医疗管理工作制度

委员会工作制度 医疗质量管理委员会工作制度 一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗 质量管理网络体系。 二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次 会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行 讨论，并做出整改措施和处理意见。 三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进 行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做 出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。 四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质 量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。 五、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。 科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核办法进 行全面的管理考核。 六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录， 每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护 理例会上通报检查结果。 七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级 医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理 查对制度、疑难、死亡病 例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及服务流程等。 八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基” 学习、培 训和考核一次。 2 九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论决 定。 医疗事故鉴定委员会工作制度 一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高 级职称以上的学科带头人组成。 二、鉴定时由专家库抽取 3 人以上单数组成鉴定专家组。 三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一 天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任， 做出科学结论。 四、处理医疗事故要依据 2002 年 9 月 1 日国务院公布的医疗事故处理 条例指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。 五、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。 委员询问 后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲 属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要求，然后开始 鉴定。 六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意 见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。 七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生 效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者） 、 对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。 医院医学伦理委员会工作制度 一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。 3 二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任务开展医学伦理审查和 评价工作。要求每次到会人数不少于 10 人，其中相关专业委员、医院管 理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须 参加，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听 取他们的建议及意见，但没有投票权。 三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理 学知识，进行医务道德教育。 四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作 计划。 病案管理委员会工作制度 一、在院长领导下开展工作负责医院病案质量控制管理。 二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。 三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。 四、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析。 五、加强病案管理，保存健全科研资料。 输血管理委员会工作制度 一、贯彻执行中华人民共和国献血法和全国临床输血技术规范 ，负责院 内临床输血的管理工作。 二、督促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合 理用血。 三、 定期召开会议( 每年 l-2 次) 研究医院临床用血中存在的问题， 提出改进措施。 4 四、负责临床输血技术规范方面的培训，接受输血技术方面的咨询。 五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。 六、组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析，并指导应急 处理工作。 药事委员会工作制度 一、严格执行中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理 法 、 实施条例 医疗用毒性药品管理办法 精神药品管理办法 等有关法规， 加强药事管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的安全、 有效。 二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科 具体实 施，每年拟定工作计划，定期检查，落实措施，按时总结汇报。 三、科学管理全院药品，对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制 度，指 导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医 院的药剂工作向科 学化、系统化、规范化发展。 四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药 品的情 报资料，定期编印药讯 ，宣传用药知识。 五、配合临床医疗需要，开发应用中、西药新制剂、新剂型，与医护人 员共同 做好新药验证和临床疗效评价工作。 六、药事管理委员会的工作任务和范围： 1、审定本院的用药计划，审核本院配制的各种新制剂。 2、 拟定本院基本用药目录和处方手册， 组织评价新、 老药物的疗效 和不良反应， 提出淘汰药品的意见。 3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，督促本院贯彻执行药政法规。 5 4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。 5、定期召开委员会议，详细做好记录。 医 疗 管 理 工 作 制 度 医务科工作制度 医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外， 业务工作联系协调的枢纽。 一、在院长的领导下，根据全院工作计划，定期制定全院医疗工作计划， 并具体组织实施;起草医疗工作总结。 二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院 的实际，组织全院医务人员认真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的 进行。 三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科 室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。 四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好 医疗质量管理。 五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职 责的贯彻执行。 六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要 及时调查，组织讨论和提出处理意见。 七、督促和检查药品和医疗器械的采购、供应、管理，改善设备条件， 大力开展新的诊疗技术，促进专科技术建设和发展。 八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提 供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。 6 九、负责处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任 务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常 事务。 