医院等级评审申请报告

附件 1： 兴化市一级医院评审申请书 医疗机构名称： 兴化市卫生局 二 OO 九年 2 兴化市一级医院评审申请书 一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次 填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟， 本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评 审。 院长（签名）： 日期： 3 附表：2008 年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置 编制床位 张，可开放床位 张 1、普通床位 张， 2、急诊留观床位 张 三、人员配置 （一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘 职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师 名，（未 转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未 转正及未取得执业许可 名） 3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否，是，全部 ，部分） 四、卫生技术人员梯队结构 类别 副主任 医、护、 技师 主治医、 护、技师 医、护、 技师 医、护、 技士 合计数 占卫技人 员总数比 重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总 数比重% 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 4 B、医院运行基本数据表 一、基本情况 （一）开放床位数 张，设置临床科室 个，医技科室 个 （二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名） 二、工作量 （一）门诊 人次，急诊 人次， 门诊手术 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次 三、经营运行状况 （一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元） （二）总支出 万元（其中人员经费 万元） 其中：（1）住院收入 万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中 药费 元 （2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中 药费 元 四、工作情况 （一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 % （三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 % （五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 % （七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 % （九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 % （十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件 （十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项 （十五）人才培养投入经费 万元 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 5 C、医院评审考核主要业绩指标表 基本指标 年度值 需要说明 的事项 1、年门诊人次 2、年急诊人次 3、年住院病人出院数 4、年住院手术例数 5、年门、急 诊人次/每名医生 年门、急诊人次/每名护士 6、病理诊断与临床主要诊断符合率% 7、治愈好转率% 8、医院感染率% 9、平均住院日 10、床位使用率% 11、抗生素处方/百张门诊处 方 12、每门诊人次费用 13、每住院床日费用 14、流动比率% （2） 15、公开发表论文（ISSN ）/论著数 / 注释： 1、评审资料为上一年度资料； 2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 6 D-1 2008 年医院药品购销情况表 科目 单位 注释 *药品购入总成本（万元） 药品库购入药品所需总金额，包括中 成药、西药和饮片。 *进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括 中成药、西药和饮片。 差价率（%） *购入成本（万元） 药品库购进西药金额系指西药库购进 的国产、合资和进口药的总金额。 *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含 让利给病人的部分）。 西药 进销 差价 分析 差价率（%） *购入成本（万元） 含中成药与饮片，以中药库购进中药 时所付款的金额计算。 *差价总金额（万元） 进 销 差 价 情 况 中药 进销 差价 分析 差价率（%） *购入成本（万元） *品种数（个） 差价减少金额（较上年同期） （万元） 招 标 采 购 让利于病人金额（万元） *购入成本（万元） 药 品 购 销 情 况 进 口 药 *品种数（个） 进口药系指在中国大陆地区以外企业 生产的药品 注：“*”由医院提供数据人填写 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 7 D-2 2008 年医院药品使用情况表 科目 单位 注释 *总收入（零售价，万元） 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总 收入，包括西药、中成药和饮片收入。 门诊 药房 占药品总收入（%） *总收入（零售价，万元） 住院各药房发出药品的总收入，包括西药、 中成药和饮片收入。 门诊 和住 院药 品收 入 住院 药房 占药品总收入（%） *西药药品总出库总金额（零售价， 万元） 门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不 包括中成药和饮片的收入。 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占西药出库总金额（%） *抗菌药出库金额（零售 价，万元） 占抗菌药总金额（%） 门诊 药房 占门诊药房总收入（%） *抗菌药出库金额（零售 价，万元） 占抗菌药总金额（%） 2 0 0 8 年 药 品 使 用 情 况 抗 菌 药 使 用 情 况 住院 药房 占住院药房总收入（%） 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 8 D-3 2008 年度药品出库金额前 10 位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜： 9 D-4 2008 年度抗生素出库金额前 10 位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期： 10 关于申请表有关数据表填写说明 一、床位设置与人员配置基本情况 （一）核定床位栏目：指医疗机构执业许可证副本标示数。 （二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的 人员，未转 正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资 格与执业注册的医师。 （三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格 的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册 资格的护士。 （四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业 资格，并在本专业岗位上工作的人员。 （五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。 二、本年度/上年度医院运行基本数据 （一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置 购置等专项经费。 （二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。 三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释 （一）按照规定填写相关统计数据； （二）抗生素处方/百张门诊处方：按处方管理办法有关规定要求进行， 抽取 100 张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析； （三）注射药处方/每百张门诊处方：按处方管理办法有关规定要求进 行，抽取 100 张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析； （四）流动比率：流动资产流动负债，通常应 2； （五）公开发表论文数：是指评审前三年中在具有 ISSN 编码的杂志上发 表的论文。 