医疗纠纷防范及医院的自我保护

临床工作中医务人员的自我保护 第一阶段：临床期间的注意事项 医疗纠纷发生的原因虽然十分复杂，涉及到医疗过程中的每一个环节，但是要真正的避免医疗纠纷也是有 可能的。大量的纠纷案件证明，纠纷很少发生在危重复杂病人和新近开展的疑难技术项目上。很少见到因脑干 手术、脑瘤手术、心脏手术而发生医疗纠纷的。相反恰恰越是常规手术、常见病，如阑尾摘除手术、取内固定 的钢板、妇科的卵巢输卵管手术、正常的孕产等平时被看作是单纯的简单的疾病，越容易出现问题。因此防范 医疗纠纷既要重视危重疑难病人，又要重视一般的常见病。往往后者更容易出现问题，这并不是疾病本身的复 杂性而是重视程度问题以及思想意识上的认识问题。清代著名中医聂继模在一次家书中告诫其当县令的儿子时 这样说， “无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉 沦。 ”把这位著名的老中医的告诫用于医患纠纷的防范也具有深刻的现实意义。越是自己认为简单的、比较熟悉 的疾病，越要重视，绝不能因为简单而麻痹大意。除了思想意识上重视以外，在临床及实际操作过程中，也要 强调方法和技巧。 1、病史询问要全面细致 病史是病历的重要组成部分，是诊治疾病的依据，临床医生对疾病的正确诊断来自对患者病史的调查和对 症状体征检查结果的认识，在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实 资料，是取得正确诊断结论的基础。 临床上许多疾病的表现，都是有普遍性和典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正 确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的。同样一种疾病，发生在这个人身上可能 表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得不典型，在晚期 又可能表现得典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而变得不典型。 因此在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽视对疾病的全面分析，否则就容易发生误诊。 以甲状腺功能亢进症为例，老年患者较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型。不 但症状体征不典型，并且变化多端，有些甚至根本没有症状或症状十分轻微，不足以引起重视。转移性右下腹 痛可以是阑尾炎的典型特征，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在 某些特殊的个体也可能出现类似的表现。如果仅凭此特征而诊断，容易发生误诊。上腹部疼痛、发热、黄疸被 临床上称为胆道疾病的三联症，但是某些肝癌病人也可以以此三联症为最初表现就诊。如果面对三联症不再全 面审查，后果是可想而知的。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史调查和认真地体检及辅助检查，一味 依赖典型的体征，势必造成误诊。 2、临床辅助检查宜繁不宜简 临床辅助检查是诊断疾病的重要手段，也是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。目前辅助检查主要包括两 大部分：一是影像系统，包括超声，X 线，CT，核磁共振及各种造影，这些检查都可以留下疾病变化的图像及 2 大小形态特征。二是实验室检查，主要包括对血液及其体液、排泄物的检查，所提供的是定性、定量分析。这 些指标不但对判定疾病的程度有重要意义，而且在处理医患纠纷过程中也是不可缺少的数据。 从防范医疗纠纷方面讲，辅助检查比单纯的病史了解、症状体征观察更客观，并且会留下当时疾病病理变 化的客观图像及有关数据。这些数据有可保存性及与后续变化的对比性。从纠纷的应诉方面讲，这些资料是可 贵的证据，是其他症状体征无法比拟的。