医保、农合就医流程

城镇职工基本医疗保险办理重症须知及政策 一、参加武汉市城镇职工基本医疗保险的病员，诊断为精神分 裂症、情感性精神病、脑器质性精神病的都可以申请办理精神病门 诊重症。 二、如何办理精神病门诊重症的审批程序？ 1、由参保者准备以下三项资料：（1）由个人提出申请要求办 理精神病门诊重症。 （2）提供门诊病历，上面必须记载相关病情诊 断。 （3）提供近年住院小结。 2、交单位经办人或个人报送辖区社保初审。 3、初审合格辖区社保发门诊重症审批表，指定复查医院。 4、个人拿到审批表到指定医院复查后，同时个人选择就医医院， 再将资料送回单位或辖区社保。 5、辖区社保进行复审。复审合格后发放门诊重症病历及审批表， 单位转发给个人或社保发给个人。 6、由个人送往指定医院医保办备案，就可以享受门诊重症就医。 三、门诊重症精神病患者医疗费用支付的规定： 1、重症人员在门诊服用甲类药品，在职统筹支付 80，个人 支付 20、退休人员统筹支付 85，个人支付 15。 2、重症人员在门诊服用乙类药品先支付 10，再按以上比例 支付。 3、在一个医疗保险年度内统筹基金支付医疗费用不超过 2000 元。 4、医疗费用统筹基金不予支付的有：（1）门诊治疗重症精神 病不相关的医疗费用。 （2）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费 用。 （3）其他违反基本医疗保险规定的医疗费用。 5、定点精神专科医疗机构应按规定审验职工、退休人员就医证 件、专用病历、不得弄虚作假、伪造病历、改写检查结果、出具虚 假诊断证明。 四、城镇职工基本医疗保险的病员来我院住院根据医保政策规 定，需支付四个方面的费用： （1）自费（基本医疗保险不予支付的费用）如：护工费、洗理 费、电视费、冷暖费等。 （2）门坎费（起付线）一级医疗机构 400 元。 （3）乙类药品、乙类诊疗项目个人先自付 10 （4）比例自付（职工个人自付 10、退休人员自付 8） 在职人员比例自付计算方法：住院总费用- （1）-（2）- （3） x10% 退休人员比例自付计算方法：住院总费用- （1）-（2）- （3） x8% 五、参保人员在同一年内（指当年 1 月 1 日至 12 月 31 日）在 我院住院的病员二次以上（含二次） ，其个人不再支付起付标准（门 坎费）400 元，该费用由统筹基金支付。 居民医保门诊重症就医流程及须知 一、病员持门诊重症专用病历到挂号窗口挂号。 二、持重症专用病历、IC 卡到医生诊断室按顺序就医。 三、医生接诊时应审核重症专用病历、IC 卡与就医病员是否一 致。并清晰、准确、完整地为参保病员记录门诊重症病历。按医保 规定，门诊重症疾病给药原则：最长不得超过 2-4 周量。药费不得 超过 400 元。 四、病员到医保收费处出示：门诊重症专用病历、门诊重症专 用处方、IC 卡进行划价、缴费。 五、病员持收费后的专用处方到药房取药或持收费后的检查单 到相关科室做检查。 六、检查项目分为： 甲类、乙类、自费（未纳入基本医疗范围）三类。 城镇居民医保：重症病员使用甲类药品及检查项目，个人自付 50%。使用乙类药品及检查项目，个人先自付 10%，再支付 50%。 个人自付部分用现金支付。 七、全年（1 月 1 日至 12 月 31 日）统筹支付精神病门诊重症 医疗费用贰千元封顶（不含个人支付） 。 镇居民基本医疗保险病友就医须知及政策 一、门诊就医 1、参保居民到定点医疗机构持专用病历在挂号处挂号，领取挂 号单。 3 2、参保居民持病历、挂号单到相关科室就诊。 3、持诊治医生开出的处方、检查单、治疗单到收费处读卡器上 插入社会保障卡，输入密码，记载费用，交清医疗费用。打印费用 结算收据。 4、参保人员持医疗费用收据、检查单、治疗单、处方到相关科 室检查治疗或到药房取药。 5、参保居民到定点医疗机构门诊就医，在一个自然年度内，门 诊费用在 100 元（含 100 元）以下的居民医保基金支付 30%，100 元以上的费用由参保居民自付。 二、住院治疗 1、亲属或单位领导在医院入院证上签字。 2、住院流程如下： 门诊医生开入院证门诊分诊室分配病区住院处办理入院 登记病区填写委托协议书、书写入院病历等费用录入出院登 记结算打印费用结算清单用现金支付应由个人自付的医疗费用 打印费用结算收据。 3、参保居民住院医疗费用由居民医保基金与个人共同负担。其 中起付标准以下（含起付标准）的由个人自付；起付标准以上的由 居民医保基金和参保居民按比例分担。 4、参保居民医保病员来我院住院根据医保政策规定需支付四个 方面的费用； （1）自费（基本医疗保险不予支付的费用） （2）门坎费（起付线）一级医疗机构 200 元 （3）乙类药品、乙类诊疗项目个人先自付 10 （4）比例支付：个人自付 40%。 （一级医疗机构住院的居民医 保基金支付 60%） 5、保险年度内，居民医保基金最高支付限额不超过 3 万元（含 参保居民门诊重症治疗，普通门诊医保基金累计支付数额） 。 6、一个保险年度内，参保居民二次（含二次）以上住院治疗的， 起付标准减半；参保人员在同一年内（指当年 1 月 1 日至 12 月 31 日）在我院住院的病员二次以上（含二次） ，其个人不再支付起付标 准（门坎费）200 元，该费用由居民医保基金支付。 7、在一个保险年度内，居民医保基金最高支付限额不超过三万 元，连续参保缴费满三年及以上的，最高限额提高到四万元。 新型农村合作医疗病友就医须知及政策 一、就医流程： 1、病友挂号时出示“合医证”免挂号费 1.5 元。在到相关科室 就诊，医生开出检查符合优惠项目，收费处做减免处理。 2、医生开了住院证后，请到门诊分诊处出示“合医证”审核确 定身份，加盖新型农村合作医疗章。在到住院处（门诊收费处）办 一一一一一一一一一一 一一一一 一一一一一一一一 一一一一一一一一一一一 一一一一 一一一一一一一一一一一一一 一一一一 一一一一一 一一一一一一一一一一一一一一一一 5 理入院手续，享受住院优惠政策。 （住院优惠政策已经在医院微机系 统中设置完毕。但必须在农村合作医疗人员类别中处理） 。 3、各病区接待农村合作医疗病员应按照规定的要求进行合理治 疗、合理用药并填写委托协议书。 4、住院病友到“农合办”将