医改背景下中国住院医生培训制度

医改背景下中国住院医生培训制度 南开医管 16 期 吴文庆 导论：大医院人满为患，挂号难、看专家难；基层医院冷冷清清， “不信任、不愿来”医疗资源发展不均衡，加剧了看病难、看 病贵，同时也造成了卫生资源的极大浪费。如何破解这一难题，成 为本次医改迫切需要解决的基础问题，也是医改能否成功的关键。 建立国家住院医师规范化培训制度工作会议日前在上海市召开，这 标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。国家卫生计生 委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床 医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的 重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策 1 。 临床医学是一门理论与实践紧密结合的重要科学。完整的现代 医学人才培养体系应包括院校医学教育、毕业后医学教育和继续医 学教育（Continuing Medical Education, CME；持续职业发展 Continuing Professional Development, CPD）三个部分，构成终身医 学教育体系。 住院医师规范化培训特指临床医学专业毕业生在完成院校教育之后， 以住院医师的身份在经认定的培训基地接受以提高临床实际能力为 主的系统性、规范化培训。住院医师规范化培训使医学毕业生在标 准化的实践环境下逐步具备独立行医所必备的职业精神、专业知识、 临床技能、沟通能力、医疗法规等基本要求，是实现从医学生向合 格执业医师转变的重要过程，是造就高水平临床医师的必由之路。 其过程重在规范，其结果体现同质。在当前历史背景之下，建立国 家住院医师规范化培训制度，是提高我国医师队伍整体素质和医疗 水平的治本之策，刻不容缓。 我国现行的医学教育学制和学位制度，存在有 3 年制（无学位） 、 5 年制（学士学位） 、7 年制（硕士学位）和 8 年制（博士学位）等 多种医学学制。由于没有接受规范化的临床技能培训，医学生分配 到医院工作后，临床实践能力不足，需“从头再学” 。以我个人经历 为例，从南京医科大学毕业后分配到一所县级公立医院（二级甲等 医院）工作 20 年，作为一名普通外科医生，临床培训主要是向科内 上级医师学习，我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的 医师，期间约有近 2 年时间在上海大医院进修。而相比同期分配到 江苏省人民医院（三级甲等教学医院）的同学，无论临床能力和手 术技能，都有很大差距。这是因为在中国，医护人员流动性极差， 进入到一个工作单位，和工作单位一签约大概就定了终生，在这样 的培训体系下，医院的水平也就决定了医生的水平，全国医院之间 的差别显著，在协和医院是协和医院的水平，到县级医院则是县级 医院的水平。全国医院参差不齐，也就使得医师和医师之间能力和 水平出现了显著差异。同时，各家医院之间对于同一疾病也没有统 一的规范。作为病人，尤其是患疑难杂症的病人，总会有在当地或 全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理，这也使得大医院病 人趋之若鹜，而小医院则没有病人，这是造成“看病难”的关键所 在。反思其根本原因，是我们并没有建立起一整套完整的可以帮助 年轻医生成长的培训体系。虽然国内从上世纪 90 年代起，各地逐步 开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训前期探索。1993 年， 原卫生部印发了关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通 知 。江苏省在 1995 年制定了市级以上医院、县级医院住院医师 培训计划 ，初步建立了全省统一的培训制度和培训标准。但从全国 面上看，我国以往的住院医师培训欠缺统一规范，培训制度、内容、 水平因单位而异，地区之间的差异显著。从管理层面，缺乏严格的 培训制度，缺乏支撑条件和经费保障，缺乏统一的考核认证制度， 造成所培训医师水平参差不齐，不具备同质性。即便是目前已经参 加住院医师规范化培训的学员，也面临培训质量不能保障的诸多障 碍。以我所在的县级公立医院为例，医学生毕业工作时已经确定科 室和专业，三年在医院各个专科的轮转工作并没有培养起他们独立 工作的能力，恐怕也就学会了写病历、开化验、拉钩和简单的小手 术。科室没有很好带教，仅把轮转医师作为简单劳动力；轮转医生 也仅为了完成任务，通过“理论考试” 。三年完成住院医生规范化培 训后并不能实质性地提高临床专业水平，造成目前的培训制度“医 院” 、 “科室” “个人”都抵触。我所在医院的情况代表了大多数医院， 特别是基层医院住院医生规范化培训的现状。所以，在国家层面上 建立一套完整的住院医生规范化培训制度，加强临床医师队伍建设， 是新医改的重大基础工程。 基于这一医改目标，2013 年底， 国家卫生计生委等 7 部门出台 了关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见 （国卫科教发 201356 号） 。2014 年 2 月，建立国家住院医师规范化培训制度 工作会议在上海市召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建 设正式启动。