医院工作评分标准

二、医院工作 （一）医院管理（90 分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学 习、培训。 4 是否配有各项医疗法律法规文本,（包括执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例、病历书写规范、传染病防治法、医院感染管理规范、医疗废 物管理条例、消毒管理办法、临床输血技术规范、处方管理办法、药品不良反应报 告和监测管理办法等）。是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和 培训记录。 缺 1 种文本扣 0.5 分。未培训扣 2 分、无培训 记录扣 1 分。 2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、 诊疗护理规范和常规。 3 1、核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护 理规范并配发至各临床及行政管理科室。 2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。 无工作制度扣 0.5 分，无岗位职责扣 0.5 分， 无诊疗护理常规扣 0.5 分，无药品不良反应监 测人员扣 0.5 分。抽考合格率为 90%以上， 每降 10%扣 0.3 分。 （一） 依法执业 （10 分） 3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术 人员从事诊疗活动。 专业技术人员具备相应岗位的任职资格， 不得超范围执业。 3 严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资 格. 随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成；执业医师有 无超范围执业的医疗活动 对超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项 扣 3 分。医师资格合格率 100%，每降低 5% 扣 1 分；有 1 人证件和执业地点、执业类别 不相符扣 1 分。 、医院管理组织机构设置合理、高效， 能满足医院管理工作需要。 4 有承担行政、医疗、护理、人事、财务、总务等职能管理部门或专（兼）职管理人员，并起到应有作 用。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、 工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工 不合理，不能起到作用的，各扣 1 分。 、实行院长负责制，院级领导主要精力 用于医院管理工作。 3 检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录。 缺少 1 项工作记录扣 1 分，确定的问题，一 项未落实扣 1 分。 （二） 组织机构和 管理（10 分） 3、制定年度工作计划和中、长期发展规划 并组织实施。 3 医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。 无规划扣 1.5 分，无计划扣 1.5 分。 1、建立健全医疗质量、药事、感染控制等 管理组织、制度，并认真落实。 5 有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、并有相应的职责及例会制度；各委员会工作有计 划，活动有记录。 缺少 1 项扣 1 分 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重 要岗位的管理。 5 核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、 手术、麻醉、供应室）的监管工作。 无监督检查的记录扣 2.5 分，发现问题无整改 措施扣 2.5 分。 （三） 全面质量管 理 （30 分） 3、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、 医技科室、药学部门质量管理、评价和监 督工作。 5 1、医院职能部门应每季度对全院的医疗质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。 2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。 无全面质量检查扣 2 分，检查不反馈扣 1 分， 无持续改进意见扣 1 分。 2 4、执行医疗技术操作规范和常规。医务人 员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。 15 1、有各项临床技术操作规范 ，查阅各科室诊疗常规配备情况。 2、随机抽 10 人理论笔试，合格率90%。 3、查阅医院对卫技人员进行 “三基” 培训和考核的记录。 