医院信息系统总结

医院信息管理系统总结 提醒:这是我根据最后一节课我记得内容总结的，如果你觉 得有什么遗漏的知识点，请自己加上： 多删少补。 1.卫生信息管理的必要性(1)沟通(communication)(2)挑战( challenge )(3)顾客( customer) (4)变革( change ) 2 卫生信息化工作可以划分为公共卫生和医疗服务两个领域。 医疗服务信息化是以患者信息为中心的信息化，其内容包括病人症状、检查结果、医生诊 断和治疗计划等相关信息。 公共卫生信息化所关注的是整体人群的信息，人群健康状态变化，健康相关行为，健康影 响因素，以及措施干预效果等信息，需要研究的是如何发现影响健康的危害因素以及居民 行为对健康的影响等问题。 3 全面集成化的数字化医院 主要特征 （1）从面向管理向面向医疗发展: （2）从信息服务向智能服务发展: （3）从局域网向区域网、广域网发展 4 医院信息系统的定义 利用计算机和网络通讯设备收集、存储、传递、处理和提取包括行政管理和临床医疗的所 有信息 任何人（授权者） 、任何时候、任何地方、任何内容（许可）获取及时、准确的信息 HIS 是现代化医院运行必备的基础技术环境 五大要素：建筑、人员、设备、管理、信 息 （二）当代医院信息系统的特点(了解） 功能综合化 模块集成化 向临床业务发展 信息采集现场化、实时化 5.医疗信息系统发展的五代模型（了解）第一代系统用计算机系统代替手工，完成数 据收集的任务。 第二代系统开始初步采用电子病历 ,我们称为 CPR 或 EMR 第三代系统融入了临床决策支持系统 第四代系统的各个模块整体应该到达一个比较成熟的 水平上 第五代是智能化的临床信息系统 我国现正处于从第一代过渡到第二代的阶段中 6.正确认识医院信息系统：医院信息系统是一个投入人力、物力、财力较大，建设周 期长的复杂系统 7.医院信息系统的发展阶段 1THIS 完整医院信息系统 2 IHIS 集成医院信息系统 3.DHIS 部门信息系统 8.现代医院管理的发展对信息化建设存在需求:一、堵塞常规漏洞二、提高部门工作效 率，方便病人三、控制成本，优化资源四、预防和减少医疗错误，提高医疗质量 9.数字化门诊流程（重要） 10.传统的门诊业务流程 11.全面集成的住院业务流程（了解） 12.美国国立医学研究所将电子病历（Electronic Medical Record，EMR ）认定为：它是基于一个 特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系 统的能力 13.电子病历在临床应用中的优势：确保了病历书写的规范化及标准化 提高了临床医生的工作 效率 提高了医疗质量 降低了医疗费用 电子病历的发展 1 结构化 CPR,EMR,EPR，集成 LIS、RIS、PACS 系统 实现 SDE,NLP,结构化查询，数据挖掘,电子签名 2 非结构化 科室；部分系统互联 3 扫描 局部科室；病案室； 4 WORD 局部科室；局部医生； 面临的问题 :1 合法性地位问题 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历 并制作完全相同的纸质版本封存，封存的纸质病历资料有医疗机构保管 2 病历质量管理问题 3 安全与隐私性管理问题 第十六条，第二十五条 14.医院信息的分类：1：医院内部信息和医院环境信息 2.按主题分：1）医疗信息（核心信息） （2）费用信息（成本核算） （3） 物资信息（成本核算） （4）管理信息 3。按信息来源和信息服务目标划分（1）医疗活动信息:了解信息间的关系 （2）管理信息：准确、及时（3）行政后勤信息：保持一致性（4）办公活动信息 15.医学知识管理：医学知识管理的内涵 知识管理 隐性知识 (Tacit Knowledge) 隐性知识是高度个性化而且难于格式化的知识，主观的理解、 直觉和预感都属于这一类。 显性知识 (Explicit Knowledge) 显性知识是能用文字和数字表达出来，容易以硬数据的形式 交流和共享，比如编辑整理的程序或者普遍原则 医学知识管理：隐性医学知识 显性医学知识 我国医学知识管理的发展趋势 1.