国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师 规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是 深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平 的治本之策。李斌指出：全面建立国家住院医师规范化培训制度， 实现与国际主流医学教育培训模式接轨，从根本上提升我国临床医 师队伍的素质和水平，更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需 求。具体措施包括：一、改革培训模式及培训内容，五年制医学本 科教育及三年住院医师规范化培训，即“5+3” ，是我国建立国家住 院医师规范化培训制度的主要模式，即“先培训、后就业”模式， 培训内容需包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人 际沟通交流、医疗政策法规等。二、严格掌握培训基地入选标准， 以三甲医院为主体，建立国家培训基地，实施基地标准认定及动态 管理。三、统一考核认。包括过程考核和结业考核，合格者颁发统 一制式的住院医师规范化培训合格证书 。四、完善保障措施。建 立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制。政府对按规划 建设设置的培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动、面 向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项 转移支付予以适当支持。同时确保培训对象依照规定享受相关待遇。 五、工作进程：到 2015 年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化 培训工作；到 2020 年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新 进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训 1 。 该项改革措施的出台和实施，从国家层面制定了政策，统一 了住院医生规范化培训模式， “先培训、后就业”有利于医学生全身 心投入到培训中；以“三甲”教学医院为主体建立的国家培训基地， 在教学师资、教学能力、教学资源等方面得到保证；政府专项财政 的投入使培训基地的运作、培训人员的工作和生活有了保障。上海 市自 2010 年起进行了试点，在全市范围内统一实施住院医师规范化 培训制， “三甲”医院作为培训基地承担培训任务，全市各级医疗机 构从当年开始不再聘用未经培训的医学院校毕业生从事临床工作。 到 2013 年 7 月，以“先规范培训、再充分就业” 为特色的上海市住院 医师规范化培训，已走过了第一个完整的 3 年培训周期，100 余名 首批完成住院医师规范化培训，执业医师证、规范化培训合格证书、 硕士研究生学位和学历证书“四证齐全” 的学员，为上海医疗卫生机 构注入了新鲜血液 2 。经过 3 年规范临床培训的医学生受到了用人 单位尤其是基层医疗单位的欢迎，同时也受到了医学生的推崇。上 海模式的成功经验在全国推广，对医疗队伍素质的整体提高有着重 要意义。 目前，该项改革在全国范围特别是经济发达地区已开始推广， 江苏省今年起全面实施。以苏州市为例，4 所“三甲”医院经严格 审核成为国家住院医生规范化培训基地，所有今年毕业的医学生进 入基地接受培训，政府投入专项资金保障工作的顺利开展。3 年后， 将有一批经规范化、同质化培训，具备一定临床技能的医生进入各 医疗机构为广大老百姓服务。 国家住院医生规范化培训改革，是对中国传统医疗人才队伍培 养体系的一次革命，更是对医学人才培养模式的一次回归。从国际 上多个发达国家医学人才培养体系可得到借鉴，以美国为例：在美 国要成为医生，在医学院毕业了以后，必须要经过全国性的考试和 Match（即医学生与申请医院进行面试、 匹配） ，获得住院医 (residency)的机会，进入为期三五年的住院医师培训阶段，在住院 医结束以后，通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。住院医 毕业以后面临着三种职业前景的选择，可以去医疗机构找工作，可 以自己开业，也可以进入到 2-5 年的专业医师 (fellowship)培训体系 中，向某一个专业进一步进行深造，真正成为某一个领域的专家。 在美国，无论是住院医师培训还是专业医师培训，其终极目标都是 要让医生在毕业以后就成为独立的医师，因此在培训期间有明确的 要求。以妇产科为例，需要在四年住院医结束的时候，可以独立开 展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范围的医师 培训遵循同样的培训标准，对于妇产科医师，ACOG 基本上提供了 各家培训中心需要达到的标准指引。这样的培训体系，源源不断地 为整个美国输入质量比较均一的医疗服务人才 3 。 我国住院医生规范化培训制度的出台，在国家层面规范了医师 培训模式。在制度实施过程中，为保障其有效落实，政府应进一步 出台相关配套文件，以利于全国统一，步调一致；应坚持以政府为 主导的培训经费投入规划，保证培养经费，明确政府财政、培训医 院、用人单位和其他非政府组织在筹资中的责任；应明确学位衔接 规定，可以借鉴国际惯例，对完成规范化培训考核合格的学员统一 授予临床医学硕士专业学位；同时加强对培训基地的动态评估和管 理，以确保培训质量。 结论：国家住院医生规范化培训制度的建立，借鉴了国际上成功的 经验，结合了国内实际情况，将有助于医学毕业生在标准化、规范 化、同质化的环境下接受包括职业精神、专业知识、临床技能、沟 通能力、医疗法规等培训，是实现从医学生向合格执业