疾病发展的不可预测性，禁止医师对下一次 诊疗进行不负责任的武断性指导或承诺。 第四十二条：医师有义务依据国家有关法律法规及相关 规章制度出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师 须保证这些证明的真实、准确。这些证明材料包括： 1.涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶段性医疗鉴定； 2.其他诊断证明书(如出院诊断证明书)、病假建议书、各 种检查报告单、病历摘要等； 3.第一类证明应由申请人持有关部门介绍信由住院医师 以上人员出具，第二类证明应由住院医师以上各级医师出具。 第四十三条：转诊 1.向外院转诊仅限于我院技术力量或医疗设备不足，无 法对患者进行有效的检查、诊断、治疗的患者。转诊时应认 真审定患者病情是否允许转诊并经与有关方面联系后方可 转诊。 2.危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪同，转诊前应 向患者家属讲明转诊中可能发生的危险并记录。 3.门诊患者转诊应由科主任或经科主任签字方可开具转 诊单，注明疾病或可疑疾病、检查或治疗项目、转诊期限，由 门诊办公室、医疗保险办公室批准签字后执行。传染病患者、 儿科患者的转诊按有关规定执行。 第四十四条：医嘱 1.医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求 层次分明，内容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消时应注明 并签字。 2.医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查 一遍，护士对可疑医嘱应与医师核对方可执行。除抢救或紧 急手术外，不得有口头医嘱。口头医嘱须经护士复读、经医 师证实后执行。医师要及时补开口头医嘱，每项医嘱一般只 能包含一项内容。 第四十五条：门诊工作 1.门诊办公室负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中 存在的问题，传达上级指示，解决门诊医疗投诉。 2.各科门诊要选派主治医师或高年住院医师以上医师出 诊，从事本专业两年以内的医师不得独立出诊。 3.各科可根据本科具体情况设立专科或专病门诊，经审 批后开诊。 4.患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐心向患者 说明情况，不收挂号费凭证，将患者转往相关科室。 第四十六条：门诊病历 1.门诊病历一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹应清楚、工 整，记载语言应精练、准确、完整。门诊大病历中各项检查报 告单应由挂号室按日期顺序粘贴于报告单副页上，放于病历 中。 2.门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体征 及主要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗建议、复诊医嘱、签 字。初诊病历还应包括既往史、家族史。 3.门诊医师应严格执行首诊医师负责制，对患者进行认 真的物理检查，及时开具辅助检查申请单，并向患者说明检 查的必要性及可能对患者造成的危害，将上述内容记录于病 历中。医疗保险及公费医疗要求填写申请单的检查项目应及 时填写。 4.各种检查报告单回报后，应采取相应的治疗措施并在 病历中记录。 5.患者初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进 行必要的检查。二次就诊仍不能确诊的病例，应对患者进行 全面的检查并建议患者到专家门诊就诊或请其他科室会诊 以明确诊断。 第四十七条：处方要求 1.处方应用钢笔或圆珠笔书写，处方应复写，字迹应清 楚，不得涂改并全名签字、盖章。各级医师应按有关规定权 限开具处方。 2.处方应符合医疗保险的有关规定。保证用药的准确性、 合理性、安全性。 3.急诊处方当日有效，门诊处方 3 日内有效，超时限处 方应由医师更改日期，重新签字。 4.医师应根据国家有关法律法规及相关规章制度，依据 患者病情合理使用药物，禁止超范围、超权限用药。 5.使用毒麻药、精神药物应在有关规定的权限范围内， 严格按规定使用，使用此类药物应使用专用处方，并注明诊 断及患者住址或工作单位。 6.儿童慎用有明显毒副作用的药物，必须使用时应向患 儿家长说明情况征得同意并签字后方可使用。 第四十八条：专家门诊 1.专家门诊出诊人员应具备副主任医师以上技术职称， 按有关规定经申报审批后出诊。 2.专家门诊应按时开诊。遇紧急情况不能到位时，应及 时与患者协调，征得同意后由同级医师出诊。 3.专家因故需停诊时，由本人在停诊前 2 日提出申请， 门诊办公室同意后通知挂号室停诊。 4.住院患者及急诊观察患者请有关专家会诊时，不得以 各种理由要求患者重复挂专家门诊号。 5.专家门诊应保证医疗质量及服务质量，不能保证其工 作质量的专家将被暂停出诊资格。 第四十九条：急诊工作 1.