医院评审申请书 2

编号： 医院评审申请书 (二级医院) 医院名称：徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 医院地址：徐州市铜山区郑集镇政府驻地 联系电话邮 编： 221143 徐 州 市 卫 生 局 2 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、 申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、 申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据 为准。 4、 凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、 人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、 编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位 数不一致时取高值。 7、 所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 3 医 院 评 审 申 请 书 医院名称 徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 隶属关系 铜山区卫生局 医院地址 徐州市铜山区郑集镇政府驻地 邮编 221143 医院机构代码_46656925-8 执业许可证号 46656925832032311C2101 医院类别_中心卫生院_ 医院性质_全民 医院原等级_一级甲等 初评时间 1993-03 复核评价时间_1995-05 拟申报等次_二级 医院电话传真E- mail_535021066 董事长_电话_院长 赵洪德 电话按照江苏省及徐州市市医院评价标准与细则，我院经过认真准备 与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！ 并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 院长（签名）： 申报日期：2012-10-13 联系人：孙志峰 电话市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全，2、无自评报告或自评不合格， 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到，4、新建或改组后未到 3 年， 5、材料不真实，6、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 4 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、 基本情况 一、 床位设置 编制总床位张 150 实际开放床位张；200 急诊观察床位 4 张，应急时可增加床位 50 张； 特需服务床位 2 张，其他床位 0 张。 二、 建筑设施 医院占地面积 20000，建筑总面积 10630 ； 业务用房面积 10350_，其中： 门诊用房建筑面积 4500 ， 住院用房建筑面积_8500 ， 平均每床建筑面积 35.4 ， 平均每床净使用面积 12。 三、 人员配置 （一）员工总数_276 人，床位与员工比：_0.72 （二）卫生技术人员总数 222 人，卫技人员占员工总数_8 %。 1、医师 86_人，其中未取得执业许可 0_人； 2、护理人员_99 人，其中未取得执业许可 0 人； 3、医技人员：检验人员_8 人，放射人员 7 人， 5 药剂人员 13 人，其他医技人员_9 人； （三）其他专业技术人员_8_ 人，其中： 1、电工 2 人， 2、会计 4 人， 3、馆员 2 人。 （四）管理人员 15 人，其中： 业务管理 14_人，行政管理 1 人。 （五）工勤人员 46 人（社会化服务：是、否，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构 类别 主任 医、 护、 技师 副主任 医、护、 技师 主治医、 护、技 师 医、 护、 技师 医、 护、 技士 合 计 数 占卫技 人员总 数比重% 每张床 占有数 医师数 3 7 40 36 86 38% 0.43 护理人员数 0 1 50 28 20 99 44% 0.49 医技人员数 0 0 9 9 19 37 16% 0.18 合计数 3 8 99 73 39 222 1.11 占卫技人员 总数比重% 1% 3% 44% 32% 17% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 其他要说明的事项： 四、 