加强隐形知识与显性知识的转化 隐性知识 隐性知识 （社会化) 隐性知识 显性知识（外化） 显性知识 显性知识（综合） 显性知识 隐性知识（内化） 2.加强多学科融合 3.加强技术融合 4.加强系统融合 15（一）医院信息系。统建设的思想基础 1.“一把手”原则 2.整体规划分布实施的建设过程 3.实施规范的项目管理 16.医院信息系统开发的特点（原则） （1）系统工程原则 1.整体性原则：处理问题时首先着眼于系统整体，从全局上、整体上去 把握事物。 2.综合性原则：要求人们首先考虑系统目标的多样性和综合性， 3.科学性原则:指要按科学规律办事，既要有严格的工作步骤和工作程序，又要尽量做到定量 分析，系统优化。 （2）杂交原则 （3）标准化原则 （4）集成化原则 （5）软件工程化原则 17.医院信息系统的组织领导小组 和 工程保障小组（工程技术组技术保障组模拟运行组行 政协调组质量监控组宣教文秘组） 18.医院的组织结构：门急诊部、住院部、药品管理、药品与财务、 医院管理和知识发现。 19.住院部工作流程设计 根据医院选择的功能组合模式的不同，住院管理系统一般也相应地分为三种工作流程。 （1）工作流程 1 当医院采用最基本的功能组合模式，即只包含住院登记、集中入出转、住院收费和病案编目 的系统。该种模式的实现最为简单，但仅能对病人流动和费用信息进行部分计算机管理，手 工管理的成分仍然较多，无法获得计算机网络化管理带来的诸多好处。 最基本的住院管理系统的业务流程一般为 7 步： 1) 病人经门急诊收治并开具入院申请单，住院处根据科室空床情况和候床预约计划叫床，为 病人办理入院登记。非免费病人还需交纳预交金。 2) 病人办理住院登记后到相应病区，护士通过集中入出转系统为病人办理入科手续。 3) 经治医生在医嘱本上手工下达医嘱、开检查/ 检验和手术申请单，并通过人工传送到相应 科室。 4) 护士手工转抄和校对医生在医嘱本上下达的医嘱，抄写各种执行单，摆药室根据人工传送 的护士书写的药疗通知单进行摆药。 5)检查/检验和手术室接收纸张申请，进行预约，并在完成之后出具纸张报告，并人工送到相 应病房。 6)病人出院前，护士通知收费处，收费处对病人费用进行审核并结算后，护士采用集中入出 转系统为病人办理出院手续。 7)病人出院后，医生在规定的日期内书写并整理完纸张病历，并通过人工送到病案室。病案 室及时进行病案编目。 见下页图住院管理系统工作流程 1 住院管理系统工作流程 1 病人信息 身份登记 医保帐户 病案流通 住院预约与登记 帐户主索引 入院信息 集中入出转 住院收费 价表 收费项目价格 病案编目 出院通知 （2）住院管理系统的工作流程 2 当医院在最基本的功能组合模式基础上，加入了护士工作站和临床药房，此时由护士对医嘱 进行录入，对医嘱进行了部分计算机管理，并加强对药品的管理。这种住院管理系统的业务 流程一般为 7 步： 1) 病人经门急诊收治并开具入院申请单，住院处根据科室空床情况和候床预约计划叫床，为 病人办理入院登记。非免费病人还需交纳预交金。 2) 病人办理住院登记后到相应病区，办理入科手续，由护士工作站安排床位，填写相关信息。 3) 经治医生在医嘱本上手工下达医嘱、开检查/ 检验和手术申请单，并通过人工传送到相应 科室。 4)护士工作站转抄录入和校对医生提交的医嘱，自动生成各种执行单，摆药室根据护士工作 站校对后产生的药疗通知单进行摆药。医院根据管理需要，可设中心摆药室进行集中摆药， 也可在病区药柜摆药，还可分不同剂型在不同地点摆药。 5)检查/检验和手术室接收申请，进行预约，并在完成之后出具报告。 6)病人出院前，护士工作站下达预出院通知，并停所有长期医嘱，收费处对病人费用进行审 核并结算后，护士工作站方可将病人进行出院处理。 7) 病人出院后，医生在规定的日期内书写并整理完纸张病历，并通过人工送到病案室。病案 室及时进行病案编目。 