医疗机构评审办法(修订稿)

医疗机构评审办法（修订稿） 第一章 总 则 第一条 为深化医 药卫生体制改革，加强对医疗机构的 监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗 保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量 监管和评审评价制度，促进医疗机构加强内涵建设，保证医 疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务 效率，统筹利用全社会的医疗卫生资源，充分发挥医疗体系 的整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法。 第二条 医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审 委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织（以下统称 评审组织 ），依照本 办法和医疗机构评审标准及医疗机 构基本标准，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管 理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动。 第三条 各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。 第四条 医疗机构评审坚持“政府主导、分级负责、社会 参与、公平公正”的原 则和“ 以评促建、以 评促改、评建并举、 重在内涵” 的方针， 围绕“ 质量、安全、服 务、管理、绩效”，体 现“ 以病人为中心” 。 第五条 县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工 作的组织与领导；评审组织负责医疗机构评审的具体实施。 2 第六条 各级各类医疗机构评审标准由卫生部统一制 定。 省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗 卫生工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向， 结合本地特点，遵循“ 标准只升不降，内容只增不减” 的原则， 调整医疗机构评审标准和各类评审指标的权重，并报卫生 部备案后施行。 第七条 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点 评价。 第八条 各级卫生行政部门根据医疗机构设置规划指 导原则、各地医疗机构设置规划，通过开展医疗机构评审， 促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分 明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级 的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 第二章 评审权限的划分 第九条 卫生部负责 全国医疗机构评审的组织与领导， 同级评审组织负责具体实施。 第十条 三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领 导，同级评审组织负责具体实施。 一、二级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由 省级卫生行政部门规定。 第十一条 卫生行政部门认为必要时，可请下级、上级或 3 辖区外的评审组织实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。 第十二条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的 评审工作进行监督、检查和指导。 第三章 评审的组织机构 第十三条 各级卫生行政部门应当组建由有关专家组 成的医疗机构评审委员会或授权适宜的第三方机构或组织 作为评审组织。 评审组织在相应卫生行政部门的直接领导和委托下，具 体负责以下事项： （一）参与组建和管理评审专家库； （二）安排、实施评审工作、提出评审结论的建议； （三）参与评审工作专家的培训工作； （四）卫生行政部门交办的其他任务。 第十四条 卫生行政部门应当组建由医院管理、临床、 医技、护理和财务等有关专家组成的评审专家库。专家库成 员由卫生行政部门聘任。 专家库成员可以跨辖区选聘。 第十五条 卫生行政部 门应当建立健全工作制度，包括 回避制度，加强对专家库成员的管理，确保评审工作质量。 第十六条 专家库成员按规定参加卫生行政部门和评 审组织举行的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。 医疗机构评审专家库管理办法由省级以上卫生行政 4 部门负责制定。 第四章 评审周期与计划 第十七条 医院的评审周期为三年；门诊部、诊所的评审 周期为二年。 第十八条 为了保证医疗机构评审工作秩序，评审组织应 当按年度制订评审计划，报同级卫生行政部门批准后实施。 评审计划主要包括： （一）参加评审的医疗机构名册； （二）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排； （三）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限； （四）年度评审重点和组织实施方案； （五）卫生行政部门规定的其他内容。 第十九条 评审组织应当根据评审计划，按照省级以上 卫生行政部门规定的期限，将提交医疗机构评审申请书时 间和预计的评审时间通知被评审的医疗机构。 第二十条 医疗机构接到前条规定的通知后，可以在规 定时限内向相应的评审组织提出提前或者推迟评审的书面 申请，评审组织在接到申请后，应在规定的时限内提出处理 意见，报同级卫生行政部门作出决定，并书面通知申请单位。 前款具体时限由省级以上卫生行政部门规定。 5 第二十一条 评审组织应在评审计划规定的时间内完成 评审工作。 第五章 评审的实施 第二十二条 医疗机构应当在规定的期限内，向相应的 评审组织提交医疗机构评审申请书，并报其主管卫生行政 部门备案。 第二十三条 医疗机构申请评审，应当如实向评审组织 提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的 真实性负责。卫生行政部门或评审组织不得要求医疗机构提 交与评审无关的技术资料和其他材料。 第二十四条 评审组织受理或者不予受理评审申请，应 当在省级以上卫生行政部门规定的期限内出具加盖评审专 用印章和注明日期的书面凭证。决定受理的，应明确规定评 审时间和日程安排；不受理的，应说明理由。 第二十五条 评审组织应组建评审小组在规定的时间内 完成评审。评审一级医院一般不超过 6 个人、二级医院不超 过 8 个人、三级医院不超过 12 个人。 第二十六条 评审委员与被评审医疗机构有利害关系，可 能影响评审公正性的，应当回避。医疗机构也有权要求其回 避。评审委员的回避由评审组织决定。 