医院所具备的操作规程缺 5 分册以下扣 2 分， 5 册以上扣 3 分；合格率每低于 5%扣 2 分。 无“三基”培训及考核记录扣 3 分。 1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织 演练。 3 查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演练记录。 无应急预案扣 1 分，无预案启动流程扣 1 分， 无演练记录扣 1 分。（四） 应急管理 （10 分） 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧 急救援任务。能够及时、妥善处理医院内 部突发事件。 3 接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结 预案。制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院 内感染流行或爆发、大型设备故障、毒麻药品丢失、群体性药品不良事件等）的预案，相关员工对应 急预案的熟练掌握。 反应迟缓不灵敏扣 3 分。随机抽查 2 名员工， 每名员工不能熟练掌握突发事件的处理程序扣 1 分，不能够立即提供应报告人员的电话号码 扣 1 分 （五） 病案管理 （ 3 分） 建立病案管理制度并组织落实。 3 到病案室检查资料。查看制度和工作记录。住院病历二级质控情况。 无制度扣 1 分、无工作记录扣 1 分、无住院病历二级质控扣 1 分。 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要 求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服 务安全监督、评价、改进工作。 4 1、 医院有加强医疗服务安全管理的文件。 2、 医院建立安全监督评价小组。 无相关文件扣 2 分，无医疗安全监督评价小组 扣 2 分。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗 服务安全意识。 4 每年进行 2 次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。 全年未召开医疗安全工作会议不得分；一次未 培训扣 1 分，无记录扣 1 分。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析 会议，减少医疗安全隐患。 4 查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录，定期分析 总结提出改进意见，指导医疗安全工作。 医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣 1.5 分，无分析评价、反馈扣 1.5 分。 4、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群 体性药品不良事件防范预案，及时报告、 分析、处理医疗过失行为和医疗事故。 4 1、 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。 2、 对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。 3、 对严重的药品不良事件有报告、分析方案。 无预案扣 1 分；对发生重大争议、事故无分析 解决处理方案扣 1 分。 发生重大事故或严重的药品不良反应不报告扣 1 分。 5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷， 协调医患关系。 4 各相关职能部门要有接待记录，差错事故记录，并有处理结果和解决医患纠纷文字记录，医疗纠纷的 解决流程要便捷合理。 无接待记录扣 1 分，无处理结果扣 1 分，流 程不合理扣 1 分。 6、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件 的措施。 3 实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。 无保护措施扣 2 分。 （六） 医疗安全 （27 分） 7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗事 故的发生。 4 查上级卫生主管部门相关资料。 年内发生一起二级以上医疗事故，由医疗机构 负主要责任的不得分，次要责任的一起扣 2 分, 发生三级以下医疗事故一起扣 1 分。 3 （二） 、医疗工作质量（100 分） (1) 住院患者均有适宜的诊疗计划。 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗 安全、及时、有效、经济。 8 到病房检查：各科室至少由主治医师以上职称医生为主任的治疗小组，对病人 的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配 备合理。