医院感染管理专项检查标准

附件：医院感染管理专项检查标准 一、组织及管理（10 分，每小项 2 分） 1、100 张床位以上的医院成立 NI 管理委员会，主任委 员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理，定期召开 会议，研究解决具体问题。 2、100 张床位以上的医院设立了独立的医院感染管理部 门，每 200250 张床位配备 1 名专职人员。其他医疗机构有 医院感染管理专(兼)职人员。 3、NI 管理部 门的职责明确，并能有效地开展医院感染 监测、控制与管理工作。 4、临床科室设立 NI 管理小组，职责明确，并能开展相 应的 NI 监测 、控制与管理工作。 5、有全院的 NI 方案（计划）与各部门的 NI 制度落实、检 查与改进措施。 二、教育与培训（10 分，每小项 2 分） 1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形 式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要 求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。 2、有详细的专职与兼职 NI 管理人员的教育与培训实施 方案。 3、NI 管理 专职人员取得了省级或国家级 NI 管理岗位 资格证书；每年应有不少于 16 学时的专业培训，且至少有一 2 次接受省级或省级以上的专业培训。 4、有全院医务人员的教育与培训方案。岗前教育与培训 时间不少于 3 学时，在职医务人员的 NI 管理知识培训，每人 每年不少于 4 学时。 5、有针对进修与实习医务人员 NI 监测、控制与管理知 识的教育与培训。 三、监测、报告与反馈（15 分） （一）NI 监测 1、医院应有切实可行的 NI 监测计划。医院感染病例漏 报率10 。 2、医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进 行监测，开展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率 调查。 新建医院或未开展 过 NI 监测的医院以及无可靠基 线资料的医院，开展了全院性 NI 监测。全院性 NI 监测的时 间应不少于 2 年。 已经开展了一定 时间（至少连续 2 年）全院性 NI 监 测的医院，可开展 NI 目标性监测，时间不短于连续 12 个月。 现患率调查：主要用于 发现潜在性的 NI 问题。现患 率调查间隔的时间应相对固定。 3、常见的目标监测有：ICU 监测、VAP 监测、外科手术 3 部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。 4 、NI 的定义：采用卫生部 2001 年颁布的医院感染诊 断标准（试行）执行。 5、收集资料方法：应当采用前瞻性调查方法收集 NI 病 例资料。 6、医院内 NI 病例报告资料至少保存 3 年。 （二）抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌 药物使用率（50）、 门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手 术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。 （三）病原体耐药性监测：三级医院和有条件的二级医院 开展了细菌耐药性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（MRSA ）、耐甲氧西林凝固 酶阴性葡萄球菌（MRSCoN）、 耐万古霉素的肠球菌（VRE）、多重耐药 G 杆菌等，三级医 院能够开展真菌耐药的监测。 （四）环境卫生学监测：当怀疑 NI 的流行或暴发与环境 卫生相关才进行。 （五）消毒灭菌效果监测 1、医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌监测包括 工艺监测（每锅）、化学监测（每包）、生物监测（每月）。预真 空压力锅每锅（每日晨）进行 B-D 测试。环氧乙烷、低温等离 子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外，每锅进行生物监测。 4 2、医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓 度的监测，怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时进行生 物检测。 3、如果 NI 病例监测发现 NI 流行或暴发与医疗用品的 消毒、灭菌有关，或消毒灭菌方法不正确时，应当增加医疗 器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。 （六）监测资料的报告，监测资料定期（3-6 个月）总结分 析，向临床及有关部门反馈和向 NI 管理委员会报告。 四、NI 流行和暴发的报告与控制（6 分，每小项 2 分） 1、医院具有及时发现、确认和报告 NI 流行和暴发的机 制与措施。 2、医院有控制 NI 流行或暴发的预案，有 NI 流行或暴发 报告的要求，科室有医院感染病例聚集发生时，及时报告 NI 管理部门。 3、NI 流行或暴 发控制工作完成后，有分析与总结，有书 面材料可查。 五、手卫生（8 分，每小项 2 分） 1、有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。 2、有对医务人员手卫生的宣传与培训。 3、医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水、 重点部门水龙头开关为非手触式、干手装置、液体肥皂和/或 速干手消毒剂。 5 4、医务人员掌握规范的洗手与手消毒方法。 六、医院的清洁、消毒与隔离预防（10 分，每小项 1 分） （一）医院的清洁、消毒 1、 根据国家法规制定了本院的医院清洁、消毒和隔离 制度，定期对环境、物体表面进行清洁与消毒。 2、有清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。 3、 有合格的消毒灭菌的基本设备、设施，有合格的清 洗消毒程序。 4、清洁、消毒、灭菌方法正确，符合消毒技术规范，效 果达到国家规定的要求。 5、有合适的空气净化措施，有条件的医院应有一间负压 病房来隔离高传染性疾病病人。 （二）隔离预防 1、 医院对所有病人实施标准预防，对接触传播、飞沫 传播、空气传播的感染性疾病病人有额外的隔离预防措施。 2、感染病人同易感病人不得同居一室。 3、 开展了隔离预防知识与技能的培训，有培训记录。 医务人员掌握标准预防的知识。 4、 医院有基本隔离设施，能对包括传染病病原体、多 重耐药性病原体等感染或定植病人实施隔离。 5、 有隔离必 备的用品，包括手套、外科口罩和 N95 口 罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等。 6 能够提供隔离病人专用的设备如体温计、血压计等。 七、抗菌药物合理应用的管理（5 分，每小项 1 分） 1、执行抗菌药物临床应用指导原则，建立、健全抗菌 药物临床合理应用的管理制度。 2、对抗菌药物进行分级管理，有具体的药物分级管理目 录。使用“ 限制使用 ”类抗菌药物要有特 别的处方授权。 3、避免不必要的抗菌药物预防性应用，住院病人抗菌药 物使用率50。 4、外科手术实行围术期用药制度。术后原则上不用，少 数需要延长用药时间者，不应超过术后 72 小时。 5、二、三级医院要积极开展感染性疾病的病原学检测， 治疗性应用抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真 菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。