医疗质量安全会上的讲话稿

在医疗质量安全会议上的讲话 同志们： 我们经常讲，医疗质量是医院工作永恒的主 题，是医院一切 工作的核心，是医院的生命。关于医疗质量管理工作，我在各次 大小会议上都进行反复强调，但有些单位对医疗质量管理工作仍 然不够重视，采取的措施不够有力，相关制度不健全，日常管理 不严格，依然存在法制意识不强、服务观念淡薄、作风纪律松驰、 内部管理滑坡、技术水平低下、医德医风不良等问题，由此导致 医疗差错事故时有发生，时常引发医患纠纷以及医患关系紧张， 给医院造成不应有的经济损失和负面影响。因此，在此再次就医 疗质量管理工作进行强调，期望唤起院长们的真正重视。 一、高度重视医疗质量与医疗安全管理工作 医疗质量与医疗安全工作直接关系到群众身体健康、家庭幸 福和社会安定。医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重 于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，高度重 视和切实加强医疗质量和医疗安全管理，把改善服务态度，提高 医疗质量，强化医疗考评，作为医院管理工作中的核心内容，坚 持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环 节质量关。一是要切实加强对医疗质量与安全管理工作的领导。 各医疗卫生单位都要建立医疗质量与安全管理工作领导小组，建 立医疗质量与安全管理例会制度，医院领导要经常调查研究，经 常深入临床一线，勤查勤督，采取有效措施，开展经常性的医疗 2 护理工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作 规程的执行。要定期听取医疗质量与安全管理工作情况汇报，定 期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量 与安全管理中出现的问题，时刻警示医务人员，不断强化质量责 任意识、安全意识。二是要进一步完善和落实院、科两级质量管 理体系，建立医疗质量管理的定期检查和讲评制度，督促医务人 员认真落实卫生部和省卫生厅制定的有关工作条例、规章、制度、 职责、标准与技术操作规程，切实规范行为，保证医疗质量和医 疗安全。三是要建立医疗质量和医疗安全管理责任制。各单位要 实行严格的院长、科室两级负责制和医务人员岗位责任制，要层 层签定医疗质量与医疗安全管理目标责任书，明确职责与责任。 院长是医疗单位的法定代表人，必须对本单位的医疗质量和医疗 安全全面负责，对本单位发生的重大医疗差错事故承担领导责任。 科室负责人是该科室医疗质量与医疗安全管理的直接责任人，具 体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本 科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作 规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况，对 本科室发生的医疗差错事故承担直接的领导和管理责任。各级各 类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项 规章和技术操作规程，严防差错事故的发生，对本职工作范围内 医疗差错事故承担直接责任。 3 二、采取切实有效措施，坚持常抓不懈，持 续抓好医疗质量与 医疗安全管理工作 关于如何采取有效措施加强医疗质量与医 疗安全管理工作， 我认为要做到“五个到位 ”，即：思想认识到位， 强化医疗质量与 医疗安全意识；规章制度落实到位，强化规范化操作；质量监控部 门作用到位，强化内部监督机制；医德医风建设到位，确保优质 服务目标；奖惩措施落实到位，健全激励约束机制。在做好“五个 到位”的同 时，要做到 “四抓”。 （一）抓教育，增强质量意识 提高医疗质量是各级医院管理的核心。提高医 疗质量的基础 始于教育、又终于教育，抓好教育，强化医院全体医务人员的质 量意识、安全意识，是搞好医疗质量与医疗安全的重要一环。尤 其是基础质量，是保证整个医疗质量的先决条件和重点，如果基 础医疗质量滑坡，质量意识淡化，整个医疗质量不可能得到提高， 医疗安全不可能得到保障。因此，必须从坚持不懈地抓好全员基 础医疗质量的教育工作入手，采取各种方法和途径，坚持经常化、 制度化的教育。要经常开展警示教育，定期组织医务人员举办医 疗质量、医疗安全管理学习会，定期通报全院医疗质量、院内医 疗安全形势以及院外医疗安全事件（特别是医疗事故、缺陷和医 疗纠纷事件），定期组织医务人员对院内外发生的各种医疗事故、 缺陷和医疗纠纷案件开展讨论，从中吸取教训和经验。