医疗安全检查标准

一、管理组：255 分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。20 分 严格落实医疗质量和医疗 安全的核心制度，做到人 人知晓，落实到位。 1.1 核心制度知晓情况（20 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房负责人、主治医 师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制 度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。 落实病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设。50 分 落实病人安全目标。 2.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、 处 理重大医疗过 失行为和医疗事故（10 分）： 2.1.1 有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 2.1.2 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记 录）； 2.1.3 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医 疗事故防范预案和 处理程序”； 2.1.4 对全体员工进行“ 重大医 疗过失行为、医疗事故防范 预案和处理程序”培训 与教育。 以上每项不合格扣 2.5 分。 2.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（10 分）： 2.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门 共同协 作制定，要求明确，做到同一 项目同一要求 标 准）； 2.2.2 能够使用 2 种确认病人身份的方法； 2.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后 5 位在 院患者）； 2.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者识别措施。 以上每项不合格扣 2.5 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 3 落实病人安全目标。 2.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10 分） ： 2.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 2.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 2.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值” 或其它重要 检验（包括医技科室其 它检查）结果的制度和程序（检查文件）。 以上每项缺少扣 2 分。 2.3.4 随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2 分。 2.4 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10 分）： 2.4.1 医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣 4 分）； 2.4.2 有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述 制度和程序扣 1 分）； 2.4.3 实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病 人共 2 组， 1 组不合格扣 2 分）； 2.5 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（10 分）： 2.5.1 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措 施（见到文件，缺少 1 项扣 4 分）； 2.5.2 检查床位使用率前 3 位的 3 个科室的落实情况，1 个科室不合格扣 1 分； 2.5.3 检查 2009 年 1 月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣 3 分。 加强医疗技术临床应用管理。85 分 4.1（5 分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣 5 分； 4.2（10 分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣 10 分，不健全扣 3-5 分； 4.3（5 分）建立本机构第一类医疗技术目录：未建目录扣 5 分； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 5 贯彻落实医疗技术临床 应用管理办法和心血管 疾病介入诊疗技术管理规 范，加强医疗技术和人员 资格准入，维护患者安全； 严格对第二类、第三类医 疗技术的准入和临床应用 管理，建立手术分级管理 制度，实施动态管理； 4.4（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理； 4.5（10 分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作； 4.6（10 分）清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问 题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 未组织清理扣 10 分，每发现 1 项违规技术扣 5 分； 4.7（10 分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣 10 分，已建立手术分级管理 制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣 5-8 分； 4.8（25 