四、D1-4 医院药品使用情况表：详见表中的注释。 11 附件 2： 兴化市一级医院评审基本要求 (试行) 一、基本标准 根据卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发199430 号），结合我 市实际，医 疗机构必须符合以下基本标准才能参加一级医院评审。 （一）床位 住院床位总数 20 张以上，99 张以下。 （二）科室设置 1、临床科室：开设科目与医疗机构执业许可证核定诊疗范围一致，至 少设有急诊室、内科、外科、 妇（产）科、儿科、中医科。 2、医技科室：至少设有药房、化验室、 X 光室、消毒供应室。 3、行政科室：至少设有医疗科（组）、护理部（组）、行政后勤科。 （三）人员 1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院 正式职工人数之比为：1 1-1.4。 2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于 80%，非卫生技术人员不 得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。 3、至少有 5 名主治医师(含主管技师、主管护师 )、执业医师 5-8 名和相 应的药剂、 检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数 目应该匹配。病床数与护理人员配置数比例为 1：0.4. （四）房屋 每床建筑面积不少于 45 平方米，业务用房建筑面积不少于 1000 平方 米。 （五）设备： 1、乡镇（中心）卫生院主要装备和基本设备配备标准参照泰州市医院 评价标准与细则（一级综合医院试行）附件 1 和附件 4。 12 2、病房每床单元设备：床 1 张、床垫 1.2 条、被子 1.2 条、褥子 1.2 条、 被套 2 条、床 单 2 条、枕芯 2 个、枕套 4 个、床 头柜 1 个、暧水瓶 2 个、面盆 2 个、痰盂或痰杯 1 个、病员服 2 套。 3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。 （六）制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医 疗护理技术操作规程，并成册可用。 （七）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 二、医疗质量管理标准 一级医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质 量管理标准： （一）医疗管理 1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，并汇编成册， 要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。 2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实 施情况记录。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员 能认真学习、掌握病历书写规范和处方管理办法等。 4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各 级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包 括：履历、学 历、 资格证 、职称证、职务、 论文 、继续教育等。 5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的 执行情况记录。 6、改善服务态度，方便患者就医。要 设立便民措施、如候诊椅、开水等， 要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于 90）。 7、落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，建立 控制输血感染的方案及监测管理制度，制定输血管理制度，包括用血申请、 登记、 报批、输血前检查 和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90 ）。 （二）信息管理 13 1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及 时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利 用。 2、设有病案室。建立病案管理制度，有 专人或兼职人员负责，开展病案 管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD 10）进行管理，要求门诊有病 历，住院书 写完整病历；按标准书写，甲级病历80%，杜绝丙级病历。 3、有图书管理制度， 订有适量的医学图书期刊。 4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记 合格率95%，漏 报率为 0。 （三）医疗质量和医疗安全 1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建 立健全质量保证体系。要建立健全医疗（含护理）质量、医疗安全和病案质量 管理委员会、 输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要 列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、 活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、 检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。 2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习医 疗事故处理条例，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患， 建立医疗事故登记、报告、评析制度。 3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度 等。病历书 写要求清晰、规范、及 时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重 内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、 讨论意见等。 4、严格交接班制度， 坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。 5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医 疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 6、加强院内感染的控制。按照规定成立控制感染组织；有全院控制感染 方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感 染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作； 14 有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分 娩室等）的防控措施；消毒供应室应达到规定要求。 （四）技术水平 1、临床科室 急诊 医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊 病人 24 小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急 性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前 和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和 应急能力，平时进行模拟训练。 内、儿科：能 对常见病，多 发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进 行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。 外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急 腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙 类手术。超范 围手术经过批准。 妇产 科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理；按规定提供计 划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，按规范开展剖宫 产手术；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等 初级保健工作。 