检查病历，主治医以上职称医生直接参与对病人的治疗，并对诊断及 医疗安全提出意见。 1、无治疗小组扣 1 分；发现一例病人无诊疗计划扣 1 分。 2、主治医生未对病人的治疗、诊断及医疗安全提出意见。 一例扣 1 分 (2)健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论 制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨 论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度等. 12 1、检查医院制定医疗核心制度。 2、查 5 份出院病历，其中死亡病历 1 份。医疗文书书写及时、准确、完整、 规范，执行各项核心制度，病历书写合格率应达到 90%以上。 1、缺一项制度扣 1 分。 2、查 5 份病历，一项制度不执行扣 1 分。 （一） 病房质量管 理 （40 分） (3)严格基础医疗质量管理，强化“三基三严 ”训练。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量 和患者安全相关的内容。 20 1、抽考 2 名住院或主治医师基本操作掌握情况。 2、抽查现病历 5 份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方案是否合理、病情分 析是否到位；调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；重大处置、特 殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知；及时分析辅助检查结果并 有记录；临床用药依据充分。 1 人不掌握扣 1 分，操作不规范扣 2 分； 无告知每项扣 1 分；辅助检查结果无分析扣 1 分；临床用 药无依据扣 1 分；诊断不及时准确扣 1 分；诊疗方案不合 格扣 1 分；无病情分析或分析不到位扣 1 分 （二） 门诊工作质 量管理 （15 分） 医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员， 保证门诊诊疗质量；门诊医疗文书书写规范。 15 每日能够保证住院医师坚持出诊；有门诊医疗文书书写规范与质量检查制度； 现场抽查 10 份门诊病历，要求（包括：处方、各种检查申请单、报告单）书 写内容全面，字迹工整，医生签名清晰。 能够保证得 5 分；无门诊病历书写规范与质量检查制度扣 2 分；一份文书记录不全、不规范扣 1 分。 （三） 急诊质量管 理 （15 分） 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师、护 士能够胜任急诊抢救工作；急诊抢救工作及时，由 上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功 率80%；急救设备齐全完好，满足急救工作需要。 医护人员能够熟练、正确使用。 15 急诊人员应配备充足，不得由工作未满 2 年的住院医师、进修医师、实习医生、 实习护士独立担任。需急会诊时能及时到位；应落实首诊负责制；抢救成功率 80%。急诊抢救设备齐全（心电图机、氧气、洗胃机、吸引器、简易呼吸器、 气管插管），有维修、保养的记录； 抢救药品齐全在有效期内；医护人员对各 类抢救设备使用熟练，掌握心肺复苏等急救操作。 急诊人员不符合要求一人扣 2 分；急会诊医生不到位扣 3 分；不实行首诊负责制扣 2 分。 抢救成功率80%。扣 3 分；急救设备不全，无维修保养记 录扣 1 分，抢救药品不齐全或不在有效期内扣 1 分；医护 人员对使用各类抢救设备一项不熟练扣 0.5 分，急救操作不 掌握扣 1 分 . 4 1、入出院诊断符合率95%； 1 查统计资料、报表等，必要时进行病历复核。 每减少一个百分点扣 0.2 分。 2、处方合格率90%； 1 抽查门诊、住院处方各 50 份。 每减少一个百分点扣 0.2 分。 3、门诊病历书写合格率90%； 1 抽查门诊病历 10 份。 每减少一个百分点扣 0.2 分。 4、住院病历书写合格率。90%； 1 抽查住院病历 10 份。 每减少一个百分点扣 0.2 分。 5、法定传染病报告率为 100% 1 查看统计资料，必要时核对病历 。 达不到不得分。 6、法定传染病漏报率为 0。 1 查看统计资料，必要时核对病历 。 漏报一次不得分。 7、医院感染率10%； 1 查看报表，必要时抽病历。 10%每超出一个百分点扣 0.5 分。 8、医院感染漏报率10%。 1 查看报表，必要时抽病历。 10%不得分。 9、病床使用率 60-80%； 1 查看登记簿。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 10、 门 诊 患 者 对 医 疗 服 务 满 意 度90%。 。 1 查办公室记录、满意度调查 每减少一个百分点扣 0.1 分。80% 不得分。 11、 住 院 患 者 对 医 疗 服 务 满 意 度90 。 