分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供 的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入， 不具备资质擅自开展的医疗机构扣 25 分）： 无管理制度扣 5 分，不落实扣 3-5 分；专业设置、人员配备具备资质， 设备、设施 符合要求，提供 24 小时诊疗服务，每 1 项不符合扣 5 分；对心血管介入技术临 床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每 1 例次 扣 5 分；抽取 5 例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每 1 例扣 1 分；重复 使用一次性介入诊疗器材每 1 例扣 5 分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例 上报工作扣 10 分，上报不规范扣 3-5 分。 单病种质量管理。50 分 执行卫生部单 病种质量管理 22.1.(10 分) 制定 单病种质量控制方案，无方案扣 10 分；方案简单化扣 5 分； 22.2.(10 分) 建立 单病种质量控制与考核制度，无考核制度扣 10 分；考核制度未健全扣 5 分； 22.3.(10 分) 定期 检查单病种质量控制方案落实情况，未落实无记录扣 10 分； 22.4.(10 分) 单 病种质量考评结果奖惩兑现，无考评结果未奖惩兑现扣 10 分；有考评结果 未奖惩兑现扣 5 分； 22.5.(10 分) 单 病种质量控制指标达到同级医院平均水平，未达到同级平均水平扣 10 分； 7 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 病案质量基本标准。50 分 组织机构及人 员编制 1.1.（2 分）医院必须设立单独的病案室，现场查看。 1.2.（2 分）由主管院领导或医务部主任直接领导，病案室主任具体负责病案管理工作，现 场查看。 1.3.（2 分）人员配备合理：现场查看。 100 张病床的医院为 3 人，病床与病案管理人员的合理配比 40-50 ：1，三级医院中专以 上专业学历者不少于 50%，非专业人员必须小于 25%，有副高以上任职资格者 2-3 人；二 级医院中专以上专业学历者不少于 30%，200 张床位以上至少有副高 1 人。 1.4.（2 分）病案室工作人员均经过培训后上岗，现场查看。 病案室房屋及 设施要求 2.1.（2 分）病案复印接待室：宽敞明亮，对话方便，有至少 1 台复印机， 专人负责，现场查 看。 2.2.（2 分）病案阅览室：1-2 间，总面积 25-50 平方米，现场查看。 2.3.（2 分）库房：现场查看。 （1）、至少应有储存 5 年以上的常用病案的空间，超过五年的常用病案应有第二库房。 （2）、100-500 张床位，库房建筑面 积不少于 150-300 平米。500-1000 张床位， 库房建筑面 积不少于 500-1000 平米。 （3）、其建筑材料应用非燃烧材料。 库房应有良好的通风设备， 纸张表面温度保持在 14-22 度，相对湿度 45-60%，照明使用白炽灯，且 须防尘、防虫、防微生物。 2.4.（2 分）办公室：每人至少应有 6 平米的工作空间。 （分病案回收组、编目组、 质控组），现 场查看。 2.5.（2 分）办公设备：现场查看。 （1）、满足病案管理的基本办公设备（包括桌椅、装 订机、直 拨电话、传真机、打印机、复印 机、工具书、病案架、灭火器材等）。 （2）、配备计算机管理系统（包括入出院及转科系统、病案首页管理系统、 传染病报告系统、 9 病案内部流程管理系统、统计系统、 质量管理系统、随诊管理系统等）。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 病案室房屋及 设施要求 （3）、使用缩微技术、光盘、条形码技术储存病案的 单位还应有缩微胶片储存柜、阅读器、 数位化阅读复印机、扫描仪、刻 录机、光盘储存服务 器、打印机、条 码机、译码器、条形码 不干胶纸等。 规章制度 3.1.（1 分）病案室工作制度及岗位职责。查制度 3.2.（1 分）病案管理制度。查制度 3.3.（1 分）病案管理流程。查制度 3.4.（1 分）病案入出库登记制度。查制度 3.5.（1 分）病案借阅制度。查制度 3.6.（1 分）病案书写规范。查制度 3.7.（1 分）病案书写质量奖惩办法。查资料 查制度、看落实，提问病案室主任、病案工作人 员 1 名（2 分）、医生 2 名（1 分） 技术标准 4.1.（2 分）用计算机对 ICD-10 编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的 查询系统，疾病、 手术分类编码正确率 100%。现场查看操作。 4.2.（2 分）病案质控有记录，质控量不低于出院病人的 30%，甲级病案率90%。查记录或 抽查若干病历。 4.3.（2 分）有无丢失、非法使用与处置病历的情况。查记录。 4.4.（2 分）24 小时出院病历回收率 100%。查记录。 4.5.（2 分）住院病案提取正确率 100%。现场查看操作。 4.6.（2 分）病案借阅归还率 100%。查借阅登记卡。 管理 5.1.（2 分）二级以上的医院应当成立病案管理委员会，有工作职责，定期活动有记录。 查 文件和记录 5.2.（2 分）制定了医院病案书写质量检查评分标准。查相关资料 5.3.（2 分）实行院科两级病案书写质量管理。现场查看 （1）院级（医务部、质控办）定期进行病历书写质量抽查，结果反馈并有奖惩措施； （2）科室（病案质控小组或质控员）定期进行病历书写质量抽查，有记录。 5.4.（2 分）医院定期进行病案书写规范培训，有记录。查相关资料 5.5.（2 分）病历书写严格按照病历书写规范执行，病历书写者符合医师资质要求。查病 历、查资质 二、医疗组 ：230 分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。80 分 11 1.2 首诊负责制（10 分） 1.2.1 了解急诊内科、外科各 2 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情 况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分。 1.2.2 了解急诊外科 2 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处 理流程有缺陷的每人扣 2 分。 