因此要防止医疗纠纷从医学角度讲辅助检查是不可缺少的，不能因为 诊断已经明确而省略辅助检查项目，更不能把辅助检查项目看作是可有可无的事情。在目前的情况下，不但要 检查而且要全面细致，对检查的结果要妥善的保存，对连续性的检查结果要按时间顺序编排序号，以作为举证 的依据。 由于目前辅助检查项目多，设备先进，检查费用也较高，在以往，如通过病史询问和对患者症状体征的观 察，基本上可以做出推测性的初步诊断。但在目前情况下，由于医患双方利益冲突加剧，很难把握那一个患者 会提出质疑，那一个患者不会提出质疑。因此只有从诊断一开始就注意预防纠纷的发生，注意收集有关的证据， 才能在医疗纠纷中处于主动地位。 3、初步诊断的疾病种类宜多不宜少 疾病的诊断是一个动态过程，无论多么高明的医生对某一疾病的认识都不是一次完成的，都需要一个反复 认识的过程。有些复杂的疾病需要反复多次，甚至还要组织讨论、会诊，进行各方面的检查。这时会对疾病得 出一个初步的结论，在临床上叫做初步诊断。初步诊断不是最后的结论。因为疾病还在变化之中，最后的结论 这时尚不能确定，还需要进一步的观察。这时病人家属急于知道诊断结果，会向医生多次询问。这时要注意话 不要说得太满，医生可以把初步的诊断告诉病人或家属，但是作为经治医生应该知道这个诊断并不是最后的结 论，在后续的诊断过程中还可能随时纠正这个诊断，但是病人和病人家属缺乏对医学知识和对诊断规律的了解， 常常会把初步的诊断当作结论性的。万一在后续的诊断中出现了与初步诊断不相符的现象，患者就会把初步诊 断的名称与最后诊断不符当作了误诊，从而推断所应用的治疗方案存在着失误，并以此提出纠纷。 要避免这种情况，一是在初步诊断时，最好做出几个可能性最大的诊断，不要盲目地下肯定性的结论。这 样不仅可以给医生自己提供更广泛的思考空间，为后续的诊断提供条件，也可以给病人比较宽的思想准备空间， 不至于把病情想得过于简单，一旦病情变化而缺乏应有的思想准备。二是不要把话说的太肯定，百分之百，这 是不可能的。诊断的正确率，全世界的公认数据是 70%左右，复杂疑难疾病的误诊率在 40%以上。这些数据医 生不但要掌握，而且要随时告诫自己，在向患者及家属交待病情时，千万要留有余地，否则就会使得自己陷入 被动。 在临床工作中，在疾病的早期无论做出的初步诊断是一个或是几个，都不影响治疗。因为早期的治疗常常 带有试探性，多为对症治疗，这种治疗既缓解和减轻病人的痛苦，又通过这些治疗来进一步验证初步的诊断， 这是临床医学采取的一举多得的方法。但是对非医务人员来说，他并不理解这种方法的科学性，他可能用最初 和最后的诊断名称不符来提出问题，而法律人士不了解医学的特殊性，也会以概念定义前后不符作为判定是非 3 的依据。因此在目前情况下，要避免纠纷，就应当在法律的框架下，在初步诊断时把疾病范围扩大，初步诊断 一定要做出几个可能性最大的诊断。 4、选择治疗方案要遵循常规 在目前举证责任倒置的情况下，要防止发生医疗纠纷，应该强调经验性而限制探索性，也就是说在提出治 疗方案时，要紧紧的遵循以往的经验，特别是权威性的教科书和常规。按照常规和教科书做事，虽然会存在着 某些过时的因素，但是这样更安全，更可靠。无论是专家的鉴定还是司法部门的认可，都比较安全可靠。 相反，如果一味地强调探索性，使用一些新的尚无定论的方法，这虽然对今后的实践，对病人的利益有良 好的作用。但是要探索就必然有一定的风险，有一些难以把握的因素。一旦出现问题，就缺乏理论依据和实践 依据，在双方纠纷的情况下，那就有可能处于被动无援的地步，有可能会因为举证不力而败诉。所以在选择治 疗方案时，要紧循常规，做到每项治疗都有据可查，最好是本行业、本专科的权威性教科书或有关部门认可的 规定的常规。如果对一些特殊的疾病，教科书上尚未列入常规，怎么办？一是把这种探索的责任留给科研部门， 二是要尽量的找到国际、国内权威性杂志、刊物，在这些杂志上找到公认的理论认识，就是说要做到有据可查。 最好不要自己发明一种新的方法，私自应用于临床，一旦出现问题可能就会因为无证可举而面临败诉。 5、病历记录要及时客观 住院病历分为主观病历资料和客观病历资料。