十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公 共卫生突发事件工作。 十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。 十二、根据医院总体发展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学计 划。 十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学计划，并安排组织落实。 十四、定期完成医师定期考核工作。 首 诊 负 责 制 度 一 、 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检 查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助 检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如 属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导； 如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参 加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记 录后方能下班。 四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属 本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，同时通知医院急危重症 抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后 7 应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向 病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班 报告，协调处理。 六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以 及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后 再到相应科室就诊。 三 级 医 师 查 房 制 度 对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及 时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方案。 上级医师必须在 24 小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出 指导意见。 一、主任医师、副主任医师查房制度 （一）普通患者，主任医师、副主任医师每周查房 1-2 次，重点检查医疗 护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教， 查房时间应放在病房常规工作基本完成后进行。 （二）主任医师查房时，先由责任主治医师提前与主任医师商定本周需查 房的病人。 （三）主任医师查房时，主管医师提前做好准备，包括：病历及相关检查 资料（X 光片、CT 片等），备好必要的检查用具。 （四）病历报告在医生办公室进行，查房时参加查房人员按照自下而上的 8 原则逐级发表意见，主管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主 治医师作补充， （五）病历报告结束后，各级医师进入相应病室。此时，整个队伍应按职 称自觉排列组成，主任医师站在病员右侧，主管医师在左侧，其余人员应 依次站在病床的周围。 （六）主任医师在病室内补充询问病史及根据查房的目的作必要的检查。 （七）讨论研究回办公室进行。 1、由主任医师分析诊断、治疗、预后及进一步检查诊断治疗计划及意见。 2、下级医师提出问题由主任医师解答。 3、主任医师提出有关问题，指定下级医师回答。 4、对主任医师的意见，下级医师可提出不同见解。 5、主任医师应对病历书写、医疗质量、护理质量进行督促检查，提出批 评和改进意见。 6、最后由主任医师做出如何进一步检查诊断治疗的决定。由下级医师执 行。 7、讨论时主管医师应做好记录，查房后整理记入病程记录。查房后，主 管医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行核实修正并签 字确认，并由查房的主任医师或副主任医师签字确认。 二、主治医师查房制度 （一）主治医师医疗查房制度 1、主治医师对所负责病组的全部病员每周进行两次系统查房。 2、主治医师查房时同组住院医师（医士）、进修医师、实习医师及责任 9 护士应一同前往。 3、主治医师查房时要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好及病情 突然变化的病人重点检查。 4、主治医师查房时站在患者右侧，主管住院医师站在患者左侧，其它人 员依次站在病床周围。 （二）查房内容 1、检查并纠正病历中的错误记录。 2、检查并纠正住院医师诊断、治疗计划中的错误。 3、倾听病员陈诉，了解病情变化，征求对饮食生活的意见。 4、检查医嘱执行情况及治疗效果。 5、对同组的住院医师、实习、进修医师进行有关的提问并给予必要的指 导和示教。 6、决定出院、转院问题。 （三）查房中难以解决的问题应报告上级医师。 （四）主管医师在主治医师查房前要做好一切准备包括熟悉病历，X 光片， 必要的检查器具等。 查房时对重点检查的病员主管医师要报告病历（以背诵方式），查房 后应将主治医师查房情况记入病程记录中，查房的主治医师应对记载内容 进行核实修正并签字确认。 三、住院医师查房制度 （一）住院医师对所管病员每日至少查房两次。每天上、下午对所管病人 各查房一次。 （二）住院医师查房时要重点巡视重危、疑难、待诊、新入院及手术后的 10 病员，同时巡视一般病员。 （三）住院医师查房时同组的实习医师、进修医师应一同前往。 （四）查房内容： 1、住院医师查房时要进行问诊及体格检查，了解病员的病情，体征变化， 观察治疗效果，及时了解病员的心理状况和思想问题，做好耐心细致的解 释工作。 2、检查各种检验及特殊检查报告单，分析报告结果，提出进一步检查及 治疗意见、或补充修改及确定诊断。 3、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱和急查检验及特殊检查项目。 4、检查患者饮食情况，发现问题及时纠正。 5、主动征求患者或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。 6、在查房中对同组的进修、实习医师要进行指导。 （五）查房中不能解决的疑难问题应及时报告上级医师。上级医师查房时 要提前做好一切准备。 各级医师查房情况应由主管住院医师详细记录在病程记录中。 疑 难 病 例 讨 论 制 度 一、凡遇疑难、危重病例，均要认真进行讨论，病例讨论目的在于 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提 高诊断率、治愈率和抢救成功率，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 二、凡入院 2 周以内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检 查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地 11 区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认 为必须讨论的其他病例。 三、讨论由各专业组提出或者科主任指定，科主任或各专业学科带头 人主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家 参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性 讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 四、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将 病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病 情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关 键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议； 最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记 录和登记。 五、主管医师应作好书面记录，讨论情况记录入病历，并将讨论结果 记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人 员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。 死 亡 病 例 讨 论 制 度 一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医 疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 必要时请医务办派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因 12 初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原 因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结 论性意见摘要记入病历中。 查 对 制 度 一、临床科室查对制度 1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查 对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料， 加以核实。 2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时 间、用法。 