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文档简介

编号：02 民办非企业单位（法人）登记申请表 单 位 名 称 医院 登 记 证 号 登 记 日 期 代 码 业 务 主 管 单 位 卫生和计划生育局 所属行（事）业 卫生 填 表 须 知 一 、本 表 应 认 真 填 写 ，所 填 内 容 须 真 实 无 误 。 二 、本 表 所 填 内 容 应 打 印 ，需 个 人 签 字 或 盖 章 的 除 外 。 三 、本 表 内 的 时 间 、电 话 号 码 一 律 用 阿 拉 伯 数 字 填 写 。 四 、申 请 人 提 交 的 文 件 、证 件 应 当 使 用 A4 纸 。表 内 填 写 不 下 的 内 容 ，可 另 加 A4 纸 的 附 页 。 单位名称 住 所 电 话 邮编 法定代表人 职务 电话 从业人员数 其中执业人员数 党员人数 是否建立党组织 是 否 党组织建立形式 1、党委 2、总支 3、支部 业务主管单位审查同意日期 宗 旨 遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，救死扶 伤，为病人服务， “老年病临床医疗、康复、临终关怀、医养结合” 。 业 务 范 围 内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内 科专业、肾病学专业、内分泌专业、老年病专业；外科（门诊） ； 妇产科：妇科专业（门诊） ；耳鼻咽喉科（门诊） ；口腔科（门诊） ； 急诊医学科（注：设急诊室） ；临终关怀科；医学检验科：临床体 液、血液专业、临床化学检验专业；医学影像科：超声诊断专业、 心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业；中医科； -1- 举 办 单 位 情 况 举 办 单 位 名 称 单位负责人签字 举 办 者 情 况 姓 名 出生年月 政治面貌 人事关系所在单位 电 话 签 字 -2- 单 位 领 导 成 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 人事关系所在单位 职务及职称 政治面貌 电 话 内 设 机 构 机构名称 负责人 地 址 电 话 办公室 财务科 人力资源办公室 医疗保险办公室 基 本 设 备 、 设 施 -3- 开办资金数额 50 万元 验 资 单 位 开 办 资 金 来 源 Xxxxx xx 万元 Xxxxx xx 万元 产 权 单 位 用 房 面 积住 所情 况 租（借）期限 法定代表人签字： 年 月 日 -4- 登 初 审 承办人： 负责人： 年 月 日 审 核 负责人： 年 月 日 批 准 记管理机关审批意见 负责人： 年 月 日 登
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