根据医疗事故处理条例及卫生部规章，病历由客观病历 与主观病历共同组成，门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检 查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等是客观病历资料；死亡病例讨论记录、疑 难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等是主观病历资料。区分主观病历和客观病历的意 义在于后者可以被患者及其代理人复印，而前者只能由医疗机构提供，医疗机构负有提供患者住院病历主观部 分的义务。 病历中的每一项内容，每一项数据，都具有法律的效应。一旦发生纠纷，医疗机构要举证说明自己是否存 在过失，唯一的依据就是出示真实的病历，如果病历记录不准确、不严谨，甚至有错误，与事实不符，就必然 要承担举证不利的后果。 （1）病历要客观真实 第一、病历中医务人员的签名要真实。病历中的签名也是一种要式法律行为，按照相关规定，病历中几乎 所有的记录在完成后都必须有相关医务人员签名，但是实践中多数的医师因为工作量等原因，往往是实习学生 代替临床医师签名，会出现前后签名不一致的现象，院方应避免这种情形的发生。 第二、病历记录要真实。病历记录中出现不真实的情况主要是单独病历记录的不真实和整体病历的不真实， 单独病历记录的不真实是指病历中单独部分未真实的反映患者疾病、治疗、检查、诊断状况，如入院记录中未 给患者体检就主观臆造或者凭想象写出患者的体征和结果，未详细询问患者疾病史、家庭史就记录了患者的相 关情况等，单项病历记录是否真实的审查，在卫生部病历书写基本规范（试行） 中有详细的规定，院方应当 4 认真核对。整体病历是否真实的审查主要体现在病历前后记录是否一致，主观病历和客观病历是否一致，医生 护士的记录是否一致等问题上。医生诊断、治疗、用药、手术和患者的基本体征、特殊体征、检查报告、个人 情况是否一致，是否和疾病的发展状况一致，和医学的规律是否一致，因此，病历记录的书写就要求体现出环 环相扣、前后呼应的特点，但是实践中常常出现的问题是几乎所有的病历记录经不起这样的逻辑去审查，例如 某医院住院病历中对患者住院情况记录中，医师记录的是某年某月某日患者咯“暗红色血”而护士记录的却是 “鲜红色血” ，实践中因为医务人员的疏忽大意，这样类似的记录并不少见。 所以，医师对患者的检查要按照相关的规律进行，对患者的任何诊断都必须有相应的检查结果作为辅助依 据，对明确的诊断都必须和其他诊断做鉴别比较，对患者的用药要遵循用药物的规律，对手术的决定和进行要 按照相关的操作常规，包括患者出院也要符合患者病情康复的标准等。一旦发生纠纷，专家的鉴定就是根据这 些客观真实的记录来推断的。因此无论是用词还是书写，一定要做到公正和严谨，不能似是而非，做想当然的 推理，要以病人真实的症状检查的数据和客观指标为依据。 （2）病历要完整 不完整的病历是有瑕疵的病历。病历的完整性不但体现在其必须具备上述这些记录，还在于病历的书写和 记录必须要前后呼应，逻辑上一致，如前面医嘱开出某项检查，则后面必须有响应的检查结果报告相对应，前 面如有开出相应的会诊申请，则后面必须有会诊单和会诊报告对应。如前所述，病历形成的过程非常烦琐，难 免不出现这样那样的错误，丢失相关的记录也是经常出现的情况，例如检查报告就是比较容易丢失的部份。院 方对病历中缺乏相关记录的，应及时补上。 病历修改要慎重。许多人认为病历不能存在任何的修改，其实这是错误的，因为病历不能涂改、篡改，但 是可以合法修改的。病历的修改要具有合法要件：1、是上级医师修改下级医师书写的病历；2、在修改时注明 修改人姓名和日期；3、病历书写人自己的修改是否用双线划去，除此之外的任何方法修改皆为不合法。 （3）病历书写要及时 门诊病历是从医生与病人的接触和交流开始记录，入院病历一般从入院开始，就应该有比较详细的记录。 如入院时间，一般要求记录到分。通常情况下，慢性病病历要在当天完成，由医师完成的入院病程记录应该在 2 个小时内完成。