通过全员 质量教育，使医务工作者不断提高思想认识，充分认识到医疗质 4 量与医疗安全在医院建设发展中的重要性，充分认识到没有质量 就没有数量，没有医疗质量的投入就没有医疗效益的产出的紧密 关系，牢固树立“ 质量第一” 、“质量至上”的群体意识和一切为患 者服务的思想意识，明确自己的使命，对病人极端负责，对工作 严肃认真，对技术精益求精，养成人人讲求质量、人人注重质量、 人人关心质量的自觉性，坚决纠正只强调医疗数量、不注重医疗 质量，只重视经济效益、忽视社会效益的倾向，以医疗质量的提 高，促进医疗安全。 （二）抓培训，打好质量基础 人才素质是质量的基础，抓住人的素 质，就抓住了质量建设 的关键，提高医疗质量的基础和先决条件是提高医务人员的素质。 所以，人才培养是提高基础质量的关键。加强人才培养，要从基 本素质入手，狠抓基础训练。首先要强化基础理论、基础知识、基 本技能（三基）的训练，根据各级各类人员的不同特点，采取指定 教材、明确学习内容、下达操作项目、实施重点辅导等形式，把疾 病诊疗规范、病历书写、处方质量、手术操作、急诊急救、基础护 理质量、诊断报告质量等作为重点，持之以恒，常抓不懈。其次要 采取外出学习培训、邀请上级医师讲课、举办学术讲座、组织知 识竞赛等途径和形式，更新知识，提高群体素质。三是要加强继 续医学教育，采取措施把继续医学教育抓实，使在职学习训练制 度化、规范化，促进医务人员素质的提高。四是把培训、考核、使 5 用有机地结合起来，严格标准、严厉管理、严格考核，促进医院医 疗质量的提高。 （三）抓制度，强化质量措施 规章制度是医院一切活动的标准，是管理工作的依据，也是 提高医疗质量，防止差错事故的重要保证。“没有规矩，不成方圆” ，没有严格的规章制度及工作标准，就会造成工作混乱，如果有 了规章制度不认真执行，同样会造成严重后果。许多医疗缺陷都 是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。所以抓制度管理， 既要注重规章制度的建设，更要狠抓制度的落实，只有这样，医 疗质量才有根本保证。抓制度建设，一是要建立健全各项规章制 度，二是要狠抓制度的落实。各医疗卫生单位必须首先要制定好 各项规章制度，完善好各项质量标准，要本着权威性、科学性、可 行性和系列、配套、具体、实用、稳定的原则，以国家和上级的相 关规定为基本准则，结合本院实际，制定出具有本院特色、符合 本院实际的包括各级人员职责、医疗、护理工作制度、操作规范、 工作质量标准、质量控制检查评定标准等各项制度和标准，特别 是如医务人员值班制度、首诊负责制度、检诊制度、医师查房制 度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、 危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、无菌操 作制度、分级护理制度、三查八对制度、病历书写基本规范与管 理制度、交接班制度、临床用血审核制度、毒麻药品管理制度、药 品器材管理制度（定期查验有无过期失效、霉变、损坏等）以及医 6 疗护理技术操作常规、临床疾病诊断依据及治愈好转标准、医院 主要医疗质量评价指标、医院护理质量评价指标等各项规章制度、 诊疗常规、操作规范，都是长期以来行之有效的质量控制措施， 也是前人用汗水甚至鲜血换来的经验和教训的总结，被称之为医 疗单位法宝，因此必须建立和完善，并组织职工认真学习、掌握， 使医务人员有章可循。但是，各项制度、规范制定的再好，如果只 是挂在墙上，束之高阁，不认真执行，那就什么意义都没有。做好 医疗质量与医疗安全工作，不仅要制定好相关制度和规范，而且 关键要抓好落实，强化制度执行力，提高执行制度的自觉性，确 保规章制度落实到位。尤其要着重抓好岗位责任制、检诊、查房、 病历和护理文件书写、交接班、消毒隔离、院内感染管理、病区管 理、查对、会诊、 临床病例讨论、急危重病员抢救等制度的落实， 严格按章办事，严格规范操作，持之以恒，一丝不苟，坚决纠正有 章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把制度落到实处， 通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，工作程 序化、操作规范化、监督经常化，保证基础医疗质量。 （四）抓控制，促进质量提高 质量控制是医院质量管理有效进行的一个重要 环节。只有通 过有效控制，才能督促保证各项医疗活动按时、按质、按量完成。 抓质量控制，必须完善质量控制手段，建立健全监督约束机制， 从环节质量入手，加强全员、全过程、全部工作质量的管理。