医嘱书写规范 microsoft word 文档

伊金霍洛旗妇女儿童专科医院 医嘱书写基本要求 1、医嘱种类： 按执行时间：长期医嘱（有效期大于 24 小时，2 次以上完成） 、临 时医嘱（有效期小于 24 小时，1 次完成） ； 按内容：一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。 2、书写顺序： 长期医嘱： 专科护理：妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常 规、XX 术后护理常规、 XX 麻醉护理常规等。 护理等级：特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。 饮食种类：普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病 饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。 病重病危：告病重、告病危。 隔离措施：呼吸道隔离，眼、鼻、口腔护理，会阴护理，脐带护 理 体位要求：平卧位、半卧位、抬高患肢。 特殊处理：测 T、P、R、BP q1h，持续低流量吸氧，记 24 小时 出入量，留置导尿，留置引流管接无菌袋，留置胃管接负压袋，留 置镇痛泵。 药物治疗：药名、剂量、用法（以静脉、肌肉、口服顺序书写） 。 临时医嘱：一般按时间先后顺序书写：三大常规；生化常规； 、X 线、心电图、B 超等；会诊、抢救、交叉配血等；拟行 手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药；检查 治疗； 3、书写要求： 内容、起始时间、停止时间由执业医师书写，内容准确清楚，时 间精确至分钟。 医嘱不得涂改，若需修改，用红笔注明“取消”或（DC)字样并 签名。 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能 执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱顶格书写，二行空一格，以后与前对齐；手术、分娩、转 科在上划一红线，以示以前医嘱停止，在下注明“术后医嘱” 、 “转 入医嘱” 、 “重整医嘱” 。 皮试（）内，蓝黑（-）为阴性，红色（+ ）为阳性，执行护士双 签名。 药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。 产科医嘱模版： 1、产科产前长期医嘱： 产科入院护理常规 II 级护理（病理产科为 I 级护理） 普食（病理产科为特殊饮食） 留陪人 1 名 严密观察宫缩及胎心变化 病理产科特殊处理及治疗医嘱 2、产科产后长期医嘱： 产后护理常规 II 级护理（病理产科为 I 级护理） 产后饮食（病理产科为特殊饮食） 留陪人 1 名 严密观察宫底及阴道出血情况 病理产科特殊处理及治疗医嘱 3、剖宫产术后长期医嘱： 腰硬联合麻醉术后护理常规 I 级护理（2 日后改 II 级护理，3 日后改 III 级护理） 禁食水 6 小时后改为免糖免奶半流食 留陪人 1 名 严密观察宫底及阴道出血情况 0.9%NS 250ml ivgtt qd（3 日停） 先锋 V 号 5.0 ivgtt qd（3 日停） 缩宫素 2.5u im Bid（3 日停） 生化汤丸 9.0g po Tid 4、剖宫产术前临时医嘱： 拟于今日/明日 XX 时行子宫下段剖宫产术 术前备皮、更衣 术前禁食水 皮试 术前用药 通知手术室 5、剖宫产术后临时医嘱： 去枕平卧 6 小时 腹部切口压沙袋 6 小时 心电监护 6 小时 留置尿管 24 小时 留置镇痛泵 24 小时 0.9%NS 1000ml ivgtt st 10%GS 1000ml ivgtt st Vit C 2.0 ivgtt st 番泻叶 30g 术后 6 小时水冲服 6、新生儿出生长期医嘱： 新生儿护理常规 II 级护理（高危儿为 I 级护理：剖宫产、妊娠合并症、并发症患 儿） 母乳喂养 母婴同室 脐带护理 7、新生儿出生临时医嘱： 置辐射台