医院感染管理手册2014

医院感染管理手册使用说明 一、由科室医院感染监控小组组长负责，监控医师、监控护士按照各自职 责，填写手册内容，医护可在不同时间检查填写。 二、科室按照医院感染管理质量与安全管理考核标准进行自查，表格 填写齐全。 三、科室主任护士长要对 3 个知晓率 1 个执行率进行督查。 （1）医务人员对医院感染暴发报告和处置预案知晓率 100%； （2）医务人员手卫生知识知晓率 100%； （3）外科洗手正确率 100%； （4）手卫生执行率60%。 三、要求年有工作计划、季有小结。 四、结合医院创建学习型医院，科室每月组织医院感染相关知识学习 1 次， 重点在医院感染应知应会之内容，及医院感染相关文件、资讯简报等内容，使 员工掌握其中内容，必要时在每次学习后对上一次学习内容进行考核，每月不 定期抽查科室人员对应知会内容的掌握情况。 五、医院感染管理科不定期追踪上季检查存在的问题，每季对手册完成情 况进行检查，并作为对科室医院感染工作考核的依据之一。 六、持续改进工作本要按规定 1 周上交。 七、每季度第三个月 20 号前完成手册填写。 2 科室医院感染管理小组成员名单 组长： 副组长： 监控医生： 监控护士： 注：组长由科主任或副主任担任，副组长由科护士长或副护士长担任，人员变 动应及时记录更换人员名单，并注明更换时间。 WHO 关于手卫生（洗手或手消毒）的五个指征 1、接触病人前 2、进行无菌操作前 3、体液暴露后 4、接触患者后 5、接触患者周围环境后 卫生部对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 耐甲氧西林苯唑西林的 金黄色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄色葡 萄球菌 其他多重耐药菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 单间或同种病原同室隔离 人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医务人员相对固定，专人诊疗护理 限制，及减少人员出入 手部卫生 手卫生规范 手卫生规范 手卫生规范 眼、口、 鼻防护 近距离操作如吸痰，插管 等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插 管等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插 管等戴防护镜 隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 仪器设备 用后应消洁、消毒和或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌 用后应消洁、消毒和或灭菌 物体表面 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 3 终末消毒 床单位消毒 终末消毒 床单位消毒 标本运送 密闭容器运送 密闭容器运送 密闭容器运送 生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后、方可带出 无特殊处理 医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 双层医疗废物袋装，防 渗漏密闭容器运送，利 器放入利器盒 防渗漏密闭容器运送， 利器放入利器盒 解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈 摘自卫生部医院隔离技术规范 医院感染暴发处置流程 临床科室短期内发现症状相同的 病原菌感染病例（3 例以上） 医院感染管理科 12h 内 报告医院领导 区卫生行政部门 、CDC 开展救治工作： 隔离病人、做好防护、调查核实 必要时暂停接收新病人 资料收集、分析、汇总、反馈 写出调查报告，制定防范措施 锐器伤处理流程 在伤口旁端挤出血液 皂液清洗 流动水冲洗 4 消毒液擦拭伤 无菌纱布包扎,避免二污染 报告科室领导,查看病历了解病人情况 报告医院感染管理科 填写职业暴露个案登记表 外科手消毒操作流程 准备 操作者：穿洗手衣裤，戴口罩、帽子，修剪指甲，摘除首 饰 手术洗手 取抗菌洗手液约 35ml 洗指尖、指缝、手指、手掌 腕部 前臂、肘部至上臂下 1/3 处，认真揉搓清洗，每 个步骤 56 次，时间 2-6 分钟（重点在指尖、手指、手掌、 手背） 流动水冲洗 冲洗双侧指尖、指缝、手指、手掌 腕部 前臂、 肘部至上臂下 1/3 处， 双手稍抬高，水顺手、上臂向肘 部淋下，不可倒流 擦干手臂 取无菌巾 擦干双手及上臂下 1/3 处 消毒手臂 (1) 取洗手消毒液约 35ml 洗指尖、指缝、手指、手 掌 腕部 前臂、肘部至上臂下 1/3 处，认真揉搓， 每个步骤 56 次，时间 2-6 分钟。 (2) 再取洗手消毒液 35ml 按六步洗手法擦揉消毒双 手至腕部，每个步骤 56 次，时间 2-6 分钟，待干后进 5 入手术间穿无菌手术衣、戴无菌手套。 2014 年医院感染工作计划 今年医院继续按照二级综合医院等级评审要求，结合 2013 年自治区医院 感染专项检查及医院自查中存在问题，以医院感染的持续改进为抓手，深化医 院感染监测，把医院感染控制工作目标化，特制定本年度工作计划。 一、工作内容 1、完善外科洗手流程，在 2 月份完成手术科室医师外科洗手培训。 2、加强手卫生督查，力争洗手依从性60%。 3、制定标准预防、医务人员手卫生、接 触 隔 离 、 多 重 耐 药 菌 、 医 院 感 染 暴 发 标 准 操 作 规 程 。 4、督查全院多重耐药菌感染控制措施的落实情况。 5、继续做好 ICU、高危新生儿及多重耐药菌监测、统计及反馈工作。 6、每季出一期院感资讯 、 院感简报 。 7、关注 I 类手术部位感染易感因素，降低 I 类手术感染率。 8、2 月、11 月召开年内医院感染委员会会议。 9、继续关注医院空调系统的清洁管理。 10、8 月份开展医院感染现患率调查，现患率实查率90%。 11、继续做好口腔科、胃镜室、供应室、血透室、产房、手术室环境卫生 学、消毒灭菌效果监测及透析液、透析用水内毒素、化学污染物监测。 12、每半年对全院常见分离细菌株及其药物敏感情况进行分析。 13、做好院感染病例上报工作，减少迟报，杜绝漏报。 14、强 化 标 准 预 防 理 念 ， 正 确 使 用 个 人 防 护 用 品 。 15、 医疗废物管理常抓不懈，完善转移联单制度。 16、协助医务科、药剂科做好抗菌药物管理工作 二、具体措施 1、在外科手消毒流程的基础上，制作新的洗手流程图，外科洗手相关视 频放到内网供科室学习，每季不定期到手术室督查，规范全院手术医师外科手 消毒。 6 2、手卫生执行率，手卫生知晓率达 100%， （1）科室要不定期组织学习医务人员手卫生规范 ，掌握洗手指征，并 在实际工作中体现。 （2）科室医院感染小组每月进行手卫生知识提问、手卫生执行率自查， 医院感染科每季度进行检查，并按医院感染管理质量与安全考核方案进行 绩效考核。 （3）每季进行一次各临床科速干手消毒剂领取量的统计，速干手消毒剂 消耗量必须达到 2ml/每床日。 3、继续开展 ICU 呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、留置导尿管相关 泌尿系感染及高危新生儿、多重耐药菌监测，每季对相关资料进行疏理、反馈， 力争将呼吸机、导尿管相关感染率分别控制在 20、0.5以下。 4、多重耐药菌管理 （1）出现多重耐药菌病人时，医师开具“标准预防+接触隔离”医嘱，并 在病志和交班上体现。 （2）张贴隔离标识，告知科室所有人员包括保洁员。 （3）科室及时组织多重耐药菌相关知识学习，科室监控人员不定期抽查 医务人员对多重耐药菌隔离措施的掌握情况，并有相关记录。 （4）院感科根据上报病例进行督促检查。 （5）院感科每季度进行检查，并按医院感染管理质量与安全考核方案 进行绩效考核。 5、 手 术 科 室 要 认 真 组 织 学 习 外 科 手 术 部 位 感 染 预 防 与 控 制 指 南 （ 试 行 ） 及 手术部位感染预防与控制标准操作规程做好手术前、手术中、 手术后的病人管理。 （1）备皮在手术当日完成，使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛方式去 除毛发，避免使用剃毛刀去除毛发。 （2）按规范在切皮前 30min2h 进行预防用抗菌药物。手术超过 3 个小时 或者术中出血超过 1500ml，应追加一剂抗菌药物。 （3）逐步缩短手术病人抗菌药物用药时间。 7 6、 院 感 染 病 例 72h 内 未 上 报 按 迟 报 计 。 7、 做 好 标 准 预 防 （ 1） 暴 露 于 血 液 、 体 液 应 戴 手 套 、 口 罩 、 防 护 眼 罩 或 面 罩 、 防 护 服 。 （ 2） 手 术 室 应 配 备 防 水 鞋 和 封 脚 面 的 拖 鞋 。 （ 3） 清 洗 器 械 时 穿 戴 防 水 袖 套 、 防 水 围 裙 、 防 护 眼 罩 或 面 罩 。 （ 4） 各 种 利 器 使 用 后 按 规 定 放 置 入 专 门