1 查办公室记录、满意度调查 每减少一个百分点扣 0.1 分。80% 不得分。 12、急危重症抢救成功率80% ； 1 查看报表，必要时抽病历。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 13、X 光机检查阳性率70%； 1 抽查 X 光片 10 张。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 14、急救物品完好率 100%； 1 随时抽查； 未达标不得分。 15、基础护理合格率90% ； 1 查看登记簿。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 16、危重患者护理合格率90% ； 1 查看登记簿。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 17、医疗器械消毒灭菌合格率 100%； 1 查看登记簿。 未达标不得分。 18、临床手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患 者告知率 100%； 1 查病历中患者告知书、随机了解患者。告知率 100%。 一份病历未告知扣 1 分。 19、完成政府指令性任务比例 100%； 1 查上级主管部门相关材料。 一项未完成不得分。 20、院内急诊会诊到位时间10 分钟； 1 随时抽查； 未达标不得分。 21、急诊留观时间 48 小时； 1 随时抽查； 未达标不得分。 22、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等 候时间10 分钟； 1 随时抽查； 未达标不得分。 23、年门诊人次 1 查报表 不低于前两年平均数、每减少一个百分点扣 0.2 分 24、入出院人次。 1 查报表 不低于前两年平均数、每减少一个百分点扣 0.2 分 （四） 统计 (30 分) 25、医疗质量安全事件报告率 90%。 1 查登记记录 每减少一个百分点扣 0.1 分。 5 （三）、护理工作（50 分） 根据医院的建立完善的护理管理组织体系。 2 实行主管院长领导下的护理部主任-病区护士长负责的二级管理体制。 无相应的护理管理体系不得分。 (2)实行目标管理责任制，职责明确。 3 查阅资料，要求护理部有本年度护理工作计划及上年度工作总结；各科室在 目标管理及工作计划上是否与护理部保持一致；护理部有检查记录，对各科 的评价结果与整改意见有告知记录。 医院护理部无本年度护理工作计划及上年度工作总结扣 1 分； 科室目标管理及工作计划与护理部不一致扣 1 分；护理部无检 查评价记录或对各科的评价结果与整改意见未告知护士长扣 1 分。 （一） 护理管理组 织体系 (9 分) (3)结合医院实际情况，制定护理工作制度、护理 应急预案并有相应的监督与协调机制。 4 查阅资料，护理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早会制度、交接班 制度、执行医嘱制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、护理差错 与事故等级报告制度、抢救及特殊事件报告处理制度、病房安全制度、健康 教育制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、请假、休假、离院制度、护 理人员奖惩制度）。 护理工作制度一项不完善扣 0.4 分。 (1)对各级各类护士的资质、岗位的技术能力有明 确要求。 3 现场检查及查阅相关资料。 1、护理人员依法执业率达 100%。 2、有护理人员理论及技能培训，并有记录。 1、发现 1 人非法执业扣 2 分。 2、护理人员未接受理论及技能培训扣 0.5 分，无记录扣 0.5 分。 (2)对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与 标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的 需要。 3 1、病房护士与床位比达到 1：0.4 。 2、每班做到护理人员合理分工，责任到人。 1、护理人员配置一科未达标扣 2 分。 2、无责任分工扣 1 分。 （二） 护理人员 管理 （ 9 分） (3)有护士在职培训计划。 3 有继续教育计划、培训计划及记录。 无继续教育计划、培训计划及记录扣 2 分。 (1)有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、 操作规程等文件或手册，并切实实施。 3 建立健全护理工作制度、护士岗位职责（主管护师、护师、护士、白班、夜 班及护理员职责）、各科室疾病护理常规及各项技术操作规程。 未建立健全护理工作制度、护士岗位职责、各科室疾病护理常 规及技术操作规程，发现一处扣 1 分。 （三） 护理工作制 度、规范和 职责 （ 5 分） (2)护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程。 