1.2.3 了解外科、内科系统各 2 个病房各 2 位医师对转科、转院流程的掌握情况， 检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。 对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。 严格落实医疗质量和医疗 安全的核心制度，做到人 人知晓，落实到位。 1.3 查房制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行 病历(外科抽 查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，共查 8 份病历，查看查 房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首 次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录 与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主 任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。 1.4 疑难病例讨论制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 2009 年 7、8、9 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根 据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记 录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名），每 例扣 1 分。 13 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.5 危重患者抢救制度（10 分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室 的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科 室无危重患者抢救预案的，按科室扣 2 分/科；辅助科室无 抢救设备或抢救设备 未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无抢救药 品或抢救药品已过期的，扣 1 分/科。严格落实医疗质量和医疗 安全的核心制度，做到人 人知晓，落实到位。 1.6 会诊制度（10 分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常 规 会诊流程，查看外科、内科系统各 2 个病房各 2 份运行病历中会诊执行情况：急 会诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的每次 扣 2 分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊 记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会 诊目的不明确、会诊意见过于简单、 字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。 1.7 术前讨论制度（10 分）： 查看外科系统 2 个病房中等难度以上手术的运行病历各 2 份。中等难度以上手 术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手 术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足； 无医师签名），每次扣 1 分。 1.8 死亡病例讨论制度（10 分）： 1.8.1 通过检 索死亡病例，检查 ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上 的死亡病历 4 份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 3 分; 1.8.2 查看内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记 录本的，每病房扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因 分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师 签名），每次扣 1 分。 1.9 交接班制度（10 分）： 查看内、外科系统各 2 病房的交接班记录本、病 历：夜班有处置，但病 历中未记 录的，每例扣 1 分；无交接班本的，每病房扣 3 分；交接班记录项目填写不全的， 每例扣 1 分。 15 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 加强对急危重症患者的管 理，提高急危重症患者抢 救成功率。50 分 按照急诊科建设与管理指南（试行）、 重症医学科建设与管理指南（试行）检 查： 3.1（10 分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作 需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理 流程。每 1 项不合格扣 3 分； 3.2（5 分）随机抽查 2009 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医 师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现 1 人扣 2 分； 3.3（10 分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4 分）；急救药品管理（有 定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6 分）； 3.4（10 分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否 24 小时为急诊 提供及时服务（有专人值班）。