一是 要建立医疗质量监督管理控制体系。各医疗卫生单位要建立医疗 7 质量与安全管理工作领导小组或者管理委员会，建立起院科两级 和医务人员自我管理的三级医疗质控体系，这也是国家对医疗机 构的规定和要求，并明确其职责，加强对基础医疗质量的管理。 二是落实责任，将质量控制内容落实到科室和个人，尤其要强化 科室责任制，充分发挥科主任、护士长在科室质量控制中作用， 突出科室自我控制。三是建立医院质量控制信息反馈系统，设立 医疗质量监督箱和监督电话，实行挂牌服务，采取聘请院外医疗 质量监督员，定期召开病员及家属座谈会，向出院病人发放“医 疗质量调查表”等措施，接受社会及病人监督，及时收集、传递、 反馈质量信息，使质量环节始终处于可控状态，促进医疗质量提 高。四是要加强关键点控制，要针对不同科室、不同专业以及薄 弱环节，对那些影响质量的关键环节进行重点控制，如：病历、护 理文书、基础护理、病区管理、检查操作、诊断报告质量及规章制 度、岗位职责落实情况进行检查监督。五是要加强监督检查，兑 现奖惩。要采取全面检查与重点检查，终未检查与环节检查、定 期检查与随机检查相结合，加强监督检查。同时，要坚决把医疗 质量、医疗安全与科室及医务人员的考核考评、职称职务晋升、 评先评优、奖金分配挂钩，促使医务人员自觉提高基础医疗质量。 三、抓住重点与关键，切实做好医疗纠纷 防范及控制工作 （一）严格依法执业 8 一是要坚决做到依法执业，坚决禁止使用非 卫生技术人员从 事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗 工作，坚决禁止超范围执业。必须明白，使用非卫生技术人员从 事医疗活动，使用无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作， 超范围执业，都属于非法执业，是违法行为，所产生的后果是极 其严重的，引发的医患纠纷都是要败诉的。因为非卫生技术人员、 无执业资格的医务人员所作的检查结论、诊疗措施都是无效的， 不论所使用医疗设备如何先进、其医疗技术水平有多高、临床经 验多么丰富、资历多么老练深厚、操作如何规范正确等，但在法 律上都不予认可，所以必须坚决禁止。无执业资格的医务人员只 能在具备资格人员的指导和带教下从事临床医疗工作，所书写的 一切医疗文书（包括病历、处方、检查结论等）都必须经具备资格 的人员审核后亲笔签字方为有效，医院不得安排无执业资格的医 务人员（包括有执业资格的实习、进修医生）上正班、顶硬班，否 则一旦发生医患纠纷医院都是要败诉的。二是要规范服务，量力 而为。不能搞包医包治，不能随意向病人或其家属作治疗承诺， 也不能自持医疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作， 导致医疗质量下降，医疗差错增多。三是加强出诊管理，严格按 照卫生部医师外出会诊管理暂行规定，医师外出会诊必须经所 在医疗机构批准，履行好相关手续，承担相应责任。 （二）严格操作规程 9 临床各项操作，无论大小和复杂程度，都要 严格按照国家制 订的规范和程序进行操作，不得擅自简化，不得随意更改，不得 疏忽大意，必须严格遵守各项医疗操作规程，按医疗程序开展诊 疗活动，该告知的要履行好告知义务，病人隐私该保护的要注意 保护，该签字的要要求病人或家属签字（病人在清醒状态、妇科 手术必须由其签字）。还有诊疗过程中的语言问题。 （三）加强医疗文件规范化书写 大家都十分地清楚，处理医疗纠纷实 行的是“举证责任倒置“ 制度，病案资料成为医患纠纷的重要证据，发生医患纠纷时，病 历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以 替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定，还是通过司法途径 解决医患纠纷，病案都是最为关键的，而在依据病案记录处理医 疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任 何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度 不同的不利影响。我们许多医疗纠纷，从诊断到治疗的各个环节 上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮， 其原因就在于医疗文书有缺陷，很容易让人从中挑出毛病来。