医院科室主任综合管理规定与实施细则

临床科室管理规定与实施细则 2 一、科室主任为科室管理的第一责任人，有义务对科室员工进行教育和培训，负责 工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工的工作表现。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、科室主任必须履行主任职责和医院保 持一致，必须按时参加医院各种会议， 不允许无故不参加和替代。会议内容 要准确的传达到科室的每一位医务人 员，特别是相关法律法规、医院规定 与医疗质量、医疗安全的会议精神。 10 查阅院务会签名记录，不按时参 加医院会议者扣 5 分。 查阅科室会议记录和科室人员的 签到记录，并提问科室人员会议内容， 传达不到位者扣 5 分。 2、科室有计划的组织业务学习、培训医 务人员，包括进修人员，科室要建立继 续教育档案，有计划的参加医学会组织 的会议，参加完会议的同志在科室传达 学习的内容。 10 培训内容以“三基” 、 “三严” 、 法律法规、部门规章为主。 业务学习至少每月一次。有讲稿、 记录、签到簿，个人有笔记。 “三基”理论考试每年一次。技 能操作考核每年一次。有试卷、考核 记录（优秀、合格、不及格） 。 查阅科室的培训记录和讲课记录， 无记录者扣 2 分。 不培训、讲课者 扣 5 分。 3、科室主任负责科室的排班工作及合理 安排技术人员值班、听班，做到安全有 效，不能出现空班现象。上交职能科室 排班表要和科室一致，不准 弄虚作假。 10 查阅科室排班表： 发现排班不合理者扣 2 分。 空班者扣 5 分。 不按规定送排班表者扣 1 分。 4、科室每年要制定本年度科室发展规划， 年终要落实，总结计划落实情况。 10 查看科室的规划，年度规划落实不到 位者扣 5 分。 3 二、医疗质量全面管理和持续改进：医疗质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。 医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、科室要有自己本科室的质量管理与持 续改进的实施方案，质量活动小组。包 括自查分析、考核方案及总结经验、下 一步改进措施等。 10 质量活动记录至少两个月一次。 特殊情况及时分析记录。 查看实施方案和实施情况及效果 评价。 无方案与记录扣 5 分。 无实施及效果扣 2 分。 2、认真落实医疗质量和医疗安全的核心 制度。医疗核心制度是医院的管理核心， 所有的医疗行为都是在医疗制度的制约 下开展的，没有制度就无法规范医疗行 为，违反医疗制度就等于违反部门的规 章制度，医疗核心制度包括：首诊负责 制、三级医师查房制度、疑难危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级制度、手术核查制度、术 前讨论制度、麻醉师术前术后查看制度、 分级护理制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接班制度、临床 用血审核制度等核心制度。其中包括医 院、医务科制定一系列关于规范医疗制 度等。 30 查阅科室的制度文件及实施 记录。缺一项制度扣 2 分。 提问科室的相关技术人员核 心制度的知晓率，低于 95%以上 的扣 5 分。 查阅运行中的病历和出院病 历，检查核心制度落实情况，特 别强调的是手术科室的术前讨论 记录、手术核查记录、会诊记录， 非手术科室的危重病人抢救制度、 疑难病例讨论记录、交接班制度 等。一处不符合要求扣 2 分。 术前讨论：中等以上手术。 病历讨论：疑难、危重、死 亡、特殊（少见）或典型病历， 每月至少两次，有记录。 死亡、抢救病历都要进行讨 论，做好记录。 一般患者治疗中突然加重或 突发其它疾病需马上抢救的，抢 4 救完后及时讨论。 会诊：急症、危重患者随请 随到，一般患者 6 小时内完成， 并书写记录，科室做好登记。 交班：新入、危重患者。 3、加强科室质量关键过程的流程管理 （主要指：危重病人管理、围手术期管 理、输血与药物不良反应、有创诊疗操 作等） 。 10 现场查看，关键流程每项执 行不到位者扣 2 分。 4、科室应建立可行性医疗质量评价方法， 有奖惩措施，确保医疗质量的持续改进。 10 科室无奖惩办法扣 5 分。 出现质量问题科室无改进措 施扣 5 分。 三、病历质量管理与医疗安全。病历是整个医疗过程的再现，医疗质量主要在病历 中体现，抓好病历质量等于提高了医疗质量和医疗安全，病历书写一定要真实，要 求进一步提高病历的内涵。针对我院情况特别强调以下几个问题，更能使科室管理 者引起重视。