每 1 个部门不符合要求扣 2 分； 3.5（15 分） ICU 有无完整的管理制度；ICU 的人员 、设备、设施配备情况；ICU 患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。 发现 1 处不符合要求扣 3 分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 加强三基三严培训质量管理。100 分 建立健全院科 两级 培 训的组 织体系 1、 （5 分）成立由主管领导任组长及相关科室负责人员为成员的“三基三严” 培训考核领导 小组，以加强对此项工作的组织、管理。 2、 （10 分）具体工作由医务科、护理部负责。 3、（5 分）临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组长，具体 负责科室培训考 核工作。 培训实施 4、（30 分）开展“三基三严”培训考核，培训覆盖率90%，三基考核合格率90%。查培训相 关记录（计划、方案、考试成绩等），无 计划方案扣 10 分，有计划方案未实施扣 5 分；有培 训无考核扣 5 分；考试合格率不达标扣 10 分 17 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 现场考核 （考核标准详见 附件 5） 5、（10 分）抽考急诊科医师 1 名， 对基本技能的掌握情况（徒手心肺复苏、急 诊处理能力）； 6、（10 分）抽考 1 名内科医师系统体格检查； 7、（10 分）抽考 2 名专科医师胸穿、腹穿、腰穿、骨穿操作（抽考一项）； 8、（20 分）抽考内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专业护理人员 3-5 名，对相关技能与技 术操作的掌握情况（徒手心肺复苏、心电监护仪、呼吸机、除 颤仪、常用专科护理技术操作 和常用基础护理操作等） 现场徒手心肺复苏操作评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 穿着整齐 11、形象动作（3 分） 动作迅速 2 呼叫患者 52、判断意识（10 分） 拍肩 5 3、求助（2 分） 呼叫他人帮助或/和拨打急救电话 2 启动急救系统（3 分） 3 4、复苏体位（2 分） 患者平卧 2 松解患者领扣、领带 15、松解领口等（2 分） 裤带 1 6、清理口腔异物（2 分） 只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，如活动性义齿， （不常规用手清理气道） 2 7、开放气道（3 分） 仰头举颏法 3 听 1 感觉 18、判断呼吸（3 分） 看 1 吹气速度 1 吹气量 1 吹气出气比（1：1） 1 频率（1012 次/分） 1 保持气道开放 1 捏鼻 1 嘴包严 1 吹气 1 胸廓起伏 1 9、人工呼吸（4 分） 人工呼吸操作要领（6 分） 松口松鼻 1 考核内容 评分标准 分值 得分 触摸同侧颈动脉搏动 1 沿喉节向外侧 1 胸锁乳突肌前缘 110、判断循环（4 分） 轻触 1 定位 8 按压幅度（45cm） 8 频率（100 次/分） 811、胸外心脏按压（40 分） 按压放松比（1：1） 8 19 按压呼吸次数比（30：2） 8 双手指交叉手掌重叠 512、按压姿势操作要领（10 分） 双臂伸直与患者胸部垂直 5 人工呼吸胸外按压每 5 个（30：2）循环后（2min） ，复查呼吸循环； 313、重复检查（5 分） 无恢复重复 CPR 2 14、恢复体位（1 分） 患者侧卧稳定，头偏向一侧，整理 1 15、AED 除颤 考评者签名： 急诊处理能力评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 一、急诊接诊 1、急诊问诊不及时不准确扣 25 分2、急诊分诊不准确扣 24 分 20 二、急诊病历 1、主诉有误扣 24 分 2、病史中的主要症状有误扣 24 分 3、查体的主要阳性体征不准确扣 24 分 4、合并症或并发症有误扣 2 分 20 三、诊断与鉴别诊断 1、主要诊断及主要并发症有误扣 4 分 2、次要诊断有遗漏扣 48 分 3、诊断顺序有误扣 4 分 20 四、急诊处理 1、医嘱的针对性、准确性有误扣 4 分 2、对病情的分析不准确扣 48 分 3、对并发症的处理有误扣 48 分 4、急诊检查针对性不强扣 4 分 5、紧急抢救措施不得力扣 812 分 20 五、预测可能出现的紧急病症 1、休克若有误扣 24 分 2、昏迷若有误扣 24 分 3、心跳、呼吸停止若有误扣 24 分 4、其他危象若有误扣 24 分 20 考评者签名： 基本操作评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 一、适应症禁忌症 1、漏答一项扣 24 分2、大错一项扣 24 分 10 二、无菌观念 1、未洗手扣 122、打开辅料包方法错误扣 12 25 21 3、器械、敷料放置未分区有菌、无菌扣 24 分 4、中途加敷料有可能污染扣 24 分 5、未戴帽子、口罩扣 510 分 6、戴手套有污染扣 12 三、操作技术 1、消毒范围错误扣 24 分 2、消毒顺序错误扣 24 分 3、器械使用方法错误扣 24 分 4、敷料使用不当扣 12 分 5、操作部熟悉扣 24 分 6、局部麻醉方法不当扣 24 分 7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣 24 分 8、操作方法不当扣 48 分 45 四、回答问题 1、有关解剖不熟悉扣 24 分 2、有关并发症预防、处理有误扣 24 分 3、常用消毒、灭菌方法有误扣 24 分 4、常用局部麻醉剂量、浓度、毒副作用有误扣 24 分 20 考评者签名： 体检技能评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 一、速度 40 分钟内完成全面系统检查，超过 5 分钟扣 2 分，超过 10 分钟扣 5 分 10 二、一般情况（如营养、P、BP、皮肤） 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分，顺序安排不当扣 0.5 分 5 三、头部：眼、耳、口腔、咽、颅部 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分，顺序安排不当扣 0.5 分 5 四、颈部：气管、甲状腺、颈部血管、浅表淋 巴结 