2 抽查考核 2 名护士，护士对各项职责、常规及技术操作规程的掌握程度。 1 人对各项职责及常规掌握不熟练扣 1 分， 1 名护士单项技术 操作不规范扣 1 分。 (1)建立并实施基础护理质量评价标准。 2 抽查 2 个临床科室，各临床科室基础护理合格率90%。护理基础设施合格率85%。 1 个科室基础护理未达标扣 0.5 分。 护理基础设施合格率不达标扣 0.5 分。 (2)建立并实施专科护理质量标准。 2 随机抽查 3 个科室，建立健全各专科护理质量标准。 1 个专科护理质量标准未健全扣 1 分。 （四） 落实护理 质量考核标 准、考办法 （ 6 分） (3)建立质量持续改进制度，定期与不定期对护理 质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程 中。 2 查资料。抽查护理部、护士长质量检查记录 5 份，做到科室每日自查，护理 部每月检查一次。 一项未做到扣 1 分。 （五） 护理工作 质量 （ 9 分） (1)护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意 与隐私保护的责任。 2 要求实行护理操作前告知程序，保护病人的隐私，尊重病人的权益。 未实行护理操作前告知程序 1 项扣 0.5 分。 6 (2)基础护理与等级护理的措施到位。 2 随机抽查 3 位病人。要求按护理级别定时巡视病人，发现病情变化及时报告医生处理，并准确记录，基础护理合格率90%。 1 项未达标扣 1 分。 (3)提供适宜的康复和健康指导。 2 随机抽查 3 位住院病人，护士根据病情提供适宜的服药指导、营养指导、康复训练，健康宣教等服务。 1 位病人提出护士未提供相关的指导扣 1 分。 (4)密切观察患者病情变化，并采取相应的护理措 施 3 随机抽查 3 份住院病人的护理记录，记录及时、正确。 一份护理记录观察病情不仔细扣 0.5 分，记录不规范扣 0.5 分。 (1)对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范 完整。 2 随机抽查 2 名病人，特护病人需设专人 24 小时护理，备有急救药品、器械、 以供急用，制定并执行护理计划，有特护记录；一级护理病人定时巡视，严 格观察病情变化。执行交接班制度，做好各项护理记录。随机抽查 2 名护士 考核其掌握病人的姓名、床号、诊断、治疗原则、护理要点、心理状态、饮 食方面的资料。 一名护士护理质量未达标扣 1 分，一名护士对病人情况未掌握 “七知道”扣 1 分。 (2)无过期药品，抢救物品、抢救设备完好率达 100%，并熟练掌握设备的使用与操作。 2 1、抢救药品无过期现象并按有效期规范使用。 2、各种抢救物品完好，落实责任，有交接记录。 3、常规器械消毒灭菌合格。 4、抽查 2 名护士操作，掌握抢救设备的使用方法并正确操作。 1、抢救药品有过期现象扣 1 分，未按规范使用扣 0.5 分。 2、抢救物品完好率未达到 100%扣 1 分，未落实责任扣 0.5 分。 3、器械消毒灭菌效果未达到 100%扣 0.5 分。 4、1 人不达标扣 1 分。操作不规范扣 0.5 分。 （六） 危重症患者 的护理质量 （ 6 分） (3)建立与完善护理查房。 2 制定护理业务、行政查房计划，并有查房记录。 无计划、记录扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。 (1)建立与实施护理差错报告和管理制度。 2 查阅资料。 1、护理部有护理差错事故管理制度。 2、查阅科室护理差错事故登记报告制度及讨论记录。 3、科室有质量控制小组。 1、未建立护理差错事故管理制度扣 1 分。 2、科室未建立护理差错事故登记报告制度扣 0.5 分，无讨论 记录扣 0.5 分。 3、科室无质量控制小组及工作记录扣 1 分。 (2)完善专项护理质量管理制度，如患者跌倒、压 疮等。 2 查阅资料、访视病人。护理部有专项护理质量管理制度，加强基础护理质量 检查，保证各项管理制度落实。 不符合标准不得分。 （七） 差错报告和 管理制度 （ 6 分） (3)能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的 运行机制与工作流程、工作制度。 2 查阅资料。护理部及科室定期对护理隐患与差错进行讨论、分析、制定纠偏 措施，并有记录，每月护士长会反馈，进行评价。 不符合标准不得分。 7 （四）、院内感染工作（30 分） （）严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组 织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性 感染。 3 全员了解传染病防治法等法律、法规的相关内容；医院相关制度、诊疗 护理常规及操作规范健全；有控制传染病传播和医源性感染的消毒隔离措施。 随机抽查 2 人，现场提问，一人不了解扣 1 分，无制度及措施扣 1 分。