医院等级评审工作汇报

濮阳市第五人民医院工作汇报 一、基本情况 市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后， 市委、市政府为落实国务院突发公共卫生事件应急条例精 神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的 一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市 卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院 改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市 结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和 结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占 地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程 包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。 人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前 实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发 公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务 以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、 治疗和疫情监测任务。 二、主要工作及做法 （一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任 务。 2 1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了 全面梳理，共新建立医院投诉管理制度、医院后勤物资 采购管理制度等 62 项，修订完善 58 项，形成了包括行政、 医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作 有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入 科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机 制。 2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立 医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核 算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管 理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保 险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节 奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽， 每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降 成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010 年医院运营 成本较上年降低 17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低 5%。 二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效 考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核， 把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高 风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强 职工责任感，调动职工积极性。 3 3、严格药品监管，促进合理用药。从今年 2 月开始，在全 市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节， 提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配 送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断 加强临床药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了 药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比 重，增 加 基 本 药 物 、 常 见 药 物 的 收 入 比 例 ， 认真贯彻落实药品 管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切 实 减 轻 患 者 费 用 负 担 。 2010 年 患 者 次 均 住 院 费 用 4811.7 元 ， 较 2009 年 5492.2 元 下 降 12.4%, 今 年 110 月 份 ， 药 占 比 控 制 在 49%以 下 ， 其 中 ， 基 本 药 物 使 用 比 例 达 84.19%（ 国 家 二 级 医 院 要 求 70%） ， 抗 生 素 药 物 使 用 比 例 29.17%（ 国 家 二 级 医 院 规 定 35%） 。 （二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题 活动为契机，不断加强医疗质量管理。 今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满 意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据 工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一 是落实“十大指标” ，强化责任目标管理。我院把落实“十大指 标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科 按照医院制定的贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案 对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的 4 “十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前 11 个月） ，患者次均费用 4972 元，药占比 48.9%，床位使用率 85%，首诊确诊率 97%，甲级病历率 94.8%，处方合格率 97%，麻 醉处方合格率 100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组 织业务学习和人员进修，保障医疗质量和安全。共组织医务人 员参加的院内培训 8 次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授 课 10 余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救 30 余次，选派 了 4 名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论， 提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续 改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查 内容分为临床医技、行政和后勤 3 个检查组，对各科室工作任 务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳 入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。 我院充分利用与解放军 302 医院的协作关系，定期邀请肝病专 家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗 指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临 床药物。今年解放军 302 医院专家来院会诊、查房、讲学 10 次， 通过与解放军 302 医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊 治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积 极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范 工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护 理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防 5 和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我 院认真贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强 重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效 果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况， 有效预防和控制医院感染。 （三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推 动结核病防治工作取得新进展。 以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契 机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构， 增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及 结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全 省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范 围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结 核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方 面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐 多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等 方面工作位居全国五个试点省市前列。 在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启 动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效 地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和 管理水平。2008 年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流 会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了 6 “濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、 市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三 项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早 预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得 了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次 进行了深入报道，刘学周厅长批示要在全省推广。 （四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾 病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设， 与解放军 302 医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色， 推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务， 多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等 多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先 后选派 40 多人到解放军 302 医院、省人民医院、郑大一附院等 上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平， 医院医疗质量明显提高。在 2010 年、2011 年全市医疗卫生机构 急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖 各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技 成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科 技进步奖一等奖一项、二等奖两项。 （五）推行科学管理, 强化制度保障作用 从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监 7 管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学 科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会” “医 疗质量管理委员会” 、 “医疗质量监控办公室” “药事管理委员会” 、 “设备与物资管理委员会” “应急与发事件领导小组” “行风建 设领导小组” 、 “医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作 的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一 大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发 展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床 科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重 视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献 策。 为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类 处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设 备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划 管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确 的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查 询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部 门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。 （六）严格监督管理，提高行风建设水平 为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、 耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞 标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度 8 评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚 持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档 案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况 进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统 一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干 部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、 规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医 院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实 现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包 等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共 50 余人次，累计金 额万余元，患者调查满意率持续保持在 98%以上。 三、迎接评审所做的工作 （一）以组织作保障，紧张投入全面迎评 医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副 院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室” ， 确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评 目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个 工作组，分工负责评审各项工作。 （二）正视不足不回避，采取措施落实处 在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全 面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整 改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购 9 置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、 流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的 机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前 手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底 前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小 组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不 负责而出现问题的人，给与严肃处理。 （三）以等级