医疗机构校验现场评审标准

医疗机构校验现场评审标准（100 分） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （一）依法执业及行政管理 （20 分） （二）医疗质量（30 分） 1、医疗质量管理、药事、医 院感染、输血、病案管理委 员会工作状态 （10 分） 2、严格执行确保医疗质量和 医疗安全的核心制度（15 分） 1、医疗机构执业许可证有效。 2、医院按核准的诊疗科目执业，无超科目 执业 3、医师均具有合法的执业资格，无超范 围执业 4、执业期内无行政处罚、无行政、刑事 诉讼 5、行政管理。医院管理组织机构设置合理、运行 高效，能满足医院各项工作需要。 医院医疗质量、药事、院感、输血、病 历等管理组 织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有 记录。 1、 首诊医师负责制 2、 三级医师查房制度 2.5 分 2.5 分 2.5 分 2.5 分 10 分 10 分 15 分 1、医疗机构执业许可证无效一票否决 2、超科目执业 一票否决 3、违反其中任意一项者一票否决 4、有任意一项者 一票否决 5、各 职 能 部 门 职 责 不 清 或 医 院 无 统 一 的 协 调 部 门 和 机 制 的 不 得 分 ；职责不明确或无考核 记录不得分 管理组织缺一个扣 1 分，职责、制度不完善 一个扣 1 分，工作记录缺一个扣 1 分。 抽查病历及病区五大本（疑难病例讨论、死 亡病例讨论、交接斑登记、危重病人抢救登 3.院科两级质量管理（5 分） （三）护理质量管理（20） 1.医院有健全的护理管理体 系，护理质量管理组织。 2.有健全的护理规章制度 3.有各护理岗位职责、操作 3、 疑难病例讨论制度 4、 会诊制度 5、 危重病人抢救制度 6、 手术分级制度 7、 术前讨论制度 8 死亡病人讨论制度 9、 交接班制度 11、查对制度 12、病历书写规范与管理制度 13、临床用血审核制度 1、各质量管理组织职责明确、工作制度健全、工 作记录规范可信。 2、院科二级质控 （1）二级组织健全 （2）职责明确 （3）运行记录完善 5 分 4 分 2 分 2 分 2 分 4 分 4 分 2 分 记、会诊登记）无制度不得分，未落实者每 项扣 1 分，落实不力者每项扣 05 分 直 至扣完为止 现场检查核心制度执行状况 未能准确贯 彻执行者不得分 抽查一位医务人员了解其对核心制度的知 晓度和执行力 掌握不好者扣 1 分。 查阅院科二级资料，要求院科二级质控组 织人员落实、责任明确、质控工作记录规 范可信，有缺陷者酌情扣分 无完善护理管理组织不得分，不健全酌情 规程 5.病房护理人员与床位配置 6.病房基本设施齐备 1.床单位设施 2.基本设备 3.与诊疗相符合设备 7.ICU、急 诊室、手术室、血 透室 （四）医院感染预防控制（25 分） 1、医院感染管理组织机构健 全，配备院感专兼职人员 （4）医院领导参加医疗质量管理 根据医院的功能任务建立 组织管理体系质量管理组织有 有质量管理组织进行护理 质量管理、有标准、有考核 认真执行并有监督 认真执行并有考核 有人力资源调配方案 配备达标 床、大单、盖套.垫絮.被子.床头照明 呼叫系统、中心供氧、中心吸引等 6 分 4 分 3 分 4 分 6 分 2 分 3 分 2 分 1 分 扣分 现场考核执行不力酌情扣分 现场考核执行不力酌情扣分 缺项扣 0.3 缺项扣 0.3 1：0.39-0.39 扣 0.2 1：0.3 扣 0.5 缺一项扣 0.4 缺一项扣 0.6 按科室功能酌情扣分 2、制定并落实医院感染管理 规章制度和工作标准 3、定期人员培训，能正确掌 握医院感染防控知识 4、医院布局、设施及流程符 合医院感染预防与控制要求 5、落实医院感染监测、诊断 和报告，落实消毒灭菌效果 监测 6、严格执行无菌技术操作、 手卫生规范、手卫生设施完 善，落实医务人员职业防护 7、可重复使用医疗器械的清 治疗车、发药车、护理车 抢救车、推车、平车等 心电监护仪、等 按专科标准执行 有三级医院感染管理组织及体系，工作人员配置 不低于卫生部的标准，具有实际工作能力 检查文字记录和执行记录 有相关法规规范的全院培训记录和执行记录， 随机抽查各类医务人员相关知识：消毒隔离技术、 标准预防。 检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求 5 分 无组织及体系扣 2 分，不健全扣 1 分，未运 行扣 2 分；人员配备不合要求扣 2 分，不健 全扣 1 分。 制度不健全扣 2 分，未开展活动扣 2 分， 不健全扣 1 分。 培训不达要求扣 2 分，不完善扣 1 分； 抽查工作人员 2-4 人， 一人不合格扣 0.5 分 布局、人流、物流不合理各扣 2 分，不健全 各扣 1 分。 达不到规定要求不得分，不健全扣 0.5 分。 无近期报告扣 1 分，不合格结果无整改记 录的扣 0.5 分，从未监测扣 1 分。 抽查工作人员 1-2 人。一人不合格扣 0.5 分； 手卫生设施不到位扣 1 分；无防护用品扣 1 分，不全扣 0.5 分。 洗、消毒、灭菌管理， 一次性医疗用品、消毒药械 的管理 8、医疗废物、污水管理 （五）现场评审资料及其它 检查医院感染监测年度季度计划并按规定上报 有具资质的检