例 如，病史采集不全面，病历记录不完整，过于简单；对病情的分析 不清楚，诊断不确切，实施的治疗与诊断大相违背，缺乏医学科 学性；语句不通顺或用词不妥当，让人产生歧义或造成理解偏差， 写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识，怀疑病历的真 实性；记录马虎，计算发生误差，漏记、错记、误记，前后矛盾，不 10 能自圆其说；做一些特殊检查、特殊治疗时，未严格履行告知和 签字手续；还有对病历尚未写完就轻易给病人复印，如对抢救病 历，国家明文规定在 6 小时内据实补记，而个别医院或医务人员 却听任患方要求马上复制就将尚未写全的病历交与患方，导致记 录不全而被认定为医疗缺陷或问题加以追究，等等这些，都是我 们要务必引起重视和注意的，避免吃哑巴亏。必须强调，复印或 复制病历必须严格按照国务院医疗事故处理条例和卫生部医 疗机构病历管理规定办理，复印或者复制的病历资料经申请人 核对无误后，医院要加盖证明印记，不得擅自将病历直接交与患 方复印或复制。 （四）切实加强急诊急救建设 急诊科是医院的重要窗口，急诊工作的好坏直接代表着医院 的形象，并在一定程度上代表着医院的整体医疗业务水平。做好 急诊急救工作，提高急诊工作的质量，可以提高急诊人员救治病 人的效率，增加急危重病人抢救的成功率；可以规避急诊医疗风 险，减少医疗纠纷发生；可以展现医院优质服务水平，提升医院 的社会形象。 目前我县医疗机构，尤其是乡镇卫生院（包括中心卫生院）都 普遍存在急诊急救体系不健全、急诊医务人员不足、急诊急救技 术水平不高、相关设施设备简陋等诸多问题。一是一些卫生院急 诊工作制度不健全或落实差，急诊医生急诊工作意识淡漠，把急 诊病人与普通病人等同看待，接诊和抢救病人时漫不经心、懒懒 11 散散，致使病人及家属心生不满，一旦抢救不成功或稍有意外就 找医院麻烦；二是许多卫生院无相对固定的急诊科医生，抢救病 人以内科医生为主，有的还是外科或其他科的医生；三是急诊科 与普通门诊并存，医生实行轮转制而导致对急诊业务不熟悉，处 置失当；四是乡镇卫生院医护人员所受的专业医学教育层次较低， 参加进修培训的机会较少，基础理论不够扎实，知识得不到及时 更新，急诊急救技术水平普遍比较落后，不知道抢救规程，不熟 悉相关疾病抢救知识，致使许多急诊病人由于得不到及时有效的 抢救而延误抢救时机，甚至死亡；五是由于急诊病人多为病情危 重，病情发展变化往往不可预见，参加急诊的医护人员承担的风 险大，稍有闪失就可能出现医疗差错或事故，因此在处置急诊病 人时精神时常高度紧张。另外，急诊病人多为突然发病，若抢救 无效死亡家属往往无思想准备，易出现急躁、愤怒及语言行为过 激等一些不理智表现，或者是无正当理由投诉医护人员，严重的 还直接威胁医护人员的人身安全。由此可见，就我县来说，加强 急诊急救能力建设非常重要，也非常紧迫。 1、各医院必须高度重视急诊急救工作，将其作 为一项最最重 要的业务工作来抓。院长是本院急诊急救工作的第一责任人，必 须建立起以院长或业务副院长挂帅的急诊急救领导小组，负责医 院急诊急救工作的组织领导、综合协调，确保急诊急救工作有序、 顺利、高效运行。 12 2、建立健全急诊急救工作制度。各医 疗单位必须建立健全急 诊工作制度，主要包括急诊科工作制度以及相关配套的门诊急诊 首诊负责制、急诊抢救室工作制度、急诊观察室工作制度、急诊 就诊制度、值班工作制度、重危患者抢救制度、救护车管理制度、 急诊患者接待管理制度、急诊科设施配置及管理制度、院前急救 管理制度、院内急救接诊及诊疗管理制度、灾害事故急救管理制 度（方案）、交通事故急救管理制度（方案）、急诊急救及转诊制度 等，使医务人员有章可循。同时组织医务人员认真学习，牢记制 度规范，准确掌握运用。 3、切实抓好急诊急救工作制度的落实 。就急诊急救工作而言， 我认为，第一，必须首先落实好急诊急救工作责任制。负责急诊 科的医护人员必须严守工作岗位，不得擅离职守。因其他医疗工 作需要必须离岗时，必须通知其他相关医务人员顶岗。凡遇重大 抢救工作时须立即报告科主任或院领导，必要时院领导要组织二 线值班医护人员参与抢救。院长要对急诊医务人员坚守岗位和执 行制度、规范情况经常性地进行检查，对存在的问题要严肃处理， 绝不能姑息迁就，确保制度落实到位。第二，认真执行首诊负责 制。对急诊病人必须以高度责任心和同情心严肃认真地进行救治， 严密观察病情变化。对危重患者要及时采取力所能及的措施予以 救治，不得以任何理由拒绝推诿病人。对生命垂危的触电、溺水、 中毒及心搏骤停的患者应及时就地进行抢救，必要时可邀请院内 或院外上级医师会诊指导抢救。对未经抢救或生命体征不稳定的 13 患者不得要求其自行转院。对因技术设备条件限制需要转往上级 医院抢救治疗的病人，应在病情稳定后向家属讲清转诊的必要性 及存在的风险，征得同意后呼叫“120”或安排专职医护人员陪同 送往上级医院。 第三，要及时接诊和应诊。