急诊病历应包括详细的病情、各种病因、检查项目、诊 断、查房记录、会诊记录、抢救经过、治疗措施、交接班记录 等。 2.急诊医师接诊后，要准确记录患者的就诊时间、病史、 检查情况、处理经过、转归、离院医嘱等。 3.急诊首诊医师应对患者全面负责，不得随意推诿患者。 如需会诊时应首先检查、记录患者病情并提出会诊目的，向 患者讲明会诊的意义。可能发生意外的患者应由首诊医师陪 同前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医师介绍病情。 会诊医师应在仔细检查患者后，做出是否属于本科疾病的判 断，决定是否接收此患者住院并承担相应责任。 4.凡复合伤或病情与多科室有关的患者应由主要病情责 任科室负责诊治，其他相关科室协助处理并承担相关责任， 不得相互推诿，遇有主要病情难以确定时由医疗行政部门指 定负责科室。在此过程中首诊科室负责患者抢救及相关治疗。 第五十条：抢救及观察情况 1.遇有疑难、复杂病例、急诊抢救病例时，急诊医师应立 即请有关科室医师协助诊治，必要时请各科主任到场指导抢 救，但不得因请示上级医师而延误抢救，对不宜搬动的患者 要就地抢救。 2.抢救过程中，应有医师负责书写抢救记录，抢救记录 包括：病史、病情变化、抢救治疗经过、病重病危通知及家属 签字等。 3.抢救中，医师应在患者床旁交接班并在抢救病历上签 字。 4.遇有多科联合抢救时，应以主要病情责任科室为主， 相关科室均应派人参加抢救。 5.凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊 人物的抢救及传染病疫情暴发，应及时向医务科报告，涉嫌 司法程序的病例应向有关部门报告。 6.自动离院的急诊观察患者，主管医师应向其说明离院 后可能发生的后果，将其记录在案、患者签字。 7.不符合住院条件，但根据病情尚需观察的患者由急诊 值班医师决定留院观察，凡涉及抢救又一时无法收入院的患 者可留院观察，慢性、恶性疾病病情恶化可暂留院观察。 8.留院观察时间一般不超过 3 天，特殊情况可延至 7 天。 9.急诊医师应经常巡视留观患者，遇病情变化时随叫随 到，及时处理。 第五十一条：病历书写 1.住院医师应在患者入院 24 小时内完成入院病历的书 写，首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后 8 小时内完成，急诊首次病程记录应即刻完成。 2.病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、准确、完整、 字迹清楚。书写过程中出现错字时，应当用双线平行划在错 字字体上，每篇幅出现 2 次包括 2 次双线划在错字上的应立 即重新书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。 3.病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可 以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 4.毕业不满一年的住院医师书写住院病历，毕业一年后 的住院医师书写入院记录，上述文书均须按医院规定的统一 格式、要求书写。主治医师负责审查并签字。 5.病历中的主要诊断不得缺少，参照病案管理制度和评 估标准实行单项否决。 6.病程记录，危重及病情变化患者的病程记录应随时完 成，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 1 天记录一 次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少 5 天记录一次病 程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书写， 主治医师检查提出修改意见并签字。病程记录包括：患者的 病情变化情况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及 效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项 及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间、 实施后患者病情变化情况。 7.外科系统患者入院后 3 天及手术前、后 3 天，每日应 有病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变化。 8.各种检查报告单应按时间顺序粘于报告单副页上，报 告单保留上眉依次粘贴，上眉书写检查日期、检查项目、阳 性及异常结果用红色书写标记，未回报的检查结果应及时查 找，遗失的结果应及时查补。 9.住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下承担对 患者及家属的告知义务。