3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符 合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制性使用的药品时要 经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药 物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保 证安全。 6、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方 可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查（抢救 结束后补记书面医嘱） 。 13 7、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量 与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。 二、手术查对制度 1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、 性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或 者特殊耗材等。 2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术 部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器 械数，由手术护士签字确认。 4、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切 除手术。 5、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执 行。 6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、 性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数 量，及时送检。 7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的 基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。 三、药房查对制度 1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行审核查对： 对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判 定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 14 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 其它用药不适宜情况。 2、药学人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、 姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量、标签；查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 3、药学人员对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方的查对： 处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历 是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权，是否有患者和代理人身份证复 印件，是否签署麻醉药品知情同意书 。 四、输血查对制度 1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患 者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。 2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双 方进行逐项核对。 3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查 受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型） ，并常规检查患者 Rh(D)血型（急 诊 抢救患者紧急输血时 Rh(D)检查可除外） ，正确无误时进行交叉配血。 4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对， “双查双签” ，一 人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。 5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同 查对患者科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、有效 期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后 方可发出。 15 6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有 明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗 粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层 呈紫红色；过期或其他须查证的情况。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检 查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、 年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再 次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 五、检验科查对制度 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、检 查目的、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、检验结果应该经过指定的人员审核后发报告， （急诊单人值班时，值班 人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告） ，发报告时，查对科 别、病房、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。 六、病理科查对制度 1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、检查目的、标本质量 和数量、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，病理诊断应经 16 过主治医师以上审核后发报告。 4、发报告时，查对科别、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。 七、放射科查对制度 1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、 床号、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。 2、治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。 3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、诊断。送 达时应与科室有关人员进行查对签收。 八、理疗科及针灸室查对制度 1、各种治疗时，查对科别、姓名、性别、住院号、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。 2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜等）查对制度 1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、门急 诊/病室、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。 2、诊断时，查对科别、姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、床号、诊 断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。 会 诊 制 度 一、急诊会诊 17 可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应 在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。 二、科内会诊 原则上应每月举行 12 次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、 危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等 进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主 管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊 断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 三、科间会诊 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会 诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，上级 医师签名，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人 员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会 诊后要填写会诊记录。 