科室设置 （一） 职能科室设置情况 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任 现 职 年 科室 人数 备注 6 限 综合办公室 孙志峰 男 40 主治医师 本科 2 5 财务科 杨亮 男 30 会计师 专科 4 2 医政科 徐峰 男 40 副主任医师 本科 2 1 护理部 李敏 女 45 副主任护师 本科 3 2 科教人事科 杨哲粉 女 40 主治医师 本科 2 1 防保站 张大起 男 45 主治医师 专科 10 19 卫协会 程国 男 40 医师 专科 2 3 药剂科 王开俊 男 60 药师 高中 18 2 合管办 宋伟 男 39 医师 本科 2 5 监察科 黄益海（兼） 男 36 主治医师 本科 1 1 行风办 孙志峰（兼） 男 36 主治医师 本科 2 2 总务科 李金玉 男 48 高级工 中专 2 2 院内感染科 李平 女 42 主管护师 专科 2 1 药事管理科 高恒（兼） 男 37 医师 专科 2 5 设备科 王开俊（兼） 男 60 药剂师 高中 18 2 （二） 一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职 年限 科室人数 床位 内科 孟健 男 37 主治医师 本科 7 12 50 外科 张培 男 40 主治医师 本科 2 7 妇产科 刘治信 男 33 主治医师 本科 1 15 43 麻醉科 高服丽 女 43 主治医师 专科 1 6 中医科 吴刚 男 37 主治医师 专科 7 2 老年病科 黄伟 男 36 主治医师 本科 1 2 康复科 吴刚（兼） 男 37 主治医师 专科 7 2 皮肤科 张金玲 女 44 主治医师 专科 18 1 口腔科 王庆新 （兼） 男 62 主治医师 中专 30 1 耳鼻喉科 孟宪清 男 48 主治医师 专科 20 1 眼科 王庆新 男 62 主治医师 中专 30 1 急诊科 张绪良 男 55 主治医师 专科 10 1 儿科 刘金玉 男 65 主任医师 本科 20 2 重症医学 科 高服丽 （兼） 女 43 主治医师 专科 2 2 病理科 张书玲 女 32 主治医师 本科 5 2 7 （三） 医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职 年限 科室人数 备注 检验科 尚玉存 男 46 主管检验 专科 3 8 影像科 蔺光立 男 51 主治医师 专科 8 11 心电图室 任宝法 男 63 主治医师 中专 22 3 病理科 张书玲 女 32 主治医师 本科 5 2 药剂科 王开俊 男 60 药师 中专 18 2 （四） 其他科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职 年限 科室人数 备注 (五)二级专业组设置 一 级 科 别 专业组 组 长 或 主 任 年龄 职称 学历 任现职 年限 专业 组人 数 床位 呼吸内科专业组 神经内科专业组 心血管内科专业组 内 科 骨科 普通外科 泌尿外科 外 科 妇科 产科 妇 产 科 中医综合 针灸科 推拿科 中 医 科 五、 领导班子情况 8 姓名 年龄 性别 专业 职称 职务 学历 任现 职年 限 分管 赵洪德 41 男 主治医师 院长 本科 3 高恒 37 男 医师 副院长 专科 4 后勤 黄益海 36 男 主治医师 副院长 本科 4 公卫 李学银 48 男 副主任医师 副院长 本科 2 医疗 六、 科研与教学（评审前 3 年） （一）教学医院，是、否。 接受实习生(进修生)情况（可另行列表） 院校(单位)名称 系（专业） 本、专科、中 专 人数 年份 （二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表） 培训班名称 时间 市、省、国家级 人数 备注 （三）科研获奖情况（可另行列表） 课题名称 研究起止 时间 获奖是否 颁奖单位 奖项名称 （五） 论文发表情况（可另行列表） 论文名称 杂志名称 年份、期号 第一作者 是否核心 期刊 切口裂开 15 例临床 中外健康文摘 201107 张培 否 9 分析 阑尾炎切除术后并 发症 76 例临床分析 中国保健 2010.05 张培 是 40 例异常产程图在 头位不正之中的临 床应用 健康大视野 2012.09 任丽丽 是 30 例异味妊娠临床 体会 中国保健营养 2012.04.4 期 任丽丽 是 李继书治疗多囊卵 巢综合症所致不孕 的经验 健康必读 2011.10.10 期 乔娟 是 李继书治疗母儿血 型不合致反复流产 经验 中国保健 2011.10.29 期 乔娟 是 芪苈强心胶囊佐治 肺心病 45 例临床观 察 现在中西医结 合杂志 2011.32 期 ISSN:1008-8849 CN:13-1283/R 孟健 是 通心络胶囊治疗急 性脑梗死的疗效评 价 临床合理用药 杂志 2011. 