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分，顺序安排不当扣 0.5 分 5 五、胸部：胸壁、胸廓、乳房、浅淋巴结、肺 脏（望触叩听诊）心脏（望触叩听诊） 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分，顺序安排不当扣 0.5 分，检查结果不 正确扣 2 分 30 六、腹部（望触叩听诊） 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分，顺序安排不当扣 0.5 分，检查结果不正确扣 2 分 15 七、神经系统、主要的生理及病理反射 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分 5 八、四肢、脊柱、肛门、外生殖器 遗漏 1 项扣 1 分，手法不正确 1 次扣 1 分 5 九、体检结果（综合提问） 主要阳性体征遗漏 1 项扣 3 分 1、主要阳性体征综合分析能力 次要阳性体征遗漏 1 项扣 2 分 2、次要阳性体征综合分析能力 实际阴性体征为阳性结果扣 2 分 3、阳性体征临床意义及基础理论 回答 3 项问题每项有误或不足分别扣 13 分 十、保护性观念 对患者缺乏应有的保护扣 1-2 分，动作粗鲁扣 1-3 分 20 考评者签名： 23 三、护理组 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 认真贯彻落实护士条例，保障患者安全，保证护理质量。100 分 严格遵照护士 条例规定，实 施护理管理工 作。 11.1（5 分）查阅护理部资料，实地抽查 2 个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护 士执业证书，发现 1 例违规现象扣 5 分； 11.2（5 分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查 1 个病房（3 分）， 各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手 术室）（2 分）； 11.3（5 分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比1：0.4；ICU 实际床位与护士比 1：2.5-3，实地抽查病房、ICU 各一个（部分达到要求 2 分，没有达到不得分）； 11.4（3 分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：随机询问 2 名临床合同护士（未同工 同酬扣 3 分），查阅医院 2009 年 1 月至 10 月护士离职人数 人； 11.5（2 分）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案 11.6 人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表 附件 3）； 11.7 学历结构及比例。中专 人，占全院 护士 %；大专 人，占全院护士 %；本科 人，占全院护士 %；研究生以上 人，占全院护士 %。 建立完善的护 理管理组织体 系，健全护理规 章制度和岗位 职责，开展不良 事件报告、分析， 进行护理安全 教育，全面提高 护理质量。 12.1（2 分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣 3 分）； 12.2（2 分）制定健全的护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作 规程等，并保证实施 （不健全扣 3 分）； 12.3（1 分）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 12.4（1 分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配； 12.5（2 分）护理部是否有 2008、2009 年度工作计划（1 分），落实情况（1 分）； 12.6（2 分）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督和协 调机制 12.7（2 分）是否有健全的护理质量管理体系（1 分），有管理计划并落实（1 分）； 12.8（2 分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手 术室等重点部门有护理质量检查和改 进措施； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 25 建立完善的护 理管理组织体 系，健全护理规 章制度和岗位 职责，开展不良 事件报告、分析， 进行护理安全 教育，全面提高 护理质量。 12.9（2 分）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，定期不定期对护理质量标 准进行效果评价。 12.10（2 分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、 压疮、管 路滑脱、意外事件）有监测、分析及反 馈； 12.11 护理不良事件监测起始年度，监测种类、 2008 年、 2009 年上半年发生例数（填写调 查表，附件 4）。 12.12（2 分）有重点护理环节管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控 制要求 贯穿“以病人 为 中心”服务理念， 严格执行护理 质量和安全核 心制度，正确实 施治疗和护理 措施，密切观察 患者病情变化， 提供康复与健 康指导，保障患 者安全和护理 工作质量。 实地检查手术和非手术科室各 1 个病房： 13.1（3 分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制 度：分级护理、查对制度、交接班制度、 护理差错上 报管理制度（不健全扣 3 分）； 13.2（3 分）随机抽查 1 名护士长和 1 名护士每人 1 个核心制度知晓情况（漏一项扣 0.1 分）； 13.3（8 分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现 2 分，未体现不 得分）； 13.4（6 分）随机抽查 2 名护士对所负责的患者病情、治疗、护理措施的了解情况（漏一项 扣 0.1 分）； 13.5（6 分）基础护理与等级护理措施到位，提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查 的护理措施到位； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 27 贯穿“以病人 为 中心”服务理念， 严格执行护理 质量和安全核 心制度，正确实 施治疗和护理 措施，密切观察 患者病情变化， 提供康复与健 康指导，保障患 者安全和护理 工作质量。 