医院接到 120 电话或 其他急救电话后，要立即通知值班医生、护士，携带必要的抢救 设备在 5 分钟内出发，并且做好相关记录。同时，凡危重病人可 先看病后挂号，抢救急需用药可先使用后交费，充分体现以患者 为中心、以病情为需要，使急救流程科学、顺畅、简明，急诊工作 快速、准确、高效。第四，急诊病人就诊和抢救急危病人时，要及 时书写急诊病历和抢救记录。如因抢救危急重症未能及时书写病 历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间，且要详细记录患者初始生命状况、抢 救过程及向患者或其亲属告知的重要事项等有关资料，需要患者 及其家属签名的必须履行签字手续。对急诊抢救无效死亡的要记 录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因和 死亡诊断。 4、切实加强急诊急救能力建设。急诊 病人因其发病急、病程 短、病情重且发展快，因此对医护人员的要求极高，医院必须安 排好急诊科人员。首先，参与急诊急救的医护人员（包括接送病 人的医护人员）必须具备执业医师、执业护士资格；二是必须具有 高尚的医德、高度的责任心、扎实而全面的医学基础知识和丰富 的临床工作经验，能够胜任此项工作。三是要加强对医务人员急 14 诊急救知识培训，组织医务人员认真学习急诊急救知识，适时举 行急诊急救技术竞赛、开展急诊急救模拟演练，提高医务人员的 急诊急救能力。特别是乡镇卫生院，要做到所有医务人员都能熟 练进行急诊急救工作，独立正确地开展急诊急救工作。四是配备 好急诊所需药品、器材。急诊科各类抢救药品、器材要准备完善， 由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消 毒，保证抢救需要。 （四）加强对重点科室、重点部位的防范，防止其出 现差错和 缺陷 关于加强对重点科室、重点部位的防范，要做到 “七抓”，即： 一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责 任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好 重大手术的安全；三是抓好急危重症病人的抢救；四是抓好新技 术、新业务引进应用中的技术与操作规范（因为新业务、新技术 的开展缺乏经验，易出差错）；五是抓好节假日、中夜班、上下班 交接班时医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候的薄弱环节； 六是抓好病历等医疗文件的规范化书写和应该履行的告知义务； 七是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室的防范，明确薄 弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医 疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目 的。 四、认真研究，做好医疗纠纷的妥善处 理 15 各医疗卫生单位必须建立和完善医疗纠纷 防范和处理预案， 成立医疗纠纷处理小组，一旦发生医疗纠纷要及时进行处理，做 好病人及家属的工作，加强医患沟通，防止因医疗纠纷衍变为公 共事件。一是实行医疗纠纷报告制度。各医疗卫生单位发生医疗 争议及事故后，要严格按照医疗事故处理条例和有关规定及时 报告卫生局，并根据情况随时报告进展情况。同时，凡医疗单位 发生医疗事故，或医疗纠纷赔偿金额在 1 万元以上的，待事件处 理终结后的一周内，单位要向县卫生局写出书面报告，说明导致 的原因、应吸取的教训、整改措施以及对相关责任人的处理情况。 二是要妥善处理。发生医疗纠纷后，要沉着冷静，正确面对，主动 应对。要首先分析自身有无过失，研究制订应对方案，同时加强 与患方家属、亲属的沟通，积极化解，不能盲目答应赔钱。要向患 者及其家属、亲属讲解有关政策法规，引导其通过合法途径解决 纠纷。对死亡患者，要及早地、主动地向家属、亲属提出尸检和进 行医疗事故鉴定建议，若患方不同意，要求其写出书面意见保存 到医院。对于医患双方通过协商愿意达成解决办法的，在签署协 议时，要写清楚患者病情、医院有无责任、患方不同意进行尸检 和医疗事故鉴定以及赔偿理由等相关内容，必要时可请司法部门 参与调解和协议的签署，以避免留下后遗症。三是要建立医疗纠 纷案件评审制度。对发生的医疗纠纷，医院要组织相关人员进行 讨论分析，必要时可请上级医疗机构专家参与，查找原因，总结 16 经验，吸取教训，避免同类问题再次发生；对其他医疗单位发生 的医疗纠纷，也要组织讨论，避免类似问题在本院发生。 总之，对于加强医患沟通，化解医患矛盾和