（一） 传染病 管理 （ 7 分） （2）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能 和医院感染知识的培训。传染病网络直报工作。 4 查看培训记录。必要时抽查病历。 不定期培训不得分；无培训记录扣 2 分；一人不合格扣 1 分。 传染病网络直报达不到 100%不得分。 (1)医院及相关科室配备国家有关的法律、法规、 规章和规范、常规等规范性文本，制定落实医院 感染管理的各项规章制度。 3 查资料。1、贯彻执行 医院感染管理规范 、消毒管理办法、医疗废 物管理条例等有关法规文件。 2、有专职或兼职人员负责医院感染管理工作，建立健全工作章程及各项规章 制度。 3、有完整真实的会议及检查记录，体现持续改进。 1、有关法规情况一项未落实扣 0.5 分。 2、无专职或兼职人员扣 1 分、工作章程及各项规章制度未落实 扣 0.5 分。 3、无科室会议、检查记录扣 0.5 分，记录不完整扣 0.5 分。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预 防与控制的要求。 2 到现场检查，处置室、治疗室、供应室、手术室的布局、设施和工作流程符 合医院感染预防与控制的要求。 一项不符合医院感染预防与控制的要求扣 0.5 分。 (3）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括 口腔科、手术室、产房、临床检验部门和消毒供 应室等。 2 现场检查相关科室。1、实地考核重点部门执行医院感染管理规章制度情况， 执行医院感染管理规章制度。 2、灭菌合格率必须达到 100%。 1、一个部门执行制度不到位扣 1 分。 2、灭菌合格率未达到 100%扣 1 分。 (4)医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生规范。 一次性使用无菌医疗用品的管理。 3 现场考核 3 名医护人员。 查看一次性无菌医疗用品采购、保管、存放及使用情况。 一人不合格扣 1 分。 一项不符合要求扣 1 分。 （二） 医院感染管 理与持续改 进（13 分） (5)合理使用抗菌药物。 3 建立健全合理使用抗菌药物管理制度。 1、未健全合理使用抗菌药物制度扣 1 分。 2、抽查 10 份病历，发现一例不合理使用抗菌药物扣 0.4 分。 (1)手术室与供应室工作流程合理，符合预防和控 制医院感染的要求。 2 实地检查。手术室及供应室工作流程合理，严格执行无菌操作原则及消毒隔 离各项规定，手术室布局合理，环境整洁肃静，灭菌物品符合消毒技术规范 要求。 流程不合理扣 2 分，未执行无菌操作及消毒措施扣 2 分，灭菌 物品不符合消毒技术规范要求扣 1 分。 （三） 手术室与中 心供应室的 管理（5 分） (2)制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 3 建立健全供应室、手术室各项规章制度；各岗位人员职责明确，认真执行查 对制度；落实消毒隔离制度，并有具体保障措施。 规章制度不健全扣 2 分，查对制度未落实扣 1 分，消毒隔离及 控制感染措施不落实扣 1 分,无保障措施扣 1 分。 （四） 医疗废物的 管理 医疗废物及污水处理符合有关规定。 5 查记录和实地检查。医疗废物管理的有关规章制度健全。按照医疗废物理管理规定处理医疗废物。污水处理达到水排放标准。 未健全医疗废物管理的规章制度扣 2 分；未按规定处理医疗废物每项扣 1 分；未达到水排放标准扣 2 分。 8 (5 分) （五） 、药事工作（30 分） (1)建立健全药事管理组织机构，开展以合理用药为 核心的药剂工作。 4 到相关科室检查 1、建立药事管理组织，制定药品采购、保管、发放、疑似药品不良反应病例 收集报告等规章制度。 2、严格执行一品双规、通用名制度及处方点评制度。 3、抽查门诊、住院处方各30份，合格率90% 。 1、未建立管理组织扣1 分；未制定相关制度扣 1分。 2、未执行一品双规、通用名制度及处方点评制度，各扣0.5分。 3、门诊、住院处方不规范扣1 分，书写合格率 90%,扣1 分. (2)药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安 全、及时、人性化的服务。 4 到药房检查。 1、有独立的药房。 2、药房布局和药品分类摆放合理。 3、执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度。 4、杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。 1、无独立药房扣1 分； 2、药房布局和药品分类摆放不合理扣1分 ； 3、不执行药剂工作规范、药品调剂流程、双复核制度，扣1 分； 4、发现使用伪劣药品、淘汰药、过期药，此项不得分。 (3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。 3 建立突发事件药品供应预案， 特殊抢救用药库存量满足突发事件用药需求。 未建立突发事件药品供应预案扣1.5分，抢救用药库存量不足扣1.5分。 (4)药剂专业技术人员做好抗生素合理使用指导，开 展药物不良反应监测和报告，禁止非药学专业技术人 员从事药学技术工作。 5 查资料及证件。 1、做好抗生素合理使用的培训、指导工作。 2、药剂科人员药师具备从业资格。 3、认真执行药品不良反应监测报告制度。 1、无培训、指导工作记录扣1 分。 2、药剂科人员无从业资格，一人扣1 分。 3、查看药品不良反应监测在线呈报系统，无药品不良反应监测报告 的扣3 分（未执行药品不良反应监测报告制扣3 分）。 药事质量管理 与持续改进 （ 30分） (5)加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药 品、精神药品购置、使用与安全保管。 4 查资料。 1、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理制度。 2、具备相应制度的落实措施，并有记录。 3、特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，药房及相关用药部 门加强防盗工作，避免特殊药物失窃。 1、无管理制度扣1 分。 2、制度未得到落实扣1 分。 3、特殊药品保存不符合规范扣1 分，发现药品失盗扣 1分。 9 （六）、医技工作（30 分） （1）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合 医院感染控制和生物安全要求。 4 到检验科检查：医院检验科工作流程确保标本收取、报告发放要快捷、准 确、安全; 对检验科进行安全培训，制定管理制度及安全操作规程; 检验科 应有安全防护、废弃物处理等工作记录。 一项不符合要求，扣 1 分; 无安全培训及管理制度、安全操作 规程各扣 0.5 分; 无安全防护、废弃物处理等工作记录，扣 1 分。 （2）临床检验满足临床需要，并能提供 24 小时急诊 检验项目服务，按照规定及时出具规范的检验报告。 8 开展日常检验项目血、尿、便常规检验、ABO 血型鉴定、交叉配血试验、 凝血系列检查、必要的生化检验;血糖测定、血清钾钠氯测定、血清尿素氮、 肌酐测定、血清甲肝、乙肝五项、丙肝检查及 HIV 初筛、梅毒检查等；检 验报告规范。提供 24 小时急诊检验服务。建立报告的时限规定（常规报 告不得超过 30 分钟）。 1、未开展日常检验项目，缺 1 项扣 0.5 分。 2、不能提供 24 小时急诊检验服务扣 1 分 3、未建立时限规定扣 0.5 分，报告内容不规范一项扣 0.2 分。（一） 临床检验质 量管理与持 续 改进 (15 分) （3）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定 不合格的设备与试剂。 3 仪器、试剂应具备国家批准文号和注册登记的证明文件;仪器、试剂应有专 人保管，检验仪器有使用、保养、维修及当前性能评价的记录;淘汰的设备 与试剂有文字记录资料。 仪器、试剂无国家批准文号和注册登记的证明文件扣 1 分; 仪 器、试剂无专人保管扣 1 分，检验仪器无使用、保养、维修 及当前性能评价的记录扣 1 分;使用淘汰、不合格设备与试剂， 此项不得分。 （二） 医学影像质 量管理与持 续 改进 （1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时平、急诊检查服务。 5 医院普通放射（一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与静脉造影），心 电图检查、超声诊断等医疗设备、设施可满足临床诊疗服务要求。 上述设备不能满足临床诊疗服务要求扣 3 分。 不能提供 24 小时放射、心电图、超声检查项目扣 2 分。 （6）加强药品统一采购的管理，不得自行采购药品； 全面落实2009 年兵团实施国家基本药物工作制度 方案，进一步扩大基本药物品种覆盖率。 10 到药房及财务室检查。 1、团场一级医院、连队卫生室及社区卫生服务中心基本药物品种比 例需达到70%以上得4 分；每下降1% 扣0.2 分；金额占药品收入50% 以上得3 分；每下降1%扣0.2分；（亚二甲医院基本药物品种比例需 达到50%以上得3分；每下降 1%扣0.2分；金额占药品收入 30%以上 得2分；每下降1% 扣0.2分）； 2、自行采购药品者扣3 分。 10 （2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准， 开展临床随访，定期进行质量评价。 4 到影像科检查。1.医学影像执行技术操作规范。 2.建立科学的质量控制标准，管理部门对医学影像科室的质量评价记录及 科学改进记录可查。 3.建立临床随访记录。 1.未建立技术操作规范扣 1 分。 2.无记录扣 1 分。 3.无临床随访记录扣 1 分。 （3）报告及时、准确、规范，有审核制度。 3 影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间两小时影像报告要书写规范，报告由具有影像执业医师资格人员出具;建立影像报告审核制度。 