见下页表住院管理系统工作流程 2 住院管理系统工作流程 2 护士工作站 病人信 息 身份登记 医保帐户 病案流通 住院预约与登记 帐户主索引 入院信 息 药疗通知 单 库存、分 装 发放申 请 药库 支拨 单 住院收费 价表 收费价格 病案编目 临床药局 出院通 知 （3）住院管理系统工作流程 3 医院在采用较为全面的功能组合模式的基础上加入医生工作站，对医嘱和病历进行全面的计 算机管理，医生直接在计算机上书写病历、下达医嘱，护士通过计算机转抄执行，相关科室 间通过计算机网络进行信息传递和共享。 这种住院管理系统的业务流程一般为 7 步： 1) 病人经门急诊收治并开具入院申请单，住院处根据科室空床情况和候床预约计划叫床，为 病人办理入院登记。 2) 病人办理住院登记后到相应病区，办理入科手续，由护士工作站安排床位，填写相关信息。 3) 经治医生为病人新建病历夹，对病人进行各种诊疗信息的处理。下达医嘱，传送到相应的 护士工作站；开检查/检验和手术申请单，传送到相应科室；并可查询病人检查/ 检验报告、 护理信息和检查、手术的预约情况。 4)护士工作站转抄和校对医生提交的医嘱，自动生成各种执行单，摆药室根据护士工作站校 对后产生的药疗通知单进行摆药。医院根据管理需要，可设中心摆药室进行集中摆药，也可 在病区药柜摆药，还可分不同剂型在不同地点摆药。 5)检查/检验和手术科室接收申请，进行预约，并在完成之后出具报告。 6)病人出院前，护士工作站下达预出院通知，并停所有长期医嘱，收费处对病人费用进行审 核并结算后，护士工作站对病人做出院处理。 7)病人出院后，医生应在规定的日期内书写并整理完病历，然后将病历提交。病案室及时进 行病案编目。 见下页图住院管理系统工作流程 3 住院部工作的管理要注意的问题主要有 2 个：病人流动和医嘱处理。 护士工作站基本功能 1、床位管理 2、医嘱处理 3、护理管理 4、费用管理 住院管理系统工作流程 3 病人病历 医生工作站 身份登记 医保帐户 病案流通 住院预约与登记 帐户主索引 入院信息 药疗医嘱 库存、分 装 发放申请 药库 支拨单 护士工作站 住院收费 价表 收费价格 病案编目 病人信息 临床药局 医嘱 出院通知 运行要求(了解): 护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个分系统， 同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、住院收费、检验 检查等分系统。 医嘱经过护士审核后方可生效，记入医嘱单，并将有关的医嘱信息传输到相应的执行部门。 未经护士审核的医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱单。 系统应提示需要继续打医嘱单的病人清单，并提醒续打长期或临时医嘱单的页数。系统应 提供指定页码的补印功能，保证患者的长期、临时医嘱单的完整。打印的长期、临时医嘱 单必须由医生签署全名方可生效。 护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等多种选择。 护士站收费时，应提示目前已收的费用，避免重复收费。 护士站打印病人检查化验申请单时，应提醒目前已打印的申请单，避免重复。 护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。护士的每一项操作，一旦 确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服务器为准。 网络运行：数据和信息准确可靠，速度快。 住院医生工作站 住院医生的医疗工作是全院工作的中心环节，与医院其它科室有广泛的联系，也是全院医 疗质量的关键所在，因此，住院医生工作站也必然是医院信息管理系统（HIS）中的核心 部分。 运行要求:1 住院医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。 2 所有医嘱须经护士核对后方可传到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生效执行。 3 抢救等紧急情况口头遗嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操作员 姓名或代号。