四、全院会诊 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医 务办、由医务办组织进行全院会诊，业务副院长同意并决定会诊日期。会 诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请科室人员报医务 部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主 持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求 统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入 18 病程记录。 各科室存在以下情况时，可随时申请医务办组织相关专家会诊讨论，帮助 科室解决问题和安抚病人： 1、死亡病例。 2、患儿家长、家属对本科治疗有明显疑异。 3、有产生纠纷苗头的病例。 4、有进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论的病例，由业 务副院长或医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员 和相关科室人员。 五、院外会诊 邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外 出会诊管理暂行规定 （卫生部 42 号令）有关规定执行。 （一）本院医师外出会诊规定 1、医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。 2、接到其他医疗机构的会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗 安全的前提下，医务办将及时安排医师外出会诊。如会诊影响本院正常业 务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院负责人批准。当不能派出会 诊医师时，由医务办及时告知邀请医疗机构。 3、有下列情形之一的，不得派出医师外出会诊： （1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； （2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 19 4、医师接受会诊任务后，应当在约定时间内前往会诊医疗机构，详 细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书 写医疗文书。 5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知 邀请医疗机构及本院医务部，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医 疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会 诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊 治。 6、会诊结束后，医师应当在返院 2 个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室主任和医务部。 7、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收 受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 8、由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。 （二）邀请其他医疗机构会诊管理规定 1、主管医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原 因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应当向患者说明会诊、费用等 情况，征得患者同意后，由主管医师提出，科主任签字，报医务办审批后 方可进行。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护 人同意。夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由总值班负责，第二天告 知医务办。 2、经治科室需向医务部提供以下情况：拟会诊患者病历摘要、拟邀 请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时 间和费用等情况，由医务办向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，确定会 20 诊时间，并加盖医务办公章。由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳 会诊费用。 用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，及时补办书面手续。 3、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请： （1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的； （2）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保 障的； （3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 4、会诊结束后，经治科室医师应当在会诊 24 小时内将会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务，在院外会诊登记本上记录，并由医务办将 会诊情况通报会诊医疗机构。 5、按照有关规定给付会诊医师合理报酬。 6、属医院根据诊疗需要邀请的，会诊费由医院承担；属患者主动要 求邀请的，会诊费由患者承担。 会诊专家资质准则 一、院内会诊：本院各科室如遇疑难病例需其他科室或多科会诊者， 由科主任提出，邀请有关科室临床经验丰富主治医师以上、从事本专业 5 年以上人员会诊。 二、院外会诊：需外院或多院会诊的科室，经本科科主任审签，医教 办批准，发邀请函前往会诊医院医务处（办） 。由会诊医院医务处（办） 派出临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业 10 年以上人员前来会诊。 三、外出会诊：外院邀请本院会诊的专家，根据申请会诊医院的要求， 21 医教办派出学有专长、临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业 10 年 以上人员前往会诊。 四、会诊医师会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科 学地、实事求是地提出诊疗意见，供申请会诊科室医院参考。要谦虚谨慎， 杜绝高傲自大，要认真严肃，克服粗疏作风，防止不良倾向 病历书写制度 一、病历由取得执业医师资格证书及执业医师证书的主管医师书写。 二、病历书写按照卫生部病历书写基本规范要求进行病历书写。 三、住院病历用钢笔（兰黑墨水）书写，内容完整、真实、记录及时， 书写整洁，字迹清晰，逻辑性强，语言简练，层次分明，重点突出，术语 确切，标点正确，不得涂改剪贴。出现笔误，用红笔在错误的字上划两杠， 每处不得超过二字，每篇不得超过三处。每次记录签全名并要清楚易认。 病史记录完毕，请患者及家属确认所提供的姓名、病史无误后，在病历的 第一页底边处签全名及日期。 四、各项记录必须有完整的日期、按“年、月、日”方式填写，需要 时写明具体时间，对抢救记录、死亡记录时间具体时分。每张纪录纸必须 填写眉栏。 五、门诊病历要简明扼要，主诉、现病史、各种阳性体征和必要阴性 体征、诊断、治疗处理意见均要写在病历上。请求他科会诊应在病历上写 明诊断和会诊目的。被邀会诊医师要在病历上写检查所见、诊断和处理意 见。需要住院的病人要签写住院证。对拒绝住院的，要求患者或家属在门 诊登记本上签字，并在病历上注明。 六、药物过敏者，应在病历中用红笔注明药物名称。 七、住院病历在入院 24 小时内完成，首次病程录入院 8 小时内完成。 急诊病历应即可检查填写。实习医生、进修医生、住院医生书写的各项纪 22 录须经上级医生审阅，作必要的修改和补充并签名。修改一律用红笔，修 改过多及自己潦草的病历要重新抄写。 八、病程记录原则上每天记录一次，入院三天后，病情稳定者可三天 记一次。病程记录应包括病情分析、治疗计划，上级医生对病情的分析、 治疗方案和效果，各种申请检查的原因及结果分析，更换药物的理由。病 情骤变、危重、抢救病人的特殊治疗要随时记录，主治医师应有计划的检 查其记录情况。 九、各种会诊、病历讨论、术前讨论均由主管医师详细记录，手术记 录则由手术者详细记录。 十、凡会诊、转科、转院均需主治医师以上同意并签字。 十一、凡移交病人均由交班医师写出交班小结，阶段小结由主管医师 负责每月记录一次。 十二、死亡记录应与 6 小时内立即完成。死亡病例讨论要详细记录在 病历中。 十三、各种检查报告单要按顺序叠瓦式粘贴在指定部位，要求整齐美 观。 十四、出院记录（归档）要求三天内完成，并经主治、正（副）主任 医师审查签名归档。 十五、如病人（家属）不接受治疗或检查，要把原因记录在病历上， 并要其签名以示承认。 十六、出院时要填写出院门诊病历，重点是各种检查报告、诊断、治 疗经过、转归、出院时情况及注意事项、出院医嘱。 十七、病历书写的其他要求： 1、接诊医生在记录患者的姓名、年龄、族别、及单位时一定要询问 清楚，尤其是商保、社保患者，要核对其身份证及 IC 卡。对于神志不清、 由家属或同事护送的患者要在 24 小时内核对准确姓名后再记录，若发现 23 与住院证上姓名不符，令其立即去门诊部及住院处进行修正，并重新补盖 印章。 2、主诉中的症状、时间一定要写具体、清楚，并与首程相符。 3、现病史中要详细记录症状出现的时间、部位及