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、病历书写人员的权限和书写的时限在 国家病历书写基本规范中有了明确 的规定。超权限和不及时完成病历存在 着很多安全隐患。科室主任是科室病历 书写的管理者及最终把关者，上级大夫 查房时一定注意病历书写情况。病历质 量和主任密切相关。同时注意科内现有 病历保存，不准丢失。 20 依照国家病历书写基本规 范中的要求欧及医院下发的病 历书写管理规定书写病历。 抽查运行中病历或出院病历， 发现一份没有及时完成的病历各 种记录，按医院规定的处罚措施 处理，同时扣 5 分。 2、科室不允许出现空白病历，空白病历 严重影响了整个科室的医疗质量，做为 管理者是一种严重的失职。 10 抽查运行中病历，一份空白 病历，按照医院规定的处罚措施 从严处理，同时扣 5 分。 3、病历首页要填写完整，不得空项，否 10 抽查运行中、出院后的病历， 5 则造成病历信息统计的错误。 一份首页填写不全，缺一项扣 2 分。 四、科室主任强化科室医疗技术准入、开展管理。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、科室主任要根据科室技术人员的技术、 设施，在国家卫生行政部门相关规定下， 积极开展新技术、新项目，开展新技术 时要有应急处置方案。开展新项目以前 必须经过科室相关人员反复论证，报医 务科审批备案，分管院长批准后方可实 施。 5 科室每开展一项新技术奖励科 主任 5 分，不开展者不得分。 经讨论有条件开展新技术科室， 无正当理由不能开展者扣 2 分。 新技术不上报医务产私自开展 者扣 3 分。 新技术：为本院大夫独立开展。 2、科室建立落后力量、技术淘汰制度。 当技术力量、设备和设施发生变化，可 能影响到医疗技术安全和质量时，应当 终止该项技术，报医务科备案，分管院 长批准。 5 该终止的技术仍在医疗过程中 应用造成不良后果的扣 5 分。 五、知情与服务 项目与内容 标分 考核评分办法 1、患者及家属、代理人有权利获得有关 疾病、治疗计划及责任医生、护理人员 等相关信息，以便他们对治疗护理做出 决定，这是他们权利，也是我们医生的 义务，其义务具体包括以下方面：诊断 治疗高度注意原则、诊断义务、治疗义 务（包括药物、手术、麻醉、未经患者 同意不得任意终止治疗等） 、预见义务、 回避义务、转诊义务、制作和保管病历 15 无入院时病人知情书填写的 扣 2 分。 无特别治疗检查知情同意书 者扣 1 分。 病情变化时病程或告知书无 体现者扣 1 分。 （每人次） 委托书全是被委托人一人签 字的扣 1 分 6 义务、保证病历资料完整连续不得涂改 义务、保守患者的秘密义务等。各个科 室都应建立并落实医患沟通制度（医务 科已经下发） ，进行医患沟通时使用患方 易于理解的方式语言，应当保护尊重和 维护患者的知情同意权、隐私权、选择 权等。告知包括各个方面的告知，特别 是疾病转归、病情突然变化等，告知的 是否明确、全面直接关系医疗安全。委 托书中的委托人一定本人签字，或被委 托人代签由委托人按手印。 2、在医疗服务中要体贴、尊重病人，注 意听取病人及家属的意见。诊疗过程中 不能做其他的私人工作。在诊疗过程中 或查房、检查病人时不准谈笑，吃东西， 一定要关闭手机。 5 诊疗过程中发现接打手机每人次 扣 2 分。 接到病人及家属投诉情况属实者 者扣 2 分。 六、医疗安全 项目与内容 标分 考核评分办法 科室应时刻注意有无医疗不安全因 素存在，确保医疗安全是医院和科室工 作中的重中之重。科室出现医疗纠纷是 不可避免的，但我们要正确的面对，把 医疗纠纷降低到最低状态，作好科室医 疗纠纷的预警工作，有预警登记。 10 科室存在医疗不安全因素， 科室没有引起重视，没有整改措 施者扣 3 分。 出现医疗纠纷苗头没有按照 预警方案处理，查看医疗纠纷予 警登记，无记录扣 2 分。 科室主任及当事人有责任首 先处理解释医患纠纷，科室不做 为者 扣 5 分。 7 出现医疗纠纷或医疗事故， 按照医院的规定处理，同时扣 5 分。 七、依法执业：认真落实执业医师法 ，严禁非卫生技术人员从事医学诊疗活动。 项目与内容 标分 考核评分办法 执行技术人员执业资格、技术准 入管理制度，各科室技术人员必须具 备相应的岗位任职资格，不得超范围 执业，特别是非执业医师独立从事执 业活动。 10 查看书写病历文书、处方等。 发现一人次非执业医师独立书写医 嘱和超权限书写病历文书、开具处 方、诊断证明等扣 2 分。 八、医德医风 项目与内容 标分 考核评分办法 加强科室医德医风建设，不得索要、 收受患者的红包、物品和谋取其它不 正当利益。科室主任要强化医务人员 法律意识，爱岗敬业，团结同事，共 同进取。 5 发现每人次收受红