孟健 是 丹参酮 2A 联合血塞 通治疗脑梗死 35 例 疗效分析 求医问药杂志 2012.09上 闫伟 是 阿司匹林肠溶片联 合辛伐他汀治疗冠 心病疗效分析 中国保健营养 2012.10.下 闫伟 是 川穹嗪注射液联合 黄芩注射液佐治小 儿支气管的临床疗 效观察 临床合理用药 杂志 2010.10 ISSN:1674-3296 CN:13-1389/R 孟颖 是 微创胸腔闭式引流 术中心静脉导管穿 刺治疗液气胸 50 例 心得体会 医学新知 2012.02 ISSN:1004-5511 CN:42-1220/R 孟颖 是 低分子肝素钠联合 血栓通治疗急性脑 梗死临床疗效观察 医学前沿 2012.02 ISSN:2095-1752 CN:13-1405/R 孟颖 是 阿昔洛韦不合理使 用导致肾损害 1 例 的报告 中国校医 2009.08.4 期 ISSN:1001-2062 CN:32-1189/R 杨哲粉 是 周期性麻痹 50 例临 床分析 中国社区医师 2009.09.17 期 ISSN:1007-6148 CN:11-5189/R 杨哲粉 是 15 例小儿有机磷农 中国校医 2010.12.12 期 杨哲粉 是 10 药中毒诊治体会 ISSN:1001-2062 CN:13-1405/R 心理护理在 CT 检查 中的应用价值 中国健康月刊 2010.07 肖春艳 是 CT 增强扫描造影剂 过敏反应的应用体 会 中国健康月刊 2010.12 肖春艳 是 肺部何杰金氏病的 x 线诊断 中国健康月刊 2010.07 蔺光立 是 CT 减薄扫描对腔隙 性脑梗赛诊断价值 中国健康月刊 2010.11 蔺光立 是 妇产科实施优质护 理服务的体会 中国健康月刊 2011.07 吴秀娟 是 56 例妊高症的观察 和体会 中国保健 2010.32 吴秀娟 是 产后母乳喂养过程 中的难题和对策 中国保健 2010.32 吴秀娟 是 重症监护室慢阻肺 患者的心理护理 求知问药 2012.09 佟英杰 是 浅谈五保老人住院 期间的照料问题及 关怀方式 中国保健营养 2012.09 佟英杰 是 甲状腺切除术围术 期护理 中外健康文摘 2012.09 单荣梅 是 腹股沟疝无张力修 补术围术期心理护 理体会 中国保健营养 2012 单荣梅 是 产后便秘患者的健 康指导 求医问药 2012 李苏梅 是 （六） 论著情况 七、 经济运营情况（评审前 1 年） （一）总收入_2634.24 万元（不含财政拨款） ，药品收入占 28.63%； 其中：住院收入 1594.57 万元，平均每病人住院费用 11 _2675.32 元； 门诊收入 1000.61 万元，平均每门诊人次费用 65.3 元。 财政拨款 460 万元。 （二）总支出_2906.32 万元，人员经费占 44.41%，人才培训 2.69 万元。 八、大型设备配置 （一）10 万元50 万元医疗设备 13 台，共 453.6 万元； （二）50 万元100 万元医疗设备 2 台，共 141.5 万元； （三）100 万元以上医疗设备 1 台，共 251 万元； （四）评审周期内大型医疗设备添置 2 台，共 97.1 万元。 九、工作情况 （一）年门诊_人次，急诊_人次 ，门诊手术 _人次； （二）年入院_人次，出院_人次，住院手术 _人次； (三)抗菌素使用率_%, 急救物品完好率_ %： （四）医务人员“三基”考试合格率_ %，指令性任务完成 率_ %； （五）评审周期内医疗投诉_ 件,处理结案率_ %； （六）评审周期内医疗事故发生情况 事故等 级 承担责任 发生科室 鉴定时间 赔款金额 责任人处理 12 B、 技术水平 一级科室和二级专业组评审周期内开展项目 科室（专业 组） 序 号 项目名称 例数 是否独 立完成 说明 普外科 1 常见外科急腹症的手术处理。 12 是 2 肝部分切除、脾切除术 3 是 3 重症急性胰腺炎引流术 1 是 4 胆总管切开取石 T 管引流术、胆肠内引流 术 6 是 5 甲状腺次全切除术 6 是 6 胃癌根治性大部切除术 2 是 7 乳腺癌根治术 2 是 8 胸腹联合损伤的救治 1 是 9 无张力疝修补术 26 是 泌尿组 1 膀胱部分切除术 1 是 2 膀胱损伤修补术 2 是 3 肾切除术 2 是 4 附睾切除术 5 是 5 输尿管、膀胱切开取石术 2 是 妇科 1 全子宫切除 30 是 2 子宫肌瘤挖除 10 是 3 卵巢囊肿切除 20 是 4 卵巢癌根治 1 是 5 子宫内膜癌根治 1 是 产科 1 妊高症 30 是 2 羊水异常 50 是 3 胎儿宫内窘迫 20 是 4 产后出血处理 5 是 5 子宫破裂 1 是 心血管专业 1 心脏骤停的抢救 10 是 2 心源性休克的抢救 10 是 3 急性心肌梗死的规范化治疗 7 是 4 心 失常的治疗 80 是 5 高血压急诊抢救 49 是