病房告知包括： (1)患者病情状况及疾病诊断； (2)将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法； (3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响； (4)患者可能的预后结果； (5)病情变化及危重抢救； (6)患者可能需要承担的医疗费用； (7)需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗； (8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性； (9)血液及血液制品的使用及必要性； (10)住院治疗过程中可能出现的意外情况； (11)一切应向患者说明的情况。上述各项中需填写知情 同意书的，应如实填写并签字。 第五十二条：病例讨论 1.下列情况应组织病例讨论：疑难病例、急危重症病例、 重大手术病例、具有学术研究价值的病例、医学伦理学病例 (可能引起医 疗纠纷或可能成为医疗事故的病例)、死亡病例 及其他需要讨论的病例。 2.院级病例讨论包括全院或多科参加的病例讨论，由医 务科决定。医务科应确定讨论病例、讨论时间、讨论程序、参 加人员、讨论目的、注意事项等，提前通知相关科室做好准 备。院级病例讨论的结论由医院承担责任。 3.科间病例讨论是指由两科或两科以上参加的病例讨论。 由提出病例讨论的科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论 时间、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病 例讨论的结论由参加科室共同负责并报医务科备案，科间病 例讨论可邀请医务科参加。 4.紧急病例讨论是指在急诊或紧急情况下，由主管科室 提出，医务科批准并组织，有一个或多个科室参加的病例讨 论。相关科室在接到通知后应立即派出本科最高一级的医师 出席参加病例讨论。紧急病例讨论的结论由参加科室承担相 关责任并报医务科备案。 5.主任医师、副主任医师有权决定是否需要全科或专业 组病例讨论，主治医师指导住院医师准备好与讨论病例有关 的资料，讨论时由主管医师汇报病历并提出要点及需解决的 疑问、住院诊断及诊断依据、初步治疗方案，主治医师提出 诊断，各级医师自下至上依次发表意见，最后上级医师做总 结性发言，最终确定诊疗方案。全科病例讨论的医疗责任由 科室负责。 6.病例讨论应有详细记录，包括时间、地点、参加人员、 患者基本情况、讨论情况、最后结论。讨论内容应记入病历。 第五十三条：病房查房 1.住院医师对普通病人每日查房二次，及时准确掌握患 者病情变化，危重患者随时注意病情变化并采取相应措施， 及时向上级医师汇报，为上级医师查房准备好有关资料，上 级医师查房时，住院医师要准确汇报病历、提出诊疗方案、 需要上级医师解决的问题并汇报上级医师指示的执行情况。 2.主治医师每日查房一次，查房时，要认真听取下级医 师的汇报，检查、指导下级医师工作，纠正下级医师出现的 问题，检查病历质量，确定诊断及治疗原则，决定会诊、转科、 出院等事项，遇有重大及疑难病例时，及时向上级医师汇报、 请示。 3.主任医师、副主任医师每周查房 1-2 次，查房时，认真 听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重点问题、检查病 历质量、确定诊断及治疗原则、决定重大手术，并向下级医 师讲解国内外本学科发展趋势及新的学术观点，回答下级医 师的提问。 第五十四条：值班、交接班 1.值班医师在开始值班前，接受各级医师移交的医疗工 作，同时共同巡视病房，了解危重患者情况并床前交班。 2.主管医师应在下班前将危重患者的病情及处理事项记 入交班本，床前交班后由值班医师签字交接。次日早晨值班 医师将值班情况向主管医师交班，值班医师应做好病程记录 及值班记录。 3.值班医师负责病房各项临时性医疗工作及患者临时病 情变化的处理，值班医师遇有疑难问题时应请示上级医师。 4.值班医师必须坚守工作岗位，不得擅自离岗，护理人 员呼叫时应立即前往巡视处理，因公需离开时，应留下去向 及联系方式，遇抢救时应立即赶回。 第五十五条：抢救 1.抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情 在较短时间内重要生命器官或重要生命指标急剧恶化直接 威胁到病人的生命时，在此情况下医师应在可能的条件下， 尽全力抢救患者的生命。 2.危重症抢救除一线医师外，应有二线医师在场指挥抢 救，抢救时患者家属不应在场，但应随时与患者家属交待病 情并记录在案、签字。 3.对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救记录，注 明病情变化情况，抢救时间及参加抢救人员，死亡患者应注 明死亡时间及死亡原因。未能及时书写病历的应在抢救结束 后 6 小时内据实补记，死亡患者应立即书写抢救记录。 4.拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。 5.抢救时应如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后， 了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知义务。 6.