13.6（4 分）抽查 2 个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度是否相符； 13.7（4 分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务，随机抽 查 2 名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项； 13.8（2 分）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录； 13.8（2 分）病房环境是否整洁、有序； 13.9（2 分）病房排班是否合理。 加强对急危重 症患者的管理， 落实护理安全 措施和应急预 案。 14.1 实地检查 ICU： 14.1.1（4 分）是否有 ICU 护理管理相关制度和 ICU 疾病护理常规； 14.1.2（4 分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治 疗及护理（2 分），实 地查看护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2 分）； 14.1.3（4 分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确 测量出入量； 14.1.4（4 分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（2 分），实地查看护士 对使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2 分）； 14.1.5（2 分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理； 14.1.6（2 分）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整 29 附件 3 医院护士分布情况调查表 单位名称 全院床位总数： 全院护士总数： 病房 床位总数 护士人数 床护比 普 通 病 房 监 护 病 房 门诊 不填 不填 留观床位数 护士数 不填急诊 不填 手术床数 护士数 日平均手术台 数手术室 护理部 不填 不填 部门 护士数 其他 注：如空格不够，可另附表格。 附件 4 护理不良事件上报情况调查表 单位名称 1.最早开展护理不良事件上报的种类： ，在 年 2.护理不良事件上报种类： 给药 差错 压疮 跌倒 管路滑脱 意外事件 其他 3.2008 年度护理不良事件上报件数 给药差错 件 压疮 件 跌倒 件 管路滑脱 件 意外事件 件 其他 件 4.2009 年 16 月护理不良事件件数 给药差错 件 压疮 件 跌倒 件 管路滑脱 件 意外事件 件 其他 件 31 心电监护仪操作评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 1、职业规范（5 分） 服装、鞋帽整洁；仪表大方；举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼亲切 5 2、用物及准备（12 分） 备齐用物（监护仪一台、电极片、 电源线），必要 时备导电 膏 将监护仪推至病床旁，接通电源 12 3、病员准备（10 分） 核对，向病人解释，取得合作 病人取平卧位，暴露前胸 10 4、操作（45 分） 根据情况准备病员皮肤 贴电极片位置正确 正确连接监护电极导联线 根据需求选择监护导联 调整心电图波形大小及滤波位 根据病情设定报警范围 记录 5 10 10 5 5 5 5 33 5、操作后（20 分） 监护完毕，将监护电极导联线取下 除去病人体表电极片 整理监护仪 4 8 8 6、熟悉程度（8 分） 操作 10 分钟内完成；动作轻巧，准确 8 考评者签名： 电除颤操作评分标 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 1、职业规范（6 分） 服装、鞋帽整洁 洗手、戴口罩 3 3 2、用物及准备（8 分） 备齐用物 将除颤仪推至床旁，接通电源 4 4 3、病员准备（13 分） 病人取去枕平卧位，暴露前胸 开放气道（头后仰，放置口咽管或气管插管） 吸氧或辅助呼吸 4 5 4 4、操作（63 分） （此过程中应固定一人持 续胸外按压） 开机 正确连接心电监护仪的电极导联（电极片应尽量避开电极板除颤的部位） 电极板涂抹导电膏（或用生理盐水湿纱布） 遵医嘱选择同步或非同步除颤方法 选择合适的电功率（非同步单相电除颤 360j，双相 200j） 充电 放置正确的电极板部位（右锁骨中线第二肋下和心尖部） 操作者及周围人避免接触床单位 放电（电极板与皮肤密切接触，保证导电良好） 观察除颤效果（如室颤持续存在，应按 30：2 进行持续胸外按压 5 个循环后，若仍为室 颤应再次除 颤 3 10 4 4 6 4 10 6 6 10 5、操作后（6 分） 整理除颤仪；记录 6 6、熟悉程度（4 分） 动作轻巧，准确 4 考评者签名： 35 呼吸机操作评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容 评分标准 分值 得分 1、职业规范（6 分） 着装、鞋帽整洁 洗手 戴口罩 2 2 2 2、用物及准备（10 分） 备齐用物（呼吸机及呼吸机管道、蒸馏水、模 拟肺、听诊器，必要时备地盘线、面罩、双 头表） 携用物至床旁 8 2 3、病员准备（16 分） 核对，向清醒病人解释，取得合作 根据病情采取合适卧位 3 3 4、操作（70 分） 加蒸馏水或注射用水至水位线 打开湿化器开关，调节湿化温度（32-38）或至绿区 正确安装呼吸机管道回路，前端接头接模拟肺 连接氧气或双头表，接电源。