超过 2 小时一例扣 1 分;影像报告书写不规范，非具有执业医 师资格人员出具的报告一例扣 1 分;未建立影像报告审核制度 扣 1 分。 （15 分） （4）环境保护与个人防护达到标准。 3 1.技术监督部门及卫生行政部门对环境和防护的监测报告应留有存档。 2.具备放射工作人员及患者的防护措施。 3.统计：甲片率30%。 1.监测报告未存档扣 1.5 分。 2.放射人员和患者的防护措施不符合规定扣 1.5 分。 （七）、财务管理（25 分） 1、评价医院执行 会计法、医院会计制度 、 医院财务制度及国家有关规定，建立医院内 部财务管理和内部稽核控制制度，加强医院成本 核算，降低运行成本。 6 1、财务人员对会计法 、医院会计制度 、医院财务制度基本知 识的执行情况，抽查会计事项处理的真实性、准确性，是否做到账账、账实 相符。 2、从事会计工作人员是否取得会计从业资格证书，会计机构负责人是否具 备会计师专业技术职称或从事会计工作三年以上经历。 3、建立健全医院财务管理制度和医院内部稽核、控制制度。 4、查近二年的财务分析报告。 1、无书面文件扣 1 分。 2、发现违法违规现象 1 例扣 1 分。 3、无岗位责任制度扣 1 分，会计人员无会计从业资格证书、会 计机构负责人不具备会计师专业技术职称或无从事会计工作三年 以上经历各 1 例扣 1 分。 4、无财务管理制度和内部控制制度各扣 1 分。 5、无财务分析报告扣 1 分。 （一） 财务管理 （ 9 分） 2、财务管理是否符合财务规范要求。 3 1、 按规范实施财务管理。2、 对相关部门检查中提出的问题应有整改措施。 财务管理不规范扣 2 分；无整改措施扣 2 分。 、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。 无自定收费项目、超标准收费、重复收费、分解 收费和比照项目收费等现象。 4 1、查病志、处方。严格执行国家医疗服务价格标准。 2、检查临床医疗服务收费标准的执行情况，杜绝超标准、分解收费和比照 收费。 3、核对一次性医用耗材的出库领用和收入情况，杜绝重复收费。 每出现一例不合格收费扣 0.5 分。 （二） 严格价格 管理，杜绝 不合理收费 (8 分) 2、考核医疗服务价格公示制度。向社会公开收费 项目和标准，建立完善医药费用查询制、费用一 日清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者 的费用查询及投诉。 4 1、增加收费透明度，在病房、门诊显著位置设置服务价格公示板或电子查 询系统，保证收费项目价格准确，运行正常。 2、病房按时发放一日清单，认真执行一日清单患者签字确认制度。 3、建立医疗服务收费投诉登记制度，对患者投诉及时反馈、及时处理。 1、未设置服务价格公示板扣 1 分； 2、发现一例未按时发放一日清单扣 1 分； 3、无投诉登记扣 1 分，发现一例患者投诉未及时处理扣 1 分。 11 、医院年门急诊人次、急诊抢救人次、手术人 次、入出院人次。 4 查阅统计数据。 相关指标应高于本院上年度同期水平。 每一项达不到要求扣 1 分。 （三） 工作效率(8 分) 2、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费 用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品 费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用， 与上年度的比较。 4 相关指标增长达到卫生局规定的要求。或低于、等于或本院上年度同期水平。 每项达不到要求各扣 0.5 分。 （八）、服务工作（35分） 1、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 2 1、有专业人员负责水、电、气的维护，并有工作制度。 2、专业人员应实行24小时值班制。 3、水、电、气有检修、维修、抢修的预案。 1、无专业人员不得分，无工作制度扣0.5分。 2、无专人24小时值班扣0.5分。 3、无紧急抢修预案扣0.5分，无检修记录扣0.5分。 （一） 服务设备、设 施安全（5分） 2、消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目， 专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预 案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可 靠方式和安全畅通的疏散路线。 3 检查资料及现场检查。 1、认真执行落实 消防法，疏散通道通畅。 2、各楼层和危险要害部门配备手提灭火器。 3、消防监控系统状态良好。 4、制定火灾应急预案和巡视记录。 5、有疏散通道，指示标志清楚。 每缺少1 项扣 1分。 、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划。 2 查本机构发展规划，医疗机构设置符合本市区域卫生规划要求。