急诊病人在抢救过程中，应有专门人员书写抢救记录。经治的主要医务人员应当在抢救结束 后 6 小时内根据抢救记录补记并加以说明。对收住院的急诊观察室的患者，应当书写观察期间的观察记录，慢 性病人在住院期间一般每 2 至 3 天应记录一次诊断检查的情况及下一步计划。稍重的病人应该每天有记录，包 括病情的状况，检查诊断的情况，下一步诊断治疗措施和病人的精神饮食情况。病情在不稳定的状况时，应当 随时记录，不论次数，只要有新的变化都应当如实记录。患者死亡后，除抢救记录外，要有专门的死亡记录， 死亡记录要求在 2 小时内完成。内容包括：入院的时间、入院时的情况、诊断名称、诊断治疗的经过、病情演 变的过程及所实施的每一步抢救方案、死亡原因的分析、死亡诊断，对死亡的时间一般要记录到分钟。 病历中多项的重要记录都有明确的法定完成时效，如未在法定的时效内完成，就是有瑕疵的病历，其证明 5 力自然大打折扣。主要有：入院记录在患者入院后 24 小时内完成；首次病程记录在患者入院后 8 小时内完成； 主治医师查房记录在患者入院后 48 小时内完成；转科记录在患者转科之后 24 小时内完成；手术记录在患者手 术后 24 小时内完成；出院记录、死亡记录在上述事件发生后 24 小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后 一周内完成等等。 6、尊重并落实患者的知情权和选择权 近年来，知情权、选择权引发的医疗纠纷十分普遍。原因无非是两个：一是患者确实不了解，预先不知情， 医生虽然做了好事，但患者认为医生未尊重自己的权益，因此提出纠纷。如在做妇科手术时，发现患者的阑尾 也有慢性炎症，而顺手切除；还有在做子宫切除时将已有病变的卵巢一并切除，这都会引起纠纷甚至诉讼；二 是传统行医意识的影响，在这部分医生看来，病人是一个缺乏医学知识的有病机体，只要对患者有益，医生都 可以按照职业伦理的要求去做，并不认为这是错误的。但随着现代医学的发展，社会的进步，人们在治病的同 时，还要求自己受到尊重。既要治好病，还要尊重患者的权益，这是现代医学的一大特点。因此告知患者病情， 尊重患者的知情同意权就显得十分重要。 告知的内容是十分广泛的，有时候医生会以自己工作忙、没时间为借口而忽略了认真详细的告知。实际上， 这种想法是不对的，没有理解告知的价值和意义。不能把告知当作一件可有可无的事情。因为这是病人比较注 重的权益，是对患者的尊重，只有告知与知情，才能够得到患者的配合。从这一点讲，告知和知情是防范医疗 纠纷的重要内容。 举例来说，目前各医院都有格式化的术前谈话记录，在术前医生常常会向患者家属和患者本人介绍手术的 有关问题。但实践证明这些表格的许多内容已经过时，并且所涉及的内容比较简单，专业术语比较多，对患者 告知的风险覆盖面大，笼统而肤浅，虽然也经患者家属签字，但一旦出现问题，患者家属对术前这些谈话，会 以医生没有仔细说明，听不懂，不明白为由，给予否认和推翻。一份完整、含量高的术前谈话记录应当包含如 下内容：对疾病所做的诊断、还可能存在的诊断、将要采取的治疗方法及存在的优点和不足；危险的程度及可 能出现危险的种类；手术方案有几种，术者是谁，助手是谁；需要手术的时间，手术后可能出现的并发症、后 遗症，恢复的程度，不实施手术可能会发生的后果；手术者对术中不确定因素把握的程度，发现了不确定因素 有何对策，需要患者和家属配合的地方；患者和家属在签字时，需要表明态度，并且最好是逐条表明。不能笼 统地在手术单上就写一个名字，而没有态度，不能仅写同意完事。双方都应该有明确的态度。 许多医疗纠纷是由于医疗费用问题而引发的，这些纠纷如果有及时的告知就有可能避免。因为随着医学的 发展，许多医生只顾给患者检查，而大多数检查结果又多是阴性，难免会引起患者的不满。但是，如果在检查 前，医生主动向患者介绍，为什么要检查，检查可以排除哪些疾病，有几种检查方法，各种检查方法的优缺点 是什么等供患者选择。即使出现阴性的检查结果，或者一时未能弄清诊断，由于是患者自行选择的，无论检查 结果是否有价值，也许患者无话可说。但是，如果医生不向患者主动介绍，而是强迫命令式地让患者做一系列 的检查，而检查结果又是令人失望。