开机、先开 压缩机至压 力达 40Kpa（或至绿区），如用双 头 表调节压力至 0.4mPa 开机自检，在机控模式下带模拟肺可遵医嘱使用治疗参数试机 检查呼吸机运转情况及管道是否漏气 再次查对无误后，去掉模拟肺， 连接病人 评估患者双肺呼吸音，观察呼吸及缺氧改善情况 4 6 10 12 18 6 4 10 5、操作后（6 分） 记录：使用开始时间、呼吸模式、各种参数 6 6、熟悉程度（2 分） 动作轻巧，准确 2 37 四、医院感染组 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。140 医院感染管理 机构的工作情 况，规章制度， 医院感染的监 测、控制与管理 工作符合医院 感染管理办法 的要求。20 分 15.1（2 分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度； 15.2（3 分）查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计 划与总结（1 分），工作会议及总结内容有分析、有 问题及改进措施，能体 现持续质量改 进（2 分）； 15.3（2 分）查阅资料，医院是否开展了医院感染的目标性监测，并有根据监测发现问题 的改进措施； 15.4（4 分）现场随机考核 2 名专职人员 MRSA 或 VRE 的控制措施，其中包括如何发现 （诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等； 15.5（4 分）是否将医院感染的监测情况、耐药菌感染情况向各科室反馈；（2 分）是否指导 科室采取干预措施（2 分） 15.6（1 分）检查医院锐器损伤及职业暴露上报登记及处理情况； 15.7（2 分）快速手消毒剂的消耗量（查新生儿科、ICU、检验科） 15.8（2 分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计 划、实施、总结 。全年培 训 不少于 4 次 39 新生儿病房的 医院感染管理； 环境整洁、基本 设施设备及人 员满足工作需 要，消毒隔离工 作等符合要求。 20 分 16.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 16.2（1 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 16.3（4 分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2 分），沐浴用具及衣物消毒，配奶操作 规程符合要求（1 分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1 分）； 16.4（2 分）床间距（不小于 1 米）、NICU 每张床位面积（不少于一般新生儿床位的 2 倍） 是否符合要求； 16.5（1 分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施（暖箱）； 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 新生儿病房的 医院感染管理； 环境整洁、基本 设施设备及人 员满足工作需 要，消毒隔离工 作等符合要求。 16.6（2 分）是否有隔离制度、隔离病室、标志（标识）、措施、有落实的案例； 16.7（2 分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病 床数和医护人员的具体人数）； 16.8（3 分）手卫生设施符合要求，病房入口处应有洗手或手消毒设施（1 分），现场观察 5 名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2 分）； 16.9（1 分）了解近 3 年来医院内新生儿感染情况； 16.10（2 分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 重症监护病房 的医院感染管 理；器械、用品 的使用管理情 况；对特殊感染 病人的感染控 制措施等符合 要求。20 分 17.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 17.2（1 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 17.3（2 分）呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求； 17.4（3 分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措 施是否到位，现场询问 1 名医生、1 名护士发生上述情况的相关措施； 17.5（4 分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及 MRSA 感染病人各 1 例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离 措施是否符合要求； 17.6（1 分）是否严格限制非医务人员的探访，确需探访的，是否穿隔离衣并遵循有关规 定； 17.7（1 分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求； 17.8（1 分）医疗废物的处置是否规范； 17.9（3 分）是否具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1 分），并观察 5 名医护 人员操作前后的手卫生是否符合要求（2 分）； 17.10（2 分）是否有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 41 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 血液透析室的 医院感染管理； 消毒隔离；透析 器复用情况符 合血液透析器 复用操作规范 要求。