医院三级创建摸拟评审方案

医院三甲创建工作 第一次模拟评审工作实施方案 为深入推进医院三甲创建工作，梳理三级评审标准达标 情况，查找存在的问题，为进一步制定整改措施，提升创建 水平创造有利条件，现围绕国家及重庆市卫计委等级医院评 审相关要求和我院XXX 医院二甲综合医院复评和三甲综合 医院创建工作实施方案的部署，拟在今年 7 月上旬开展第 一次院内模拟评审，现制定实施方案如下。 一、指导思想 在医院三甲创建工作领导小组的指挥下，紧密围绕国家 及重庆市卫计委关于等级医院评审的相关要求，积极借助重 庆三峡中心医院对口帮扶我院创建工作的有力平台，对我院 当前医院三甲创建工作进行模拟评审，掌握我院创建工作真 实水平，对下一步问题整改和工作提升创造有力条件。 二、进度安排 第一次模拟评审总体安排：2015 年 6 月 24 日-8 月 30 日 具体安排如下： 1.制定及下发第一次模拟评审方案。（2015 年 6 月 24 日 -6 月 29 日） 2.选定院外和院内评审专家库。（2015 年 6 月 24 日-6 月 30 日） 3.开展评审专家培训，抽取评审专家，与人事部门及科 室衔接工作安排。成立各检查组，明确组长及成员，下发检 查要求及相关材料。（2015 年 7 月 1 日-7 月 2 日） 4.召开第一次院内评审动员会，并邀请院外专家参加。 向全院各科室下发第一次院内模拟评审通知。（2015 年 7 月 2 日） 5.开展第一次模拟评审。（2015 年 7 月 6 日-7 月 10 日） 6.梳理检查结果，完成第一次模拟评审报告。（2015 年 7 月 13 日-7 月 17 日） 7.召开第一次模拟评审总结会，并对发现的问题进行梳 理，明确整改责任人和整改时限，下发整改通知书。（2015 年 7 月 20 日-7 月 30 日） 8.持续整改，追踪督促，适时邀请院外专家指导。（2015 年 8 月 3 日-8 月 30 日） 三、选定模拟评审专家库 （一）模拟评审院内专家库人员抽取原则：1.行政工作骨 干和临床业务骨干；2.院级质控员；3.科级质控员。 （二）模拟评审院外专家库人员选取程序：结合三峡中心 医院对口帮服我院条件优势，医院质控办向三峡中心医院质 控部征求意见，请该院质控部推荐评审专家 8 至 10 名。我院 以正式邀请函的形式请中心医院专家到我院参与模拟评审 工作。 四、抽取评审专家，成立各专业检查组 根据我院实际情况，拟分成六个专业检查组，分别为医 疗组、医技组、药剂组、护理院感组、管理组、后勤组。实行 交叉检查原则，各检查组成员不检查自己岗位工作。具体检 查人员及分组见附件一第一次模拟评审检查组成员一览表 及附件二第一次模拟评审参与陪同学习安排一览表。 五、检查方法、依据及资料准备 1.检查方法：追踪检查法、现场提问、查看资料、查看现 场操作及演示等。 2.资料准备：三级综合医院评审标准考评办法、 医院等 级评审表、三年内上级卫计委开展的专项活动文件或新颁 布的行业规范、新实施办法、意见征求稿等。 六、条款分解 分解情况，具体看附件三医院等级评审表（另附）。 七、检查结果填写要求 各检查组成员按照等级医院评审表，对相应条款进行 逐条检查，填写现场评价等级，同时对被评为 A、B、D、E 的 条款要有简要说明，说明内容：1. A 级、B 级评级依据,A 级 要注明案例，B 级要注明未达 A 级原因；2. D 级要注明未达 标内容及改进措施；3. E 级要注明不适用原因。检查工作结 束后，各检查组组长要对本组全部评审表进行审核。 八、撰写模拟评审报告，召开总结大会 检查工作结束后，各检查组副组长对本组检查结果进行 整理，检查情况录入为等级医院评审表电子版，各组进行 汇总分析后，撰写检查分析报告，并以电子版的形式报创建 办，创建办对所有检查结果进行汇总梳理，形成模拟评审报 告，报医院质量与安全管理委员会，适时召开总结大会，通 报自评结果。 九、问题整改及追踪督促 各创建分办根据条款检查情况，对各牵头科室下发整改 通知书，明确整改时限和责任人，定期向医院创建领导小组 汇报整改进度，创建综合办进行追踪检查及通报。同时，医 院制定落实相关激励及处罚