中医科：能辨证施治内、外、 妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐 等中医适宜技术。 护理 组：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做 好病房管理和分级护理，正确书写护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护 士交班、护 理记录）。 以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解 各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。 2、医技科室 放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄片检查。 15 医学 检验科：血液学常规检验；ABO 血型 鉴定；交叉配血试验；凝血 系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血 清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清 尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT）测定；常 见寄生虫病检查；常见传染 病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清乙型肝炎、两对半检查；输血前四项 检查正常开展，丙肝及 HIV 初检、 梅毒检查标 本送具备资质的机构检查；细 菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级临床检验室间质量评价并达 到合格以上成绩。 功能 检查科：心电图检查及正确诊断；B 型超声诊断、鉴别诊断检查。 以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报 告单、涂片 质量， 查技 术项目登记情况， 实地考察医技人员操作能力。 （五）行政后勤管理 1、财务管理：设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符 合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守 财经、物价 纪律，不准乱收费。 2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、 使用、保养、定期维修制度，保 证医疗工作的需要；建有设备档案。 3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、 报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种 设 施及时维修。 4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合 理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 （六）医院环境 1、重视 医 院 清 洁 卫 生 ，有 保 洁 制 度 及 措 施 ，有 专 人 负 责 。 2、门诊、病房等医 疗区禁止吸烟。 3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种 植、立体绿 化）。 4、对污物、污水进行无害化处理， 处理后符合卫生学标准。 16 5、门诊、病房、手 术室等 诊疗区域保持安静。 （七）医院安全 1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。 3、有对高压力系统、手术室、放射科、配 电室等高危设备与区域的特殊 安全管理措施。 4、配备必要的消防设备。 5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。 6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急需要。 （八）医德医风建设 1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工 团齐抓共管，制定有关思想 工作和医德医风建设的计划，并组织实施。 2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。 3、认真贯彻执行医务人员医德规范及实施办法，坚持开展岗位前教 育制度。 4、建立健全群众监督制度。 5、根据民意调查，患者对医院的满意度达到规定。 6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 （九）统计指标 1、入院诊断与出院诊断符合率95。 2、术前诊断与术后诊断符合率95。 3、病床使用率60 。 4、年病床周转次数32 次。 5、平均住院日6 天。 6、门诊处方书写合格率98。 7、门诊病历书写合格率95。 8、住院病历书写甲级率90。 9、设备利用率80%。 10、甲级 X 光片率30。 17 11、特殊诊断设备检查阳性率20%（主要指 B 超） 12、围产儿死亡率10 。 13、新生儿乙肝疫苗接种率 100。 14、法定传染病漏报率。 15、院内感染率7%。 16、常规器械消毒菌合格率 100%。 17、成分输血率90 。 18、无菌手术切口感染率1%。 19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率 0%。 20、护理技术操作合格率 100%。 21、护理表格书写合格率80%。 附件 3： 18 兴化市一级医院评审项目目录 一、办公室评审项目目录 医院事业单位法人证书 医院医疗执业许可证 医院院级领导分工文件 医院院领导班子结构情况一览表 医院总体发展规划 医院年度卫生工作目标责任 医院年度卫生工作目标责任分解表 医院年度工作计划与总结 医院院级领导管理知识培训情况汇总表（附培训证书） 医院科室网络图 全院职工名册（包括人员组成比例图） 乡村医生名册 医院职能科室人员职责 医院工作制度汇编 乡村医生管理工作制度 重点科室发展规划 医院人才培养规划 乡村医生培训计划 平安医院创建组织 平安医院创建计划与总结 平安医院创建组织活动记录 医疗责任保险协议书 精神文明单位创建规划与实施方案（附各级文明性质表彰） 职工医德医风档案 医院意见箱反映内容汇总成册 患者满意度调查表及调查小结 医院财务报表、医疗信息报表汇总成册 医院感染管理组织 院感组织活动记录 传染病登记报告本 医院人事分配制度 医院院级荣誉汇总（附证书） 调查：随机抽数名职工调查对医院的满意度 现场调查： 1、医院收费价格公示 2、科室分布图 3、职工工作牌 4、医院意见箱 5、输液室设施、注射室私密性良好 6、图书室图书（种类、登记） 二、护理部门评审项目目录 19 护理工作领导小组或管理网络图 全院护理人员一览表 护理人员相关工作制度 医院护理工作年度计划及总结 专业技术人员技术档案（包括学历、资格、职称等证书复印件） 护理人员培训或继续教育相关规定 继续教育年度登记表（附培训合格证书） 护理人员论文发表情况一览表 护理质量检查活动记录 医院或患者对护理工作满意度调查 医院护理人员三基训练方案 年度三基考核情况总结 三基考核试卷 护理人员交班本 病区进出院病人登记本 病历检查：护理文件的书写质量 实地查看与操作考核： 1、治疗室无菌、消毒情况，一次性医 疗用品的处置情况，手术室消毒制度执 行情况 2、床单元设备 3、随机抽 2 名护理人员岗位职责掌握情况，心肺复苏、洗手、吸痰等操作 三、药械部门评审项目目录 20 医院药事管理组织 药械科人员一览表 药剂科、设备科工作人员相关职责 药品采购的相关规定 药品调剂人员工作规程或工作制度 医用器材的管理工作制度 麻醉药品管理制度 药品进出专用账册 全院医用器材使用登记册 麻醉药品使用登记本 药品销售商证照、植入性器材销售商证照 重点设备的定期检测报告 医用设备分类档案 五万元以上设备的相关批复 实地查看; 1、麻醉药品的保存规范 2、急诊室、手术室、病区抢救药品的齐全、有效 四、防保部门评审项目目录 21 医院领导成员分工的文件。 医院防保所人员分工的文件或网络图。 医院人事报表，核实相关人员证件。 处置突发性公共卫生事件预案 医院防保所档案资料和相关监测报告。 市卫生局命名爱婴医院的文件和市卫生职能单位相关报表汇总和文件。 医院防保所发放的健康教育资料存根。 当地政府初级卫生保健规划和年度计划，实地了解卫生院责任制落实情况。 检查防保所电脑文件内容和出生医学证明存根等。 医院老年健康档案、妇女病查治个案表。 医院相关人员体检表和报表。 医院计划免疫、儿童系统管理、孕产妇系统管理报表，并与市卫生职能单位 核实。 医院该院学校健康教育相关工作存根，并与学校核实。 医院防保所对乡村医生培训、技术指导和考核的记录，并与乡村医生核实。 查看该院防保所档案资料，走访现场。 查看现场和照相机存根。 五、财务部门评审项目目录 22 医院合作医疗相关人员组织 医院合作医疗相关管理制度 农保用药目录 医院合作医疗巡查核对记录 医院合作医疗相关公示栏 单位年度发展规划及财务分析报告 医院财务制度、医院会计制度及相关财务管理规定 会计档案资料