患者面对高额的检查费用，难免会有想法，一旦这种不满的想法超越了自 6 身心理承受的程度，就可能提出纠纷，以实现心理上的平衡。 今年， 天津市为了保障患者的知情同意权，出台了天津市卫生行业医患沟通制度 ，规定今后各医疗机 构的每一份病历中都将有医患沟通记录，患者出院后 2 周至 1 个月内也将享受到就诊医院的电话随访或问卷调 查。医护人员介绍病情将尽可能利用人体解剖图或实物标本、多媒体讲解等方式方便患者了解。天津市还将集 中培训应用型临床药师，协助临床医师帮患者选药和合理用药。 天津市卫生局要求医师在接收住院患者时不仅要向患者介绍自己的姓名、职称、职责,还要详细、全面询问 患者的现病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。当患者病情发生变化，进行有创检查和有风险处置， 医保患者使用医保目录外的诊疗项目或药品，使用贵重药品，发生欠费且影响治疗，手术前、麻醉前、输血前 等等情况，医护人员都将与患者进行及时沟通。对于风险大、治疗效果不佳以及考虑预后不良的患者，将由科 主任、教授、主任医师主持召开科内会诊、院内会诊或院外会诊，由上一级医师、科主任一级的人员共同参与 患者沟通，并将会诊意见及下一步的治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属同意。患者诊断不明或病情 恶化时，医护人员要相互讨论，统一认识后由责任医师和上一级医师一起给家属进行解释，以避免病人和家属 产生不信任和疑虑。 7、预后结论要留有余地 无论什么疾病都有一个预后的问题，预后有自然预后，有经过治疗之后的预后，影响预后的因素也是多方 面的。如疾病的性质、疾病诊断治疗的时机、病人的状况都会直接影响到预后。医生关注的是不断观察治疗效 果，排除影响预后的因素，力争有一个最好的预后，而患者及其家属关心的是结果到底如何？对中间过程，如 治疗效果的观察、治疗方案的选择、病情转归过程等并不关心。 在医生与患者和家属的交流过程中，特别是在回答有关预后的询问时要有分寸。一是多向患者及家属介绍 医疗过程，介绍影响预后的因素，以争取患者的认同感；二是对肯定性的结论，最好的方法是逐步回答，不要 过早的盲目做结论。因为影响疾病预后的因素是多方面的，有些因素当时也许已经知晓，而有些因素可能还未 发现，只要有一个因素在起作用，就可能影响到预后。所以说预后的结论既不能早，又不能过于的肯定。 8、注意其他小细节 （1）判别患者态度，及时采取措施。 医生在诊疗过程中，应当根据病方家属对待医生的态度上，及时感觉发生纠纷的危险，要学会区分医疗纠 纷的高危人群，对这类人要重点防范，要特别注意言行。一旦有情况及时告知上级医生或科主任。共同预测事 态可能的发展，采取对策，避免与患者家属发生直接的正面冲突。 管床医生应与病人保持接触，对家属提出的疑问予以解答。发现病人或其家属有不满情绪时，要及时反省 自己有什么做的不足的地方，及时改正，如不能消除病人的不满，要及时请上级医师出马，争取把纠纷消灭在 萌芽之中。如果已经发生正面冲突，比如争吵、哭闹等，科主任应负责向家属进行解释说明，切忌认为自己没 有错误而主动与家属发生正面冲突，或为避免冲突而远离病人。 7 （2）要了解患者及家属意图，做好沟通。 如果有家属提出疑问，可作针对性回答。不要与患者及家属争执，纠缠。在争议的初期，不要轻易承认什 么，比如说， “这事我们确实存在过错”等等。也不要态度暧昧，回答问题要留有余地，不要随便就给对方书面 答复。 讲话要注意，把病情说的严重没有错，一定不能讲“没事” “不要紧”之类的话，须知一个普通感冒也可能 合并病毒性心肌炎死人。病有一分，要讲十分，对病危病人，要反复交待病情，要让家属丢掉幻想，要让其有 “死马当活马医”的感觉。对病情尚稳定的病人，也要交待可能的并发症，如咯血病人可能因窒息致猝死。 患者有什么不舒服，一定要随叫随到。有时你可能忙于更紧急的事，但是在稍微有空闲时，一定要到床边去 看他。你看过病人之后病人出事，和你没看病人出事性质是完全不同的。 （3）记录要详尽，该写