抢救过程应及时、准确、完整记录，包括检查和治疗时 间、病情变化经过、上级医师意见及执行情况、参加抢救人 员等。 7.抢救过程中需其他科室参加的，应立即邀请有关科室 参加抢救，被请科室在接到邀请后，须立即派出副主任医师 以上人员参加抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内最 高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参 加抢救，拒绝参加抢救的医师将对其行为引起的相应后果承 担全部责任。 8.抢救过程中遇特殊情况时，应及时向上级医师及医务 科报告。 9.抢救过程中医技科室相关人员应全力支持抢救，不得 以任何借口拒绝、延误抢救。 10.急、危、重症患者入院检查或进入手术室途中，应有 医务人员陪同。 第五十六条：会诊 1.申请会诊医师在医嘱、病历会诊单上注明普通会诊或 急会诊及申请时间，急会诊可用电话方式通知被邀会诊科室。 2.对疑难危重或诊断不清的患者应及时提请上级医师或 相关科室会诊。 3.会诊医师在接到会诊单后应在当天内完成会诊，会诊 医师因手术等特殊原因不能进行会诊时，应由其上级医师来 完成。 4.会诊医师应详细阅读病历，认真检查患者，提出会诊 意见，开出具体医嘱及注意事项。 5.会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见， 自签署时起，患者的诊疗责任由转入科室负责。但因各种原 因暂时不能转入时，应确保患者不发生诊疗延误，抢救及危 重患者应及时转入，确有困难时应上报医务科协调解决。 第五十七条：手术 1.手术应由相应级别的医师决定并做好术前准备，重大 手术及新开展的手术应进行病例讨论并有病程记录。 2.手术科室应于手术前一天上午 11 时前，将手术通知单 送至手术室，并通知患者家属来院等候麻醉签字。 3.手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术 中、术后可能发生的并发症，同时填写手术同意书。禁止在 患者及家属不理解或不知情的情况下强行手术。 4.手术前应书写术前小结，中等以上手术应有术前讨论。 5.中等以上手术及危重患者术后应进行呼吸、循环监测。 术者应在手术患者返回病房后检查患者并进行相应处理。 6.手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的 脏器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实施。术 中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。 7.手术记录应在术后 24 小时内完成，由术者本人书写。 邀请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术后记录应 由参加手术的医师书写。 8.手术中发生意外情况时，手术医师或麻醉师应及时协 商，立刻采取相应措施，并向上级医师汇报。事后应向家属 通报。 9.手术记录应做到准确、真实、全面。手术记录除记录一 般项目外，还应记录出血及输血、补液情况，器械及纱布使 用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时应有图示。 10.患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常规、出凝 血时间、生化全项(查肝、肾功能)、心电图、乙肝、HIV、梅毒， 全麻患者应拍胸片。如患者并存心肺等内科疾病时，应根据 病情增加下列项目检查：胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。 必要时需做专科检查和会诊。 11.术后拔除引流管时，应有两人在场并在病程上详细记 录引流管完整情况。 12.参加手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检查 患者并做麻醉前病程记录，包括：术前准备情况、手术指征、 麻醉方式、可能出现的意外及防范措施。如有下列情况，麻 醉医师有权停止手术并向手术科室及麻醉科主任报告：病历 资料不完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。 13.麻醉知情同意书应由麻醉医师在向患者及家属交代 可能发生的后果后签署，常规手术应在手术前一天签署，急 诊手术应在麻醉开始前签署。 14.麻醉前主管麻醉师应认真检查麻醉器械、药品，核对 患者姓名、床号、病历号等，严格遵守操作规程，确保麻醉安 全。 15.主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、密切观察、认 真记录。发现异常情况及时与手术医师联系，共同研究，妥 善处理，进修、实习医师要有专人指导。 16.麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写，向手术 医师交代麻醉经过及注意事项，交接班签字。 17.