20 18.1（2 分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 18.2（5 分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1 分）；传染 病患者透析是否分区、分机透析（2 分）；初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的 检查， 并定期复查；（2 分） 18.3（3 分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒 素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）； 18.4（1 分）透析液配制是否符合要求； 18.5 护理工作： 18.5.1（1 分）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护 理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者； 18.5.2 （2 分）现场查看护士护理不同患者时是否更 换手套， 换手套前是否洗手或用手消 毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范； 18.6 透析器复用管理 18.6.1（2 分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器； 18.6.2（1 分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求； 18.6.3（2 分）是否在使用前进行消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 18.6.4（1 分）透析器复用次数是否符合规范； 43 甲型 H1N1 流感 防控工作开展 情况。感染门诊、 门诊预检分诊 是否发挥作用。 20 21.1（2 分）查阅资料，医院是否结合本院的实际工作情况制定甲型 H1N1 流感医疗救治 预案； 21.2（5 分）培训和宣传，医院开展甲型 H1N1 流感防控知识的培训情况，查培训资料（1 分）；医院开展医疗救治的演练情况，查演练方案（2 分）；医院是否开展甲型 H1N1 流感 相关知识的宣传，病房是否有相关知识的告知或提示（2 分）； 21.3（2 分）查预检分诊制度，预检分诊登记， 预检分诊人员的在岗在位及防护； 21.4 感染门诊： 21.4.1（2 分）感染门诊是否正常开展工作，是否 24 小时值班制，查门诊日志或登记 21.4.2（2 分）查感染门诊的的物资储备情况，如防护用品，消毒剂，常用 药品，抢救设施 等能否满足需求； 21.4.3（2 分）感染门诊的通风设施和消毒设施 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 45 口腔科达标标准（100 分） 一、基本要求（14 分） 1.必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量管理。 （1 分） 2.严格执行无菌技术操作和标准预防的隔离措施。 （2 分） 3.手机、车针等诊疗器械应配备足够数量以保证消毒周转。 （2 分） 4.口腔手术室、器械消毒室、诊疗室、镶复室、拍片室等应分别制订医院感染管理制度、 控制小组名单及职责，消毒隔离制度，器械维护与保养制度，医疗废物处理制度。 （3 分） 5.做好门诊日志登记；做好手机使用登记工作，内容包括： 专科医院做好供应室与使用 科室、使用科室与医生的手机数量交换登记；综合医院做好就诊病人姓名、使用手机 的编号、灭菌时间等登记。 （3 分） 6.从事口腔诊疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。 （2 分） 7.医务人员应每两年检查一次身体，35 年加强一次乙肝疫苗。 （1 分） 二、基本设施（10 分） 1、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域 应当分开，布局合理。 （2 分） 2、设器械清洗室和消毒室，配备清洗池、清洗用具，超声波清洗机（推荐高频机）、酶清洗 剂，防护设备（防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、防渗围裙、袖套）。 （4 分） 3、灭菌器、空气消毒设施性能良好， 满足需要。化学消毒剂符合规定，浓度达标。 （2 分） 4、无菌物品在无菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明显标识。 （2 分） 三、消毒、灭菌原则（25 分） 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必 须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 （2 分） 2、诊疗器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使 用 2%戊二 醛灭菌剂，必 须每周进行有效浓度的测定，两周必须更换，使用前必 须用无菌 水充分冲洗。 （4 分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 口腔科达标标准（100 分） 3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、 车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治 疗器械（包括洁牙器）、探 针、镊子、敷料 等，使用前必须达到灭菌。 （3 分） 4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测 量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；各种修复体、矫治器等进入病人口腔前要消毒； 对三用枪头、光固化机等要有消毒或隔离措施。 （2 分） 5、凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒，可用物理或化学方法消毒。 （2 分） 6、牙科综合治疗台及其配套设 施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 （2 分） 7、从事口腔诊疗服务和口腔诊疗 器械清洗、消毒工作的人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 （2 分） 8、使用的消毒剂必须有卫生部 颁发的“ 卫生许可批件”，且在有效期内使用，并严格监测浓度，做好记 录。 （2 分） 9、使用的消毒器械必须有卫生部 颁发的“ 卫生许可批件”和省食品药