医疗质量持续改进计划活动方案

杭州市医疗质量持续改进计划活动方案 为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以 病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年” 等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医 疗质量，保障医疗安全，根据浙江省医疗质量持续改进 计划活动方案，结合我市实际，特制定本方案。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深 化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革， 强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建 “卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意 度。 二、活动目标、范围 医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期， 以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各 类医疗机构中开展，重点为二级以上医疗机构。 三、组织管理 市卫生局成立医疗质量持续改进计划暨“医疗质 量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领 导小组，见附件 1），负责制定医疗质量持续改进计划活 动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生 局医政处。 各区、县（市）卫生行政部门和各医疗机构要成立相 应的领导小组，负责组织和实施本辖区、本单位的活动， 制定活动计划方案，明确工作责任，落实各项措施。 四、活动内容 持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的 更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。 医疗质量持续改进计划主要以建立完善质量管理组织 体系、质量评估考核体系、质量信息报告监测预警体系、 质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系 各级各类医疗机构要健全完善以院长为主任的医疗质 量管理委员会，全面负责本院的医疗质量组织领导工作； 要设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设， 配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调 管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合； 强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强 化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配 备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质 量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提 高。 进一步发挥各级各类质控中心作用，落实质控中心的 管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理 的主体地位，加强对医疗机构医疗质量的日常监控。 （二）进一步改进质量评价考核体系 完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综 合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标 准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵 盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专 家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力 和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医 疗质量和医疗服务的满意度。 建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的 氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点， 创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方 法；实行质量管理专家准入制度，建立健全各级各类质量 评估、评审专家库。 （三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发 现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制 度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质 量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将 质量信息上报至同级卫生行政部门；各个质控中心负责收 集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对 医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管 理信息上报同级卫生行政部门和上级质控中心；卫生行政 部门要组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息， 及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质 量事件。 医疗机构要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗 菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不 良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事 故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医 疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医 院医疗服务信息公示制度。 （四）建立健全质量管理教育培训体系 充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会， 建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题 讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用 信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和 选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍， 发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量 管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法， 树立典型，开展示范教育。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设 的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不 断改进，确保医疗质量和医疗安全。 五、重点工作 持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计 划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展八方面工作。 （一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法 医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的 相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类 医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类 医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。 医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和 管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方 可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点 对以下 3 类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟 或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未 经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。卫生行政部门督 查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按 照相关法律法规予以处罚。 （二）推进单病种质量管理和临床路径的实施 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量 管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定 了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、 膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等 6 个单病种质量控 制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、 股骨干骨折、急性 ST 段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计 划性剖宫产和老年型白内障等 8 个病种的临床路径。各相 关科室要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、 先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地 将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗 规范性、先进性和示范性。要重点检查和评价三级综合性 医院执行 6 项单病种质量管理改进评价指标和 8 个病种的 临床路径的情况。卫生行政部门要加大推进力度，不断总 结经验，逐步向二级医院推广应用。 （三）切实加强重点领域质量管理工作 推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加 强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规 范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理 工作： 1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或 不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染 性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应 中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作 中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制 重大医院感染事件发生。 2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。 建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好 麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护， 实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决 各种麻醉意外和并发症。 实施手术安全核对表制度。加强手术医生、麻醉 科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患 者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落 实。 3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用 指导原则。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方 实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制类切口手术 预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认 真落实。 4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析 重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。 5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急 诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高 急诊医务人员诊疗技术水平。 （四）贯彻实施浙江省医院门诊管理暂行办法 按照浙江省医院门诊管理暂行办法要求，坚持以 病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体 验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行； 明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理 监控和奖惩制度；推行门诊实名挂号制度，特别是专家门 诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；在三级医院电话预 约挂号试点的基础上，逐步向二级医院推广，同时积极探 索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。 卫生行政部门要对办法执行情况进行督查，并邀请社 会人士和媒体参与监督，以进一步推进门诊服务流程改善， 提高服务质量和服务效率。 （五）加强护理安全管理 认真贯彻落实护士条例、中国护理事业发展规 划纲要（2005-2010 年）和浙江省实施中国护理事业 发展规划纲要（2005-2010 年）方案，切实维护护士合 法权益，保障病人安全。卫生行政部门要对护士条例 的落实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增 加护士数量，达到护士配备标准。凡医疗机构增加核定床 位，报批前必须落实护士人数，符合床护比要求。 贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护 理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病 情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通， 同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。 完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达 到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理 合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理 并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。 实施浙江省专科护士培训方案（试行），通过专 科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养 模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员 专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化 服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。三级医 院和部分二级甲等医院争取在 3 年内达到每科室至少有 1 名专科护士。 （六）加强对各级各类质控中心的管理 根据卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行） 的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进 行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负 责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级 卫生行政部门。质控成绩列入各地、各单位综合目标责任 制考核内容。 质控体系不健全的地区，应逐步完善建立相应的质控 中心；对质控工作开展不力的中心，停止其质控工作资格， 限期整改或重新选定。市卫生局采取公开竞聘的方式在全 市范围内重新选定医疗机构承担市级质控工作，各区、县 （市）卫生行政部门也要切实加强对所属质控中心的管理。 （七）建立医院医疗质量观察员制度 医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常 业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的 建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。 医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察 员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训， 并逐步发挥其医疗质量监督的作用。 活动期间在三级医院开始试点建立医疗质量观察员制 度，并逐步向二级医院推广。卫生行政部门将依靠这支队 伍开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具 有较强业务能力、管理评估能力的观察员聘为省、市级的 医疗质量评估员、检查员和等级医院评审员。 （八）继续开展各项医院评价工作 加强卫生技术人员准入管理，认真落实医师定期考核 办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫 生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执 业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行大型 医用设备配置与使用管理办法，建立医疗设备技术评估 准入制度。严格按照医疗机构管理条例及实施细则， 加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部医疗机构校验 管理办法（试行）和省厅下发的关于加强医疗机构校 验管理工作的通知，充分发挥校验职能，进一步规范医 疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。 六、活动步骤 （一）动员部署阶段（2009 年 10 月11 月） 完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员 和组织发动工作。 （二）组织实施阶段（2009 年 12 月2011 年 12 月） 1、贯彻落实。各地卫生行政部门和各级各类医疗机构 要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动， 全面实施医疗质量持续改进计划。 2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工 作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、 抓实、抓深、抓透。 3、检查指导。每年市卫生局组织对二级甲等以上医院 开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效 果。 （三）总结交流 1、年度总结。各地卫