感染 病人病原学标本送检率50。 6、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定 期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院 管理部门和临床医师公布数据。 7、临床微生物实验室对常见感染部位病原谱与耐药性 监测资料，应定期（每半年）总结、分析，并向医院管理部门 和医护人员公布数据。 八、新生儿病房（9 分，每小项 1 分） 1、新生儿病房应相对独立，布局合理。并有针对新生儿 7 NI 特点的相关制度与措施。 2、新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、 隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 3、新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员 入室前应严格洗手和更衣。 4、每张床位面积不少于 3M2，床间距不少于 1 米。新生 儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的 2 倍。 5、新生儿用品应严格一次性使用，或一人一份专用。 6、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生 符合要求。 7、具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的 新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。 8、做好新生儿床单位的日常和终末消毒。 9、开展新生儿病房的 NI 监测，发现医院感染病例在 24 内报告医院感染管理科。 九、产房（10 分，每小项 2 分） 1、产房周围环境应该清洁，无污染源，与母婴室和新生 儿病房毗邻，相对独立；有切合实际的 NI 管理制度与控制措 施。 2、布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区， 区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无 菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器 8 械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、 卫生间和车辆转接处等。 3、遵守消毒隔离基本原则，配备合适的手卫生设施如流 动水，医务人员的洗手与手消毒符合手卫生规范要求。 4、产房地表、墙面光滑无裂缝，有良好排水系统便于清 洁与消毒。 5、严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇待产、 分娩、产后过程中根据传播途径额外增加预防措施（如接触 隔离、空气隔离、飞沫隔离）。 6、做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染病产妇、急 产妇的胎盘应当按照医疗废物处置。 十、治疗室、换药室、病房感染管理（12 分，每小项 1 分） 1、治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐； 冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。 2、每日用紫外线进行消毒 23 次，有消毒日期、照射 时间、累计时间、操作人等记录。每 2 周用酒精棉球擦拭灯 管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外 线强度，有时间、强度、监测人等记录。 3、抹布用后 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟，洗净晾 干。 4、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 1000mg/L 含 氯消毒液倒在污染地面 30 分钟后再用拖布拖净，然后用 9 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30 分钟，洗净悬挂晾干备用。 5、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执 行无菌操作规程。 6、无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计等一人一用一 消毒，注射器一人一针一管，一次性使用医疗用品不得重复 使用。 7、置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得 超过 24 小时。 8、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间， 超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不 得使用。 9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭 菌物品需放入柜内或带盖容器中。 10、使用中的氧气湿化瓶、早产儿暖箱湿化器、呼吸机 管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌 水。 11、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示 胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 12、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治 疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消 毒。 10 13、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布 一床一柜一用，用后浸泡于 500mg/L 含氯消毒液中 30 分钟， 清洗晾干。 14、病人被服、床单、枕套每周更换 1-2 次。 15、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。 16、餐具、便器固定使用，定期清洁、消毒。 17、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚， 悬挂晾干，定期消毒。 18、病人出院、转科、死亡，床单元进行终末消毒。 十一、医疗废物的管理（5 分，每小项 1 分） 1、有医疗废物的管理制度和具体措施。 2、根据医疗废物管理过程各环节相关人员的工作特点， 开展了有岗位针对性的法规学习、医疗废物处理方法、安全 防护、紧急事件处理等知识的培训。 3、医疗废物分类正确。 4、医疗废物在院内运送的时间和路径合理。 5、损伤性废物的收集使用利器盒。 6、医疗废物暂存管理符合要求。 7、有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急 处理预案。 注：小项累积扣分超过项目总分的，扣完为止，不再倒扣。 11 该院主要存在以下问题：医院管理规章松懈，医疗安全 意识不强；忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；缺失医院 感染监控，瞒报医院感染事件；感染防控工作薄弱，诸多环节 存在隐患。 各级各类医疗机构强化依法执业意识，