第二十七条 周期性评审以医疗机构基本标准和医疗 机构评审标准为依据，实施对申报材料的审核、医疗信息统 6 计评价和对医疗机构的现场评审。 医疗信息统计评价采取以病案首页信息、电子病历、医 院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医疗机构运行效率 和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较 的方式。 现场评审采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、 病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来 访、技术项目评估等方式与体现“以病人 为中心” 的现场追踪 评价方法相结合的综合评价方式。 第二十八条 首次申请评审的医疗机构在接受现场检 查评审前，应开展不少于 6 个月的自评工作，并向评审组织 提交自评报告及有关材料。自评时间自评审组织出具受理评 审申请之日算起。 第二十九条 现场评审结 束后，评审小组应按照省级以 上卫生行政部门规定的期限，向评审组织提交评审工作报告。 评审工作报告内容应包括： （一）评审工作概况； （二）医疗机构基本标准的符合情况； （三）医疗机构评审标准各项指标的得分； （四）被评审机构的总分； （五）被评审机构存在的主要问题及改进意见； 7 （六）应当说明的其他问题； （七）省级卫生行政部门规定的其他内容； （八）评审小组组长签字。 第三十条 评审工作报告由评审组织讨论并签署意见，呈 报相应的卫生行政部门审批。 评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些项目进行 重新审议或评审。 具体程序由省级以上卫生行政部门规定。 第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织 存档，保存期至少 4 年。 第三十二条 卫生行政部门在收到评审组织评审工作报 告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审 结论，并书面通知评审组织、有关的卫生行政部门和被评审 的医疗机构，同时报送上级卫生行政部门备案。 第三十三条 被评审的医疗机构对评审结论有异议的，可 在接到评审结论后 30 天内，向上一级卫生行政部门提出复 核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。 受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的评审组织 实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审 结论为最终结论。 第三十四条 卫生行政部门应对在评审中不符合医疗机 构基本标准以及根据医疗机构评审标准评审不合格的医 8 疗机构提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评审。 第三十五条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门 的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符， 上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。 第三十六条 新建医疗机构在取得医疗机构执业许可 证，执业满 3 年后方可首次申请评审。 医疗机构设置级别改变的，在按照改变后级别取得医 疗机构执业许可证，执业满 3 年后方可按照改变后级别首 次申请评审。 第六章 评审结论 第三十七条 医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合 格、不合格。 第三十八条 甲等、乙等和合格的医疗机构，由卫生行 政部门发给卫生部统一格式的等级证书；不合格的，应限期 整改并在整改期满后，向评审组织申请复查，卫生行政部门 根据复查情况作出评审结论；复查不合格的，应当予以降等、 降级，直至取消医疗机构许可证。 评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。 第三十九条 评审证书的有效期与评审周期相同。评审 证书有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书。医疗 机构的等级标识必须与评审证书相符。 第四十条 卫生行政部门、评审组织及医疗质量控制评 9 价组织应当对医疗机构进行不定期重点评价，不定期重点评 价分值应不低于下次周期性评审总分的 30%。 不定期重点评价的具体办法由省级以上卫生行政部门 规定。 第七章 监督管理 第四十一条 卫生行政部门应加强对医疗机构评审工 作的监督、检查和指导，确保评审公正、公平，维护评审结论 的公信力。 第四十二条 卫生行政部 门应加强对评审组织、评审计 划、人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的 审查和监督，贯彻落实本办法所规定的评审原则。 第四十三条 卫生行政部 门工作人员在评审工作中，利 用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用 职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后 果的，由卫生行政部门予以党纪、政纪处分。涉嫌违法犯罪 的，移交司法机关依法处理。 第四十四条 参与评审的组织或个人在评价过程中非 法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其 他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与 评审的资格，并依法依纪追究直接责任人和主要负责人的责 任，责成所在单位给予党纪、政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移 交司法机关依法处理。 10 第四十五条 医疗 机构有下列情形之一的，不予受理评 审申请或终止评审，并向社会公告： （一）提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行 为的； （二）医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺 陷，尚未整改的； （三）假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源 的； （四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 第四十六条 医疗机构有下列情形之一的，发证机关有 权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次，并 收回证书和标识。 （一）在评审证书有效期间，发现医疗机构在医德医风、 医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； （二）经查