4 在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费 等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强。 基本功能(了解):填写首页 查看体症信息 下达医嘱（处方、医嘱管理系统） 填写 申请单（检验、检查、手术） 书写病程记录 质量管理 （医疗质量控制、监督） 电 子病案 （与病案系统无缝链接） 需注意的问题: 1、医嘱提交后，不能删除 2、未执行的医嘱，可以作废 3、已执行的医嘱只能停止 4、医嘱录入的一定是诊疗项目，不能是价表项目 5、诊疗项目的别名尽量要全，不是正名和别名的诊疗项目不能下医嘱 HIS 系统的结构:现代医院信息系统体系结构的选择基本上是组合式的,按照用户的需求和若 干系统优化的原则，把系统划分成物理上和结构上相对独立的子系统； 医院信息系统实施的方法与步骤:1 基础准备阶段 2 模拟运行阶段(发现问题并及时解决 3 分步上网阶段 4 全面铺开阶段(对系统运行情况进行客观、公正的评价)5 单轨运行阶段 信息标准化的原则: （ 1）标准化的原则 : 原则上有国家标准和国际标准的应直接引用国家 标准和国际标准或国务院各部、委颁布的标准代码。 （ 2）唯一性原则 : 应确定统一的代码 元素集，严格按照一码一义来进行编码。(3 ）实用性原则 :分类和编码应讲求实用，有利于 医院工作、有利于信息的交换和处理。符合医院的习惯和信息处理的专业特性。 （4 ）冗余 性原则 : 对一类信息的编码除了应包含这类信息已经定义的信息项外，还应保留一定空厢， 作为发展的余地，以满足还可能出现的新的信息项的编码。由于医学和其他科学都还在不 断发展，对许多事物还在不断发现和不断深化的过程，留有发展余地才能保证编码系统有 较长的寿命。 （ 5）结构化原则 :用代码的不同位置结构来标识信息不同层次的内容，建立代 码与信息内涵的结构化的对应关系。有利于编码的逻辑性和可理解性。 公共卫生与医疗服务二者之间的联系：随着卫生信息工作的发展，公共卫生与医疗服务二 者之间的联系越来越紧密。 疾病监测工作，需要从医院信息系统中自动获取数据；而临床 医生也需要掌握公共卫生事态变化情况和使用流行病学方法，研究临床治疗和疾病预防的 业务 。 于是，在发达国家提出了电子健康记录概念，将公共卫生和医疗服务信息进行整合。 电子健康记录收集人生全过程的健康数据，包括：出生登记、计划免疫、儿童保健、健康 体检、病历资料、健康状态、行为习惯和死亡记录等。随着科学的发展，电子健康记录中 还要记载人的基因和遗传等信息。 我国卫生信息化建设远景目标:（1）我国 2010 年卫生信息化建设的奋斗目标 我国卫生信息化建设的奋斗目标是：到 2010 年建立起功能比较完备、标准统一规范、系 统安全可靠，与卫生改革、发展相适应的卫生信息化体系，经济发达地区卫生信息化建设 和信息技术应用达到 中等发达国家水平 ，其余地区卫生信息化建设要处于 发展中国家的前 列 。 （2）区域卫生信息化建设目标 围绕国家卫生信息化建设目标，开展以地（市）范围为单元的区域卫生信息化建设试点 和研究工作，建立区域卫生信息化示范区。 区域化卫生信息系统 包括电子政务、医保互通、 社区服务、网络转诊、居民健康档案、远程医疗、网络健康教育与咨询，实现预防保健、 医疗服务和卫生管理一体化的信息化应用系统。 （3）公共卫生信息系统建设目标 在国家卫生信息网建设项目基础上，进一步拓展网络覆盖面。 依托国家公用数据网 ，完 善预防、保健机构的网络功能。在有条件的农村地区，逐步将网络延伸到乡镇，在城市地 区，实现预防、保健机构之间和与卫生行政、医疗机构之间 互联互通，资源共享 。 （4）电子政务信息系统建设目标 加快卫生系统电子政务建设。按照国务院加强电子政务建设的要求， 建成中央、省、地 市三级卫生行政部门电子政务系统，逐步实现办公自动化、信息交换和资源共享，提高办 事效率和管理水平 。加强卫生行政部门网站和数据库建设，促进信息发布，政务公开，网 上办公，咨询服务，增强透明度和公正性。 （5）医疗服务信息系统建设目标 三级以上医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点突出临床信息系统的 开发应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。有重点的建立一批 国家数字化示范医院，跟踪世界医院信息化发展的趋势。 二级医院实现医院信息网络化管理，有条件的医院应向临床信息系统过渡 ；有条件的街道 医院和乡镇卫生院要加快信息化建设步伐。 加强医院信息化基础设施和网络化建设，尤其是急救信息网络系统建设 。逐步完善医院信 息系统功能规范、信息标准，为资源共享、信息交换、应用软件模块化发展奠定基础。加 快国家和地区人体生物资源、医疗服务资源等数据库建设。 国外医院信息化的浪潮: 美国 :20 世纪 60 年代开始 20 世纪 70 年代发展 20 世纪 70-80 年代较成熟 1985 年 80%计算机财务收费管理 70%支持病人挂号登记和行政事务管理 25%较完整的 HIS 10%全面的计算机管理的 HIS 日本 :20 世纪 60 年代进入 70 年代末大医院建立信息系统 大阪大学医院 80 年代多数医院开始建设 HIS 英国与欧盟 :20 世纪 70-80 年代开始 特点：实现了一些区域信息系统 电子病历在初级保健部门的应用 欧洲委员会第五工作计划 加拿大 :2000 年 9 月成立了加拿大卫生信息通道，即加拿大的卫生信息网络系统 2005 年 5 月药物信息系统和诊断影像系统 韩国 :第一个卫生信息系统 10 年计划（19912000 年） 完成 第二阶段计划（20012010 年）实施中。 重心标准化和司法问题，以及公立医院与私立医院系统的整合。 临床检验分系统 : 检验信息系统（ Laboratory Information Management System， LIS ）专 为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统。能将实验仪器与计算机组成网络，使病人 样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实 现了智能化、自动化和规范化管理。 检验科面临的问题 (了解) 1.三多:标本多,仪器多,实验室多 2 两难: 分析前质量控制难,分析后 质量保证难 3 一个挑战：在符合医疗机构临床实验室管理办法下，如何达到 ISO15189 的全面质量体系标准 运行要求:1 输入数据和信息：多种格式的输入。 2 权限控制功能：录入者及审核者具有不同权限控制。 3 由病历号/处方号自动生成检验单号，并保证由检验单号查询唯一检验结果。 4 仪检仪器能够提供自动数据采集的接口，镜检仪器能够提供手工录入的接口， 并 对两者提供相关的核准操作手续。 5 每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。 6 每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。 7 检验数据具备图形显示功能。 管理层 8 查询和修改：提供多种格式的单、多项查询显示，对未存档数据可提供修改。 9 网络运行：提供数据和信息快速准确可靠。 基本功能(了解):1、预约管理 2、检验单信息 3、登录功能 4、提示查对 5、检验业务执行 6 报告处理功能 7、检验管理功能 8、检验质量控制功能 9、统计功能 检验标本的条形码 无纸化管理 医院信息系统的层次结构: 管理层 医院信息系统的特征(课本 P204):1.联机事务处理系统 （1）业务信息系统必须与业务过程紧密的融合 （2）业务信息系统提供的功能必须符合用户特点 （3）业务信息系统必须健壮、安全、准确、可靠 2、知识管理系统 （1）装载大量的医学专业知识 （2）知识积累和共享服务的辅助工具 （3）可以建立特定领域的专家系统 3、高信息资源利用的管理信息系统 （1）提供医院运行状态 （2）医院信息系统要面临新形势、新问题提供不断变化的服务 （3）信息资源的高利用，提升医院管理水平 门急诊业务流程设计 医院信息系统对门急诊业务的管理，主要有 三种模式 。