全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者，主管麻 醉医师应及时随访，对发生不良反应的患者，麻醉医师应及 时处理并随诊。 第五十八条：入院、出院 1.门诊接诊医师依据患者病情，为患者开具入院通知单 并与病房联系床位，约定患者入院时间，通知病房主班护士。 2.患者出院事宜由病房主治医师决定，提前一天通知患 者家属，做好离院准备，住院医师整理患者病历，填写出院 记录。 3.出院当天，由主管医师开出出院通知单，告知住院处 及护士站，协助病人办理出院手续。 4.患者出院诊断证明书内容应包括：患者入院、出院日期； 患者所患疾病诊断；手术或特殊治疗名称及日期；患者出院 医嘱及建议；复查日期；带药情况及用法。 5.出院时，主管医师应向患者及家属说明病情转归情况、 出院后注意事项、复查时间，并记录于病历。 6.患者提出自动出院要求时，主管医师应向患者及家属 说明出院可能对患者产生的影响及离院注意事项，将上述事 宜记录于病历中，并请患者及直系亲属签字。 第四章 医技师行为规范 第五十九条：医技科室的检查及治疗均须临床科室医师 按要求详细填写申请单，注明患者姓名、性别、年龄、主要病 史、体检、其他检查简要结果、初步诊断、此次检查要求等。 第六十条：医技科室应认真核对检查及治疗申请单，按 规定登记，急诊患者应优先安排，及时回报结果。 第六十一条：按规定严格执行操作规程，杜绝差错的发 生，保证检查治疗结果的准确、有效、安全。遇有检查报告遗 失、遗漏，应立即向患者或临床医师说明情况，及时查找或 查补。 第六十二条：特殊患者(危重、可能发生过敏、重要人士 等) 应有临 床医师陪同并准备必要的抢救物品。 第六十三条：传染病患者在进行完检查或治疗后应按有 关规定进行消毒。 第六十四条：建立交接班制度，未完成的工作应由接班 医师完成并详细记录。检查治疗中如患者发生意外情况或病 情在变化中，当班医师不得擅自离开，直至患者恢复或转入 病房。 第六十五条：医技科室检查报告应由主治医师以上人员 出具报告单，住院医师出具的报告单应由主治医师以上医师 审查签字并承担责任。遇疑难问题应请示上级医师。 第六十六条：医技科室应执行集体阅片制度，遇疑难及 特殊病例应通过讨论得出最后结论，必要时提出进一步检查 的建议，避免出现单纯描述性报告单。 第六十七条：建立登记制度，详细登记患者的一般情况、 检查结果，必要时随诊。 第六十八条：贵重仪器及特殊药品设专人管理，定期检 查核对，及时维修。 第六十九条：消耗用品独立设帐，定期核对，按班交班。 第七十条：检验人员工作职责 1.检验科工作人员应有科学严谨的工作态度，自觉为患 者服务，面向临床，钻研技术，不断改进技术，开展新技术。 2.检验申请单由临床医师逐项填写，字迹清晰，无涂改。 急诊化验注明“急” 字，心肌 酶谱要注明抽血 时间，认真核对 检验申请单。 3.收标本要查对，标本要按规定方法留取。不符合要求 的标本应重新留取，对不能立即检验的标本要妥善保管。一 般化验及时发出报告，急诊化验应随时出报告，并由接发报 告人签字。 4.遵守操作规程，坚持质量管理，对可疑结果应重复检 验或与临床科室联系，发现检验目的以外的阳性结果要主动 报告。 5.书写报告单字迹要清楚、整齐，认真核对结果，审核无 误后方可将化验单发出，检验者与审核者均须签全名。认真 做好登记和统计工作。 6.特殊标本结果发出后，标本保留 24 小时。一般标本和 用具用完后应立即消毒。被污染的用具、器皿、有传染性的 材料，应高压灭菌后洗涤或丢弃，以防止交叉感染。 7.爱护设备，节约水电、试剂。精密贵重仪器专人使用、 保管，定期维护保养，并做好故障修理记录，定期检查试剂， 校正仪器。 8.加强安全防火措施，对易燃易爆药品限量领购，专人 保管，下班前要检查水、电、门窗，值班人员要加强巡视检查， 以确保安全。要认真交接班，填写值班记录。 第七十一条：输血科人员工作职责 1.输血科医技人员必须严格遵守中华人民共和国献血 法和医疗机构临床用血管理办法，认真执行卫生部实施 的临床输血技术规范。 2.临床医师及输血科医技人员应严格掌握输血适应症， 正确应用成熟的临床输血技术和血液资源保护技术，积极推 行成分输血和自体输血，大力开展科学、合理、安全、节约用 血。 3.输血程序： (1)输血申请：申请输血( 治疗、抢救、择期手术)应由主管 医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连 同受血者血样标本于制定的输血日期前送交输血科备血；决 定输血治疗前，主管医师应向患者或其家属交待输用同种异 体血的不良反应及经血传播疾病的可能性，经同意后在输 血治疗知情同意书上签字并放入病历；接受输血前，须抽血 检测受血者的肝炎 8 项、艾滋病抗体、梅毒抗体。 (2)输血者血样采集及送检：确定输血后，护理人员持临 床输血申请单和贴好标签的试管，当面与受血者核对必要 项目，采集血样标本，送输血科，双方逐项核对并签字。 (3)交叉配血：受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的；输血科要逐项核对输血申请单；核查受血者及供 血者血样标本及复查 ABO 血型( 正、反定型)；常规复检患者 Rh(D)血型，均正确无误时方可进行交叉配血；凡输注全血、 红细胞成