这些模式都是围绕诊治和收费来设 计的，其中第一种是集中计价模式，第二种是分散计价模式，第三种是加入门诊医生工作 站后的模式。根据医院选择的模式的不同，门急诊管理系统一般也相应地分为三种业务流 程 信息标准化的定义 狭义：是指信息表达上的标准化，实质上就是在一定范围内人们能共同使用的对某类、某 些、某个客体抽象的描述与表达。医学信息的标准化是特指信息标准化在医学领域的具体 应用。 广义的信息标准化不仅涉及信息元素的表达，而且涉及整个信息处理。 国际上著名医学信息标准化组织及其标准介绍 一. ISO TC215 ISO TC215 所关注的是卫生信息的标准化问题以及各种不同系统间医学信息、通讯技术的 兼容性与相互间比较统计的兼容性。 1998 年 8 月在奥兰多正式成立，目前共有 21 个正式成员，15 观察员国家，中国是 ISO/TC 决策层 业务层 分 析 决 策流动统计质量控 制 收费、检验、医嘱 等 215 的观察员国。 秘书处设在美国的 ANSI(American National Standards Institute) 。 二. HL7 医院电子信息交换标准 HL7 是 1987 开始发展起来的一个专门规范医疗机构用于临床信息、财务信息和管理信息 电子信息交换的标准。它特别适合于解决不同厂商开发的医院信息系统、临床实验系统及 药学信息系统之间的互联问题。 自 1994 年 6 月 HL7 小组正式受美国国家标准化所委托设计，1996 年 HL7 成为美国第一个 医疗信息交换的国家标准。 HL7 并没有限定信息交换中必须使用的代码与名称，也不涉及信息交换具体实现的方法。 HL7 的技术规范 消息(Message) 段(Segment) 数据字段(Data Field) HL7 的特点 1 完整性。对基本的医嘱，财务，检验信息都有了规范的描述 2 可实现性。选择 OSI 第七层 (应用层 )做标准，保证其可实现性。 3 兼容和扩展性。包括对中药计量单位的支持。 4 安全性。由于 HL7 的开放和兼容性导致安全性很难保障，尽管支持数字签名，但主要还 是要靠网络底层协议保证。 三. SNOMED 系统医学命名法 （Systemized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine) SNOMED 是多轴编码的医学命名法，它不同于 ICD 和 CPT4，SNOMED 往往直接用于临 床信息的表达，而不是像后者那样首先应用于付款与分类。SNOMED 有若干独立有编码体 系，每一个轴可以用于描述同一个诊断，例如肺（解剖轴 T-28000） ，肉芽肿（形态学轴 M-44000） ，发烧（症状轴 F-03003） ，结核分枝杆菌（病因轴 L-21801）均加到肺结核（诊 断轴 D-14800）诊断上。 四. DRGs 诊断相关分组 （Diagnosis Related Groups) DRGs 是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。 它根据病人的年龄、性别、 住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及转归等因素把病人分入大约 500 个左 右的诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 What is PACS? Picture图 像 Archiving and存 档 Communication通 信 System系 统 无胶片放射科 使用数字成像技术、计算机和网络技术对医学影像进行数字化处理的系统 提供一个对图像进行有效管理，检索和储存的工具 PACS 的主要目标 :采集和数字化,存储管理,高速传输,处理和重现,信息集 成 PACS 的结构 (熟悉 ):影像获取子系统,PACS 存档服器,影像显示子系统 PACS 的分类 :Mini PACS:以影像设备之间的图像通讯和存储为系统建设 目标 Digital PACS:以实现影像